肺癌的靶向治疗观察及护理

肺癌的靶向治疗护理浙江中医药大学附属第二医院毛建芬 概 述 肺 癌 是 目 前 发 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 恶 性 肿 瘤 之 一 。 总体 5年 生 存 率 为 8 15 ， 晚 期 NSCLC如 不 经 治 疗 ，中 位 生 存 期 约 为 4 5个 月 ， 1年 生 存 率 低 于 10 。 治 疗 方 式 有 手 术 、 放 疗 、 化 疗 、 分 子 靶 向 。 分 子 靶 向 治 疗 具 有 较 好 的 分 子 选 择 性 ， 能 高 效 并 选 择性 地 杀 伤 肿 瘤 细 胞 ， 减 少 对 正 常 组 织 的 损 伤 ， 现 已 成为 国 内 外 肿 瘤 治 疗 领 域 的 热 点 。 肺 癌 的 分 型肺 癌 分 类鳞 状 细 胞 癌50%男 性 多 见 少 见非 小 细 胞 肺 癌 ， 占 肺 癌 总 敉 的 80-85%腺 癌女 性 相 对 是 多 见 大 细 胞 肺 癌 混 合 癌1. Title 2. Title 3. Title 4. Title小 细 胞 肺 癌 属 于 未 分 化 癌 ，约 2025%， 自 诊 断 起 的 中位 生 存 期 不 足 三 个 月多 见 肺癌分期 -期肺癌为早中期肺癌 中 晚 期 （ 期 ） 出现 颈 部 淋 巴 、 纵 膈 淋 巴 、肺 门 淋 巴 等 一 处 或 多 处转 移 ； 晚 期 （ 期 ） 出 现脑 、 骨 、 肝 、 肠 等 一 处或 多 处 转 移 。 晚期NSCLC的治疗：我们走过的路1970 1980 1990 2000 中 位 生 存(月 )12+ 6 2 - 4 BSC 铂 类 单 药 化 疗 双 药 联 合 化 疗 靶 向 治 疗化 疗 +靶 向 治 疗卡 铂 *1989 厄 洛 替 尼培 美 曲 塞2004泰 索 帝 二 线1999紫 杉 醇吉 西 他 滨1998长 春 瑞 滨1994 泰 索 帝 一 线2003 吉 非 替 尼2003一 线二 线三 线顺 铂 *1978 8 - 10 2011贝 伐 单 抗 *2006 埃 克 替 尼2011克 唑 替 尼 *201122+ 晚期非小细胞肺癌进入个体化治疗时代晚 期 NSCLC & PS 0-1EFGR基 因 突 变 & ALK阴 性 &非 鳞 癌 EFGR基 因 突 变 & ALK阴 性 &鳞 癌Bevacizumab* 适 合 Bevacizumab*不 适 合推 荐紫 杉 醇 /卡 铂 +贝 伐 单 抗或培 美 曲 塞 /顺 铂+/-贝 伐 单 抗 推 荐多 西 他 赛 或 吉 西 他滨 或 紫 杉 醇 联 合 铂类 （ 顺 铂 或 卡 铂 ）或诺 维 本 /顺 铂 西 妥 昔 单 抗 *EGFR基 因 突 变阳 性EGFR TKI一 线 推 荐 Crizotinib一 线 或 二 线ELM4-ALK阳 性 Updated fromGandara, Herbstet al: Clin Lung Cancer2009推 荐培 美 曲 塞 或 多 西 他赛 或 吉 西 他 滨 或 紫杉 醇 联 合 铂 类 （ 顺铂 或 卡 铂 ）或诺 维 本 /顺 铂 西 妥 昔 单 抗 *贝 伐 单 抗 和 西 妥 昔 单 抗 目 前 在 中 国 未 获 得 SFDA批 准 用 于 NSCLC治 疗 适 应 症 靶向治疗的适应症及作用方式 适 用 于 治 疗 既 往 接 受 化 学 治 疗 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 ； 具有 敏 感 突 变 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌作 用 方 式 1 单 克 隆 抗 体 与 生 长 因 子 或 受 体 结 合 ， 从 而 竞 争 性 地 阻 断信 号 通 路 的 传 导 。 2 采 用 小 分 子 化 合 物 在 细 胞 内 阻 断 上 述 二 个 关 键 通 路 的 酪氨 酸 激 酶 ， 达 到 抑 制 和 阻 断 信 号 通 路 的 目 的 。 肺癌靶向药物 目 前 研 究 最 广 泛 、 最 成 熟 的 肺 癌 靶 向 药 物 是 以 表 皮 生长 因 子 （ EGFR ） 为 靶 点 的 药 物 ， 较 常 用 的 酪 氨 酸 激酶 抑 制 剂 (EGFRTKI)一 口 服 制 剂 吉 非 替 尼 (易 瑞 沙 )、厄 洛 替 尼 (特 罗 凯 )和 埃 克 替 尼 (凯 美 纳 )； 以 及 EGFR单克 隆 抗 体 -注 射 针 剂 西 妥 昔 单 抗 (爱 必 妥 ) 阿 法 替 尼 、 尼 达 尼 布 ， 奥 西 替 尼 ， 9291 优势人群的选择 最 初 应 用 未 检 测 优 势 人 群 东 方 ， 女 性 ， 不 吸 烟 ， 腺 癌 EGFR的 相 关 检 测 EGFR的 4个 外 显 子 的 突 变 检 测 肺癌靶向治疗的不良反应1 皮 肤 毒 性2 胃 肠 道 毒 性3 肺 毒 性4 多 器 官 功 能 障 碍 一 皮肤毒性 皮 肤 毒 性 是 EGFRTKI最 常 见 的 不 良 反 应 ， 发 生 率 高 达 79 88 ， 包 括 痤 疮 样 皮 疹 、 皮 肤 瘙 痒 、 皮 肤 干 燥 、 皮 肤 龟 裂 、 色 素 沉 着 、 甲 沟 炎 、 黏 膜 炎 、 毛 发 改 变 、 光 敏 反 应 等 痤疮样皮疹（皮疹的出现是治疗有效的信号） 发 生 率 最 高 ， 厄 洛 替 尼 皮 疹 发 生 率 75 ， 吉 非 替 尼皮 疹 发 生 率 为 47 ， 西 妥 昔 单 抗 发 生 率 高 达 88 100 。 皮 疹 一 般 在 服 药 后 的 第 7 10天 出 现 ， 14天 左 右 达到 最 严 重 ， 可 在 中 断 治 疗 4周 后 症 状 自 动 减 轻 或 消失 。 主 要 分 布 在 头 面 部 油 脂 分 泌 比 较 旺 盛 的 部 位 ， 包 括面 部 、 前 胸 、 后 背 、 头 皮 、 腹 部 、 臀 部 等 ， 未 见 于手 掌 和 足 底 ， 有 刺 痛 感 、 伴 瘙 痒 皮肤干燥、皮肤瘙痒 约 有 4 35 的 患 者 在 治 疗 过 程 中 可 出 现 皮 肤 干 燥 、粗 糙 以 及 皮 肤 瘙 痒 。 患 者 年 龄 大 、 有 细 胞 毒 性 药 物 应 用 史 、 湿 疹 病 史 可 使皮 肤 干 燥 症 状 加 重 ， 后 期 会 出 现 皮 肤 龟 裂 伴 疼 痛 皮 损 主 要 分 布 于 手 指 及 脚 趾 末 端 、 甲 皱 、 指 节 关 节 处 。 甲沟炎 约 有 12 15 的 患 者 会 发 生 甲 沟 炎 ， 通 常 在 4 8周时 出 现 。 以 甲 皱 处 的 炎 症 为 特 征 ， 患 者 感 到 甲 周 疼 痛 ，指 甲 脆 弱 、 生 长 速 度 缓 慢 ， 有 时 会 发 生 指 甲 断 裂 。 黏膜炎 4EGFRTKI患 者 服 药 后 可 出 现 口 腔 黏 膜 炎 ， 表 现 为 口干 、 口 腔 溃 疡 ； 少 数 患 者 可 出 现 角 膜 炎 、 结 膜 炎 ， 外阴 阴 道 炎 、 生 殖 器 溃 疡 等 毛发改变 较 罕 见 ， 仅 有 5 6 的 患 者 会 出 现 ， 表 现 为 脱 发 、面 部 多 毛 发 或 睫 毛 粗 长 症 状 毛细血管扩张 可 散 布 于 面 颊 、 耳 后 、 前 胸 、 后 背 以 及 四 肢 ， 表 现 为在 丘 疹 脓 疱 的 部 位 周 围 出 现 暗 红 色 斑 点 ， 一 般 数 月 后会 自 愈 ， 可 能 留 有 局 部 色 素 沉 着 。 二 胃肠道毒性 最 常 见 的 为 腹 泻 ， 为 剂 量 依 赖 性 。 且 腹 泻 的 发 生 率 与皮 疹 严 重 程 度 存 在 相 关 性 。 此 外 ， EGFRTKI治 疗 可引 起 氨 基 转 移 酶 升 高 ， 多 为 无 症 状 的 肝 功 能 损 害 三 肺毒性 可 致 间 质 性 肺 病 (ILD)， 表 现 为 活 动 性 呼 吸 困 难 、 干咳 ， 伴 有 或 不 伴 有 发 热 。 少 数 病 人 服 用 吉 非 替 尼 后 出现 间 质 性 肺 炎 和 肺 损 伤 。 厄 洛 替 尼 最 严 重 的 不 良 反 应 是 间 质 性 肺 炎 ， 发 生 率 为0 4 5 8 ， 性 别 、 吸 烟 史 、 预 先 存 在 肺 纤 维 化是 导 致 ILD发 生 率 增 高 的 独 立 危 险 因 素 。 四 多器官功能障碍 厄 洛 替 尼 可 同 时 或 先 后 导 致 严 重 的 多 器 官 功 能 衰 竭 。 护理 一 用 药 健 康 指 导 服 用 靶 向 药 物 前 ， 向 家 属 及 患 者 详 细 说 明 药 物 的 服 用方 法 、 注 意 事 项 及 可 能 会 出 现 的 不 良 反 应 。 不 可 漏 服或 超 量 服 用 ； 明 确 减 量 或 停 药 是 严 重 皮 肤 不 良 反 应 治疗 失 败 后 的 最 终 选 择 ， 只 有 皮 肤 反 应 持 续 2 4周 仍 无法 消 除 时 才 中 断 治 疗 。 以 及 出 现 皮 疹 时 的 处 理 措 施 。 二 皮疹的评估 1级 ， 无 伴 随 症 状 的 斑 、 丘 疹 或 红 斑 ； 2级 ， 有 瘙 痒 或 其 他 伴 随 症 状 的 斑 、 丘 疹 或 红 斑 ，局 部 脱 屑 或 其 他 损 害 的 面 积 50 体 表 面 积 ； 4级 ， 广 泛 表 皮 剥 脱 、 溃 疡 性 或 大 疱 性 皮 炎 ； 5级 ， 死 亡 。 三 皮疹的治疗 以 抗 生 素 和 激 素 类 药 物 为 主 。 l级 皮 疹 ： 局 部 抗 生 素 和 弱 糖 皮 质 激 素 药 物 ， 如 红 霉 素 、 克林 霉 素 、 1 氢 化 可 的 松 软 膏 (不 推 荐 用 于 面 部 )、 甲 硝 唑 软膏 等 ， 避 免 使 用 乙 醇 擦 洗 (可 促 进 皮 疹 恶 化 )。 2级 皮 疹 ： 可 增 加 口 服 抗 组 胺 药 和 四 环 素 。 3级 皮 疹 ： 推 荐 减 少 靶 向 药 物 用 量 ， 对 抗 生 素 反 应 不 敏 感 者 ，可 给 予 小 剂 量 的 异 维 A酸 。 若 皮 肤 反 应 持 续 2 4周 仍 无 法消 除 时 推 荐 停 用 靶 向 药 物 ， 对 皮 疹 的 治 疗 不 能 中 断 。 靶 向治 疗 药 物 停 用 后 皮 疹 明 显 好 转 或 消 失 后 ， 可 从 小 剂 量 逐 步恢 复 靶 向 治 疗 。 部 分 患 者 皮 疹 治 疗 后 ， 症 状 仍 严 重 ， 才 考虑 改 用 其 他 抗 癌 治 疗 方 法 。 皮疹 中药外治 采 用 炉 甘 石 洗 剂 擦 洗 ； 金 银 花 液 热 湿 敷 ； 呋 喃 西 林 面 膜 湿 敷 ； 金 银 花 洗 剂 擦 洗 联 合 外 涂 过 氧 化 脂 肪 酸 脂 制 剂 。 皮疹的日常护理 减 少 日 晒 时 间 ， 避 免 日 光 直 晒 及 冷 风 刺 激 ； 保 持 皮 肤 清洁 干 燥 ， 每 日 宜 用 温 水 或 不 含 酒 精 的 润 肤 剂 清 洁 皮 肤 ，勿 用 碱 性 肥 皂 ， 柔 软 毛 巾 擦 拭 ； 沐 浴 时 不 用 过 热 的 水 ， 沐 浴 后 可 涂 抹 温 和 的 润 肤 露 或 维生 素 E软 膏 ； 穿 宽 松 、 柔 软 、 棉 质 的 衣 服 ， 减 少 摩 擦 ，并 勤 更 换 衣 被 ； 及 时 修 剪 指 甲 ， 勿 抓 挠 皮 肤 ， 特 别 是 有 水 疱 和 丘 疹 的 部位 ， 以 免 加 重 瘙 痒 或 皮 肤 感 染 ； 甲 沟 炎 应 以 预 防 为 主 ， 选 择 宽 松 透 气 的 软 底 鞋 ， 避 免 摩擦 ； 有 足 癣 者 可 以 用 温 水 或 使 用 盐 水 泡 足 ， 并 涂 抹 润 肤露 ， 以 预 防 足 部 皮 疹 ； 保 持 口 腔 清 洁 卫 生 ， 每 次 进 食 后 均 应 漱 口 ， 可 用 生 理 盐水 漱 口 ， 也 可 用 维 生 素 B类 喷 剂 ； 四 腹泻的治疗和护理 西 医 方 面 没 有 十 分 有 效 的 预 防 措 施 轻 或 中 度 腹 泻 ， 无 需 停 药 ， 可 遵 医 嘱 服 用 黏 膜 保 护药 物 如 蒙 脱 石 散 ， 洛 哌 丁 胺 和 抗 菌 药 物 、 双 歧 杆 菌 ，对 于 重 度 腹 泻 导 致 脱 水 或 有 恶 化 趋 势 的 患 者 ， 可 短 期停 药 。 中 医 药 治 疗 腹 泻 的 方 法 有 ： 清 热 燥 湿 法 、 调 和 脾 胃法 、 温 补 肾 脾 法 四 腹泻的治疗和护理 注 意 观 察 腹 泻 的 次 数 、 颜 色 、 性 质 及 量 ， 监 测 水 电解 质 平 衡 ， 防 止 脱 水 ； 腹 部 注 意 保 暖 ， 加 强 饮 食 卫生 ， 饮 食 以 清 淡 、 少 油 腻 、 低 纤 维 素 的 食 物 为 主 ，适 当 多 饮 水 ； 腹 泻 期 间 注 意 肛 周 皮 肤 的 护 理 ， 用 温水 擦 拭 ， 若 肛 周 皮 肤 红 肿 可 外 涂 氧 化 锌 软 膏 或 红 霉素 软 膏 ； 注 意 保 护 患 者 安 全 ， 防 止 出 现 突 然 眩 晕 跌倒 等 后 果 。 五 间质性肺炎的治疗和护理 少 数 病 人 用 药 期 间 会 出 现 间 质 性 肺 炎 。 西 医 治 疗 主 要以 抗 炎 和 激 素 为 主 。 护 理 上 指 导 患 者 进 行 有 效 呼 吸 功 能 锻 炼 ， 出 院 后 进 行有 计 划 地 运 动 锻 炼 ， 可 预 防 继 发 感 染 。 六 患者的自我管理 患 者 选 择 在 家 行 靶 向 治 疗 ， 干 预 措 施 包 括 帮 助 患 者 了解 药 物 重 要 性 、 克 服 心 理 问 题 及 控 制 情 绪 等 ， 的 指 导 、疾 病 症 状 管 理 与 识 别 、 药 物 不 良 反 应 的 观 察 等 ， 提 高了 患 者 的 遵 医 率 ， 一 定 程 度 上 降 低 了 不 良 反 应 的 发 生率 。 抗血管生成药物的不良反应 1贝 伐 单 抗 最 常 见 的 不 良 反 应 是 高 血 压 、 蛋 白 尿 、 血栓 栓 塞 、 出 血 、 胃 肠 道 穿 孔 、 伤 口 愈 合 综 合 征 、 充 血性 心 力 衰 竭 、 胃 肠 外 瘘 管 形 成 等 。 因 不 良 事 件 死 亡 的 病 例 占 3 。 其 中 血 栓 栓 塞 和 出 血为 最 常 见 死 因 。 2恩 度 主 要 涉 及 心 脏 ， 发 生 率 为 6 38 ， 用 药 后 第2 7天 可 发 生 轻 中 度 心 肌 缺 血 ， 一 般 不 需 对 症 治 疗 即可 缓 解 ， 偶 见 腹 泻 、 肝 功 能 异 常 及 皮 肤 过 敏 等 不 良 反应 ， 一 般 暂 停 用 药 即 可 缓 解 。