脑血管病与侧枝循环

天 坛 医 院 天 坛 医 院大脑半球冠状切面血液供应 天 坛 医 院 前循环颈内动脉后循环椎动脉 天 坛 医 院大脑半球水平切面血液供应范围 天 坛 医 院Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA 天 坛 医 院MCA， ACA， PCA三 条 主 要 动 脉 的 解 剖和 分 布 天 坛 医 院 天 坛 医 院MCA 上干和下干 天 坛 医 院ACA和PCA 天 坛 医 院 大 脑 前 动 脉 分 布 区 天 坛 医 院大 脑 后 动 脉 的 皮 质 分 布 天 坛 医 院 大 脑 后 动 脉 分 布 区 天 坛 医 院丘脑和基底节的血液供应 天 坛 医 院豆纹动脉供应基底节和内囊 天 坛 医 院Willis环 天 坛 医 院Willis环 天 坛 医 院Willis环 在 人 类 只 有25% 是 完 整 的 组 成 ： ACA, MCA, 前 交 通动 脉 , 后 交 通动 脉 ， PCA，颈 内 动 脉 起 始段 小 脑 上 动 脉， 小 脑 前 下 动脉 ， 小 脑 后 下动 脉 。 天 坛 医 院 天 坛 医 院颅 内 侧 枝 循 环 是 维 持 脑 功 能 正 常 活 动 的 重 要 基 础l 如 果 其 中 的 某 一 支 血 管 闭 塞 或 狭 窄 ， 就 会 出 现 特定 区 域 的 灌 注 不 足 而 导 致 神 经 功 能 障 碍 ， 但 是 这并 不 意 味 着 血 管 闭 塞 就 会 出 现 症 状 ， 颅 内 外 有 丰富 的 侧 枝 循 环 途 径 ， 可 以 通 过 侧 枝 循 环 来 弥 补 特定 区 域 的 灌 注 不 足 ， 而 不 出 现 临 床 症 状 。 天 坛 医 院侧 枝 循 环 的 途 径 主 要 途 径l Willis环 、l 皮 层 软 膜 代 偿 、l 颅 内 外 的 吻 合 以 及 一 些 肌 支 等 特 殊 途 径 的 代 偿 。 天 坛 医 院颅 内 血 管 闭 塞 或 狭 窄 后 代 偿 途 径 l 前 循 环 系 统 动 脉 闭 塞 后 代 偿 循 环l 后 循 环 系 统 动 脉 闭 塞 后 代 偿 循 环l 主 动 脉 弓 相 关 血 管 闭 塞 后 代 偿 循 环 天 坛 医 院前 循 环 系 统 动 脉 闭 塞 后 代 偿 循 环l 一 侧 颈 内 动 脉 完 全 闭 塞 ， 可 以 通 过 Willis环 和 其 他 动 脉 的 皮层 软 膜 动 脉 代 偿 ， 如 果 代 偿 不 足 ， 就 会 出 现 临 床 症 状 。 根据 解 剖 学 基 础 ， 代 偿 循 环 可 以 来 源 于 ： 患 侧 A1段 和 前 交 通 动 脉 发 育 良 好 ， 通 过 前 交 通 动 脉可 以 完 全 代 偿 对 侧 半 球 血 供 。 如 果 A1段 发 育 不 好 ， 通 过 患 侧 大 脑 前 动 脉 和 后 交 通动 脉 以 及 大 脑 后 动 脉 皮 层 软 膜 动 脉 代 偿 。 前 交 通 动 脉 和 患 侧 后 交 通 动 脉 联 合 供 血 。 如 果 前 交 通 动 脉 发 育 不 好 ， 单 独 通 过 患 侧 后 交 通 动脉 、 大 脑 后 动 脉 代 偿 。 同 侧 颈 外 动 脉 。 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 图 1-A （ 前 后 位 ） 图 1-B（ 侧 位 ） 图 1-C 对 侧 颈 内 动 脉 造 影显 示 通 过 发 达 的 前 交 通 动 脉 向 对 侧 供 血 ， 两 侧 M3段 几 乎 在 同一 时 间 显 示 ， 说 明 代 偿 较 充 分 。 图1-1-A图1-1-B图1-1-C 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 图 1-D， 1-E显 示 左 侧 椎 动 脉 造 影 通 过 后 交 通 动 脉 （ 箭 头 ） 向 患 侧 大 脑中 动 脉 （ 双 箭 ） 代 偿 供 血 。 通 过 软 膜 动 脉 代 偿 图1-1-D 图1-1-E 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 血 管 造 影 显 示 左 侧 颈 内 动 脉 眼 动 脉 远 端 完 全 闭 塞 ， 同 侧 颈 外 动 脉 无 代偿 （ A,B图1-2-A 图1-2-B 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 椎 动 脉 造 影 见 右 侧 大 脑 后 动 脉 通 过 颞 下 动 脉 通 过 软 膜 动 脉 和 右 侧 大 脑 中 动 脉 皮 层 分支 吻 合 (C)。 患 侧 大 脑 前 动 脉 通 过 前 交 通 动 脉 代 偿 供 血 。 右 侧 大 脑 中 动 脉 供 血 额 顶 叶 来 源 于 患 侧 大 脑 前 动 脉 软 膜 吻 合 ， 颞 叶 供 血 来 源 于 右 侧 大 脑 后 动 脉 软 膜 动 脉 ， 在动 脉 晚 期 更 加 清 楚 显 示 软 膜 吻 合 （ D）图1-2-C 图1-2-D 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 l 血 管 造 影 显 示 左 侧 颈内 动 脉 在 后 交 通 动 脉以 远 完 全 闭 塞 ， 患 侧半 球 内 侧 面 以 及 顶 叶血 供 来 源 于 侧 大 脑 后动 脉 顶 支 、 脉 络 膜 后内 侧 和 脉 络 膜 后 外 侧动 脉 。 颞 叶 和 半 球 外侧 面 血 供 通 过 颅 底 穿支 与 患 侧 大 脑 中 动 脉M2段 皮 层 动 脉 吻 合 （箭 头 ） 。 颞 叶 底 面 血供 由 颞 后 下 动 脉 供 血图 图1-3-A（左颈内动脉前后位） 图1-3-B（左颈内动脉前后位晚期） 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 图1-3-C 图1-3-D 天 坛 医 院 通 过 Willis 环 代 偿 图1-3-E 图1-3-F 天 坛 医 院 通 过 颈 外 动 脉 代 偿 如果Willis环和软膜动脉的代偿不足， 颈外动脉代偿就非常重要。 天 坛 医 院 通 过 颈 外 动 脉 代 偿 l 血 管 造 影 显 示 左侧 颈 内 动 脉 完 全闭 塞 （ A） ， 患侧 颈 内 动 脉 颅 内代 偿 主 要 通 过 同侧 颈 外 动 脉 圆 孔动 脉 、 脑 膜 中 动脉 等 脑 膜 支 代 偿（ B,C） 。 图1-4-A 天 坛 医 院 通 过 颈 外 动 脉 代 偿 图1-4-B图1-4-C 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 l 血 管 造 影 显 示 右 侧 大 脑 中动 脉 M1远 端 高 度 狭 窄 （ A， 箭 ） ， 左 侧 颈 内 动 脉 起始 段 完 全 闭 塞 ， 左 侧 颈 外动 脉 起 始 段 高 度 狭 窄 （ B） 。 右 侧 MCA部 分 供 血 来源 于 同 侧 大 脑 前 动 脉 以 及椎 动 脉 （ A， D， E, F） 。左 侧 半 球 血 供 来 源 于 患 侧颈 外 动 脉 、 椎 动 脉 （ C， D） 。 图1-5-A 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-5-C图1-5-B 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-5-E图1-5-D 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-5-F 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 l 大 脑 中 动 脉 急 性 闭塞 :血 管 造 影 显 示 左侧 大 脑 中 动 脉 急 性血 栓 形 成 （ A， C，箭 ） 。 在 晚 期 可 以看 到 从 患 侧 大 脑 前动 脉 软 膜 动 脉 吻 合闭 塞 远 端 大 脑 中 动脉 皮 层 动 脉 （ B， D， 箭 ） 图1-6-A 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-6-B图1-6-C图1-6-D 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 l 双 侧 大 脑 中 动 脉 重 度 狭 窄:MRI显 示 右 侧 底 节 区 小 梗塞 灶 。 双 侧 大 脑 中 动 脉 供血 区 主 要 代 偿 来 源 于 同 侧大 脑 前 动 脉 （ B） 和 大 脑后 动 脉 软 膜 吻 合 （ D， 箭） 。 图1-7-B图1-7-A 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-7-D图1-7-C 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 l 双 侧 大 脑 前 动 脉 闭 塞 :CT显 示 左 侧 额 叶 内 侧 面 低 密度 灶 ， 血 管 造 影 显 示 右 侧A1不 发 育 ， 双 侧 大 脑 前 动脉 闭 塞 ， 左 侧 大 脑 中 动 脉通 过 额 叶 软 膜 动 脉 代 偿 供应 大 脑 前 动 脉 （ 半 球 内 侧面 ） 。 椎 动 脉 造 影 显 示 后胼 周 动 脉 有 少 量 代 偿 。 图1-8-A 天 坛 医 院 复 杂 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 代 偿 图1-8-B图1-8-C图1-8-D 天 坛 医 院 少 见 吻 合 l 颈 外 动 脉 闭 塞 后 由 眼 动 脉脑 膜 动 脉 代 偿 。 颈 总 动 脉侧 位 像 显 示 眼 动 脉 脑 膜 支与 脑 膜 中 动 脉 吻 合 后 （ 箭头 ） 逆 行 充 盈 同 侧 颈 外 动脉 （ A， C） 。 晚 期 可 见 颈外 动 脉 完 全 显 影 （ B） 。 图1-9-A 天 坛 医 院 少 见 吻 合 图1-9-B图1-9-C 天 坛 医 院后 循 环 系 统 动 脉 闭 塞 后 代 偿 循 环l 双 侧 椎 动 脉 闭 塞 后 椎 基 底 供 血 代 偿 来 源 于 ： 双 侧 的 后 交 通 动 脉 ； 颈 外 动 脉 ； 少 见 的 有 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 和 脊 髓 前 动 脉 等 。 这 些 代偿 主 要 来 源 于 动 脉 之 间 潜 在 的 吻 合 。 椎 动 脉 在 进 入 枕骨 大 孔 之 前 ， 发 出 肌 支 供 应 颈 后 深 层 肌 肉 。 这 些 肌 支与 颈 外 动 脉 的 枕 动 脉 、 腭 动 脉 、 锁 骨 下 动 脉 的 颈 深 动脉 都 有 吻 合 。 椎 动 脉 的 脑 膜 支 与 枕 动 脉 的 脑 膜 支 在 后 颅 窝 的 硬 脑 膜内 也 有 吻 合 。 如 果 双 侧 椎 动 脉 颅 内 段 闭 塞 位 置 在 小 脑 后 下 动 脉 远 端， 小 脑 后 下 动 脉 在 代 偿 中 也 起 到 关 键 的 作 用 。 天 坛 医 院颈 外 动 脉 代 偿 l 双 侧 椎 动 脉 闭 塞 后 椎 基 底动 脉 通 过 枕 动 脉 吻 合 ：MRI（ 图 2-1A ） 示 脑 干 有梗 塞 灶 。 血 管 造 影 显 示 双侧 椎 动 脉 完 全 闭 塞 （ 图 2-1B） 。 右 侧 颈 总 动 脉 造 影见 椎 基 底 动 脉 显 影 （ 图 2-1C， 箭 头 ） ， 右 侧 颈 外 动脉 造 影 见 右 椎 动 脉 通 过 颈部 肌 支 和 枕 动 脉 肌 支 吻 合（ 图 2-1D, E 箭 头 ） 图2-1A图2-1B 天 坛 医 院颈 外 动 脉 代 偿 图2-1C图2-1D 天 坛 医 院肌 支 吻 合 代 偿 l 造 影 见 双 侧 椎 动 脉 闭 塞 （图 2-2A,B） ， 基 底 动 脉 通过 颈 深 动 脉 肌 支 代 偿 （ 2-2A-B,箭 头 ） 图2-2A,B 天 坛 医 院后 交 通 动 脉 代 偿 l 主 动 脉 弓 造 影 显 示 右 侧 椎动 脉 闭 塞 ， 左 侧 椎 动 脉 造影 显 示 自 小 脑 后 下 动 脉 远端 完 全 闭 塞 （ 箭 头 ） ， 左侧 颈 内 动 脉 造 影 见 椎 基 底动 脉 系 统 由 左 侧 后 交 通 动脉 完 全 代 偿 （ 箭 头 ） 图2-3A 天 坛 医 院后 交 通 动 脉 代 偿 图2-3B图2-3C 天 坛 医 院脊 髓 前 动 脉 代 偿 l 颈 内 动 脉 系 统 血 管 造 影 显示 双 侧 后 交 通 动 脉 发 育 不良 ， 左 侧 椎 动 脉 完 全 闭 塞。 右 侧 椎 动 脉 起 始 段 狭 窄， 而 且 其 颅 内 段 闭 塞 （ 箭头 所 示 ） ， 基 底 动 脉 由 右椎 动 脉 颅 外 段 发 出 的 脊 髓前 动 脉 逆 行 代 偿 。 天 坛 医 院颈 深 动 脉 代 偿 l 造 影 显 示 右侧 椎 动 脉 完全 闭 塞 ， 左侧 椎 动 脉 迂曲 ， 右 颈 深动 脉 代 偿 向基 底 动 脉 供血 。 天 坛 医 院基 底 动 脉 闭 塞 l MRI显 示 脑 干 梗 塞 （ 2-7A） ， MRA显 示 基 底 动 脉 闭塞 （ 2-7B,C） 。 血 管 造 影显 示 基 底 动 脉 中 下 段 完 全闭 塞 ， 基 底 动 脉 上 段 由 右侧 小 脑 后 下 动 脉 代 偿 供 血， 双 侧 小 脑 后 下 动 脉 对 脑干 和 小 脑 的 血 供 起 到 关 键的 作 用 （ 2-7D-G） ， 右 侧小 脑 后 下 动 脉 通 过 软 膜 动脉 与 小 脑 上 动 脉 吻 合 （ 2-7E, 箭 头 ） 图2-7A图2-7B 天 坛 医 院基 底 动 脉 闭 塞 图2-7D图2-7C 天 坛 医 院基 底 动 脉 闭 塞 图2-7E图2-7F 天 坛 医 院基 底 动 脉 闭 塞l 基 底 动 脉 闭 塞 代 偿 :血 管 造影 显 示 基 底 动 脉 中 下 段 闭塞 ， 双 侧 小 脑 后 下 动 脉 代偿 供 应 双 侧 小 脑 半 球 以 及脑 干 （ 2-8A-C） ， 可 以 看到 小 脑 后 下 动 脉 与 小 脑 上动 脉 吻 合 动 脉 （ 箭 头 ） 。双 侧 大 脑 后 动 脉 由 左 侧 后交 通 动 脉 代 偿 。 图2-8A 天 坛 医 院基 底 动 脉 闭 塞 图2-8D图2-8C图2-8B 天 坛 医 院主 动 脉 弓 相 关 血 管 闭 塞 后 代 偿 循 环l 主 动 脉 弓 上 大 的 血 管 分 支 有 无 名 动 脉 、 左 侧颈 总 动 脉 、 左 侧 锁 骨 下 动 脉 ， 这 三 支 主 要 血管 的 急 性 闭 塞 都 会 导 致 颅 内 严 重 缺 血 而 出 现症 状 ， 如 果 血 管 逐 渐 闭 塞 而 建 立 足 够 侧 枝 循环 ， 患 者 症 状 就 会 较 轻 或 在 相 当 长 的 时 间 内没 有 任 何 临 床 症 状 。 这 些 侧 支 循 环 来 源 于Willis环 、 颈 外 动 脉 分 支 、 颈 部 肌 支 等 。 天 坛 医 院侧 枝 循 环 对 于 临 床 治 疗 具 有 决 定 意 义 l 侧 枝 循 环 的 评 价 手 段 有 血 管 造 影 、 核 磁 灌 注技 术 、 PET、 SPECT以 及 血 管 超 声 技 术 等 ， 如果 患 者 存 在 血 管 狭 窄 或 闭 塞 而 通 过 评 价 显 示灌 注 不 足 ， 就 必 须 接 受 治 疗 ， 治 疗 的 目 的 是重 建 血 流 ， 恢 复 正 常 灌 注 ， 手 段 包 括 支 架 血管 成 型 技 术 以 及 外 科 架 桥 手 术 等 天 坛 医 院