徐世琴分娩镇痛的流程及规范

内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 镇痛前准备镇痛前准备专用消毒房间、氧气、吸引器专用消毒房间、氧气、吸引器 多功能监护仪及麻醉机等设备多功能监护仪及麻醉机等设备准备药品及消毒穿刺用具准备药品及消毒穿刺用具急救物品、药品急救物品、药品镇痛前准备镇痛前准备核对病人的身份核对病人的身份进行可行性评估（进行可行性评估（病史、体征、实验室检查病史、体征、实验室检查）产妇或她的委托人签署分娩镇痛同意书产妇或她的委托人签署分娩镇痛同意书开放静脉，输入开放静脉，输入500ml500ml的晶体液的晶体液监测（监测（BPBP、HRHR、RRRR、SPOSPO2 2）内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的流程n产妇进入产房，产科医生评价有无产科禁忌症n产妇自愿申请n麻醉医生进行椎管内镇痛前评估n签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件n助产士开放静脉通道n麻醉护士协助麻醉医生完成相关操作椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的流程n监测生命体征、胎心、宫缩、评估镇痛效果n填写分娩镇痛记录单n观察并处理分娩镇痛中的异常情况n分娩结束拔除硬膜外导管，完成分娩镇痛记录单n随访并发症和不良反应内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 椎管内镇痛禁忌症椎管内镇痛禁忌症产妇拒绝产妇拒绝产妇在穿刺时不能保持不动而使神经产妇在穿刺时不能保持不动而使神经组织有损伤的危险组织有损伤的危险颅内压增高颅内压增高 椎管内镇痛禁忌症椎管内镇痛禁忌症血小板计数及凝血功能异常血小板计数及凝血功能异常穿刺点皮肤、软组织感染穿刺点皮肤、软组织感染严重低血容量严重低血容量分娩前存在的神经疾病分娩前存在的神经疾病产科异常情况产科异常情况椎管内镇痛适应症椎管内镇痛适应症进入产房有规律宫缩的产妇进入产房有规律宫缩的产妇无椎管内镇痛禁忌症的产妇无椎管内镇痛禁忌症的产妇内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 椎管内分娩镇痛常用方法椎管内分娩镇痛常用方法 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 腰硬联合镇痛腰硬联合镇痛 连续蛛网膜下腔镇痛连续蛛网膜下腔镇痛 硬膜外镇痛路径硬膜外镇痛路径选择穿刺间隙选择穿刺间隙L2-3或或L3-4注入试验剂量：含注入试验剂量：含1:20万万AD的的1.5%利多卡因利多卡因3ml观察无异常情况注入负荷剂量观察无异常情况注入负荷剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出硬膜外导管离开产房时拔出硬膜外导管负荷剂量负荷剂量0.125罗哌卡因罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼舒芬太尼8-10ml（我院）（我院）0.04布比布比卡因卡因+2ug/ml芬太尼芬太尼15ml（BIDMC）0.125布比布比卡因卡因+50ug芬太尼芬太尼8-10ml（西北大学）（西北大学）镇痛泵药液镇痛泵药液配置：配置：罗哌卡因罗哌卡因0.080.15 或或布比布比卡因卡因0.040.125 +芬太尼芬太尼12g/ml 或或舒芬太尼舒芬太尼0.40.6g/ml持续量：持续量：68mlh自控量：自控量：58ml30min分娩镇痛中监测分娩镇痛中监测BP、HR、RR、SpO2、ECG胎心及宫缩的监测胎心及宫缩的监测VAS评分评分运动神经阻滞评分运动神经阻滞评分 腰硬联合镇痛路径腰硬联合镇痛路径选择穿刺间隙选择穿刺间隙L3-4或或L2-3见脑脊液注入腰麻剂量见脑脊液注入腰麻剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出导管离开产房时拔出导管蛛网膜下腔的用药蛛网膜下腔的用药活跃期活跃期：布比卡因：布比卡因2mg+芬太尼芬太尼20g 共共2ml或舒芬太尼或舒芬太尼7.5g潜伏期潜伏期：布比卡因：布比卡因1-1.5mg+芬太尼芬太尼10g 共共2ml2ml或舒芬太尼或舒芬太尼5-7.5g镇痛泵药液镇痛泵药液配置：配置：罗哌卡因罗哌卡因0.080.15 或或布比布比卡因卡因0.040.125 +芬太尼芬太尼12g/ml 或或舒芬太尼舒芬太尼0.40.6g/ml持续量：持续量：68mlh自控量：自控量：58ml30min连续蛛网膜下腔镇痛连续蛛网膜下腔镇痛 通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，达到维持蛛网膜下腔镇入小剂量局麻药，达到维持蛛网膜下腔镇痛效果的方法痛效果的方法 最有效和最可靠的镇痛技术之一最有效和最可靠的镇痛技术之一 优优 点点 起效迅速：局麻药物直接与神经轴和神经纤维起效迅速：局麻药物直接与神经轴和神经纤维接触接触 可以随意调节麻醉平面的高低：局麻药物与可以随意调节麻醉平面的高低：局麻药物与脑脊液的混合脑脊液的混合 镇痛效果确切镇痛效果确切 临床应用情况临床应用情况目前中国市场有目前中国市场有Spinocath管内针型和管内针型和Sprotte针内针内管型两种穿刺针套件管型两种穿刺针套件 目前使用的是标准硬膜外导管，但能够穿过目前使用的是标准硬膜外导管，但能够穿过20号号穿刺针的儿科硬膜外导管（穿刺针的儿科硬膜外导管（24G）是最佳选择）是最佳选择影响应用的主要原因是担心腰椎穿刺后头疼影响应用的主要原因是担心腰椎穿刺后头疼 分娩镇痛效果的影响因素分娩镇痛效果的影响因素镇痛方法镇痛方法 (椎管内椎管内 VS VS 静脉静脉)药物的种类、浓度和剂量药物的种类、浓度和剂量给药方式给药方式给药方法给药方法持续泵注持续泵注 间断给药间断给药 规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果分娩镇痛背景给药法的效果 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志,2009,29(11)1050-1052表表1-1-两组使用两组使用PCA产妇数量的比较产妇数量的比较 例例(%)组别人数组别人数 追加药总人数追加药总人数 追加药追加药1次次 追加追加2次次A组（组（n=20）3（15）2（10）1（5）B组（组（n=20）12（60）4（20）8（40）注：与注：与B组比较组比较，P0.05表表2-2-两组麻醉药物用量的比较（两组麻醉药物用量的比较（xsxs）组别组别 R总量总量 SF总量总量 R单位时间用量单位时间用量 SF单位时间用量单位时间用量 （mg）（g）（mg/h）（g/h）A组组 37.859.88 15.143.95 9.111.66 3.650.67B组组 50.1021.02 19.848.24 11.233.35 4.481.35注：与注：与B组比较，组比较，P0.05结结 论论镇痛效果与持续用药相同镇痛效果与持续用药相同硬膜外规律间断注射给药可减少硬膜外规律间断注射给药可减少PCEAPCEA的次数及的次数及药物用量药物用量对产程、分娩方式以及新生儿对产程、分娩方式以及新生儿ApgarApgar评分均无评分均无影响影响 内内 容容n椎管内分娩镇痛前准备n椎管内分娩镇痛的流程n椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症n椎管内分娩镇痛的方法n椎管内分娩镇痛并发症的处理 影响子宫收缩影响子宫收缩n 控制阻滞平面控制阻滞平面 n 降低局麻药浓度降低局麻药浓度n 积极使用催产素积极使用催产素n 加强产程管理加强产程管理胎心率变化胎心率变化n 排除平面高、全脊麻等低血压排除平面高、全脊麻等低血压n 左侧卧位、吸左侧卧位、吸0202n 静注麻黄素静注麻黄素5-10mg5-10mgn 暂停催产素减缓宫缩暂停催产素减缓宫缩n 硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化个人观点个人观点n先活跃期，再潜伏期先活跃期，再潜伏期n活跃期活跃期腰硬联合镇痛腰硬联合镇痛n潜伏期潜伏期硬膜外镇痛硬膜外镇痛Thanks