肾功能不全PPT课件

肾 功 能 不 全 的 基 本 发 病 环 节1 急 性 肾 功 能 衰 竭2 慢 性 肾 功 能 衰 竭3 尿 毒 症 4 概 述肾 的 生 理 功 能排 泄 功 能 代 谢 产 物 、 药 物 、 毒 物 ；调 节 功 能 水 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 ；内 分 泌 功 能 肾 素 、 EPO； 近 曲 小 管 重 吸 收 模 式 髓 袢 重 吸 收 功 能 远 曲 小 管 和 集 合 管 正 常 重 吸 收 肾 功 能 不 全 的 概 念肾 脏 泌 尿 功 能 严 重 障 碍 ， 造 成 : 代 谢 产 物 及 毒 性 物 质 蓄 积 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 肾 脏 内 分 泌 功 能 障 碍 一 、 肾 功 能 障 碍 的 原 因 原 发 性 肾 脏 疾 病 原 发 性 肾 小 球 疾 病 ： 滤 过 受 损 高 血 压 、 水 肿 肾 小 管 疾 病 ： 重 吸 收 、 浓 缩 受 损 糖 尿 、 尿 崩 等 间 质 性 肾 炎 ： 以 肾 间 质 炎 症 和 肾 小 管 损 害 为 主 肾 血 管 病 、 理 化 因 素 损 害 、 肾 肿 瘤 、 肾 结 石 等 继 发 于 系 统 性 疾 病 的 肾 损 害 循 环 系 统 疾 病 ： 休 克 、 肾 动 脉 硬 化 、 血 栓 自 身 免 疫 疾 病 和 结 缔 组 织 病 ： SLE、 RA等 代 谢 性 疾 病 ： 糖 尿 病 肾 病 多 种 疾 病 发 展 的 后 期 二 、 肾 功 能 不 全 分 类急 性 肾 功 能 衰 竭Acute renal failure慢 性 肾 功 能 衰 竭Chronic renal failure 尿 毒 症Uremia 三 、 主 要 临 床 表 现水 肿高 血 压少 尿 、 多 尿尿 路 刺 激 症 状肾 区 痛血 尿 、 蛋 白 尿 第 一 节 肾 功 能 不 全 的 基 本 发 病 环 节 肾 小 球 滤 过 功 能 障 碍 肾 小 球 滤 过 率 下 降 肾 小 球 滤 过 膜 通 透 性 增 加 肾 小 管 功 能 障 碍 重 吸 收 障 碍 尿 液 浓 缩 和 稀 释 障 碍 酸 碱 平 衡 紊 乱 肾 脏 内 分 泌 功 能 障 碍 肾 素 、 内 皮 素 生 成 增 多 KKS系 统 障 碍 、 AA代 谢 失 衡 EPO、 1- 羟 化 酶 生 成 减 少 GFR： 单 位 时 间 内 两 肾 生 成 超 滤液 的 量 。 （ 125ml/min， 180L/day） GFR 超 滤 系 数 KF 有 效 滤 过 压 K F 对 水 的 通 透 性 滤 膜 面 积 有 效 滤 过 压 肾 小 球 毛 细 血 管 压 (囊 内 压 毛 细 血 管 血 浆 胶 体 渗 透 压 )1、 肾 小 球 滤 过 率 (GFR)下 降（ 一 ） 肾 小 球 滤 过 功 能 障 碍尿 路 梗 阻 、 肾 小 管阻 塞 、 肾 间 质 水 肿 2、 肾 小 球 滤 过 膜 通 透 性 增 加 肾 球 囊 腔基 底 膜毛 细 血 管 腔 （ 二 ） 肾 小 管 的 功 能 障 碍重 吸 收 Na+的 重 吸 收 葡 萄 糖 氨 基 酸 HCO3 分 泌 K +、 H+、 有 机 酸尿 液 浓 缩 稀 释 1、 近 曲 小 管 功 能 障 碍重 吸 收 ： 水 、 葡 萄 糖 、 氨 基 酸 、 蛋 白 质 、 钠 、 钾 、 碳 酸 氢 盐 、 磷 酸 盐排 泄 ： 对 氨 马 尿 酸 、 酚 红 、 青 霉 素 、 泌 尿 系 造 影 碘 剂2、 髓 袢 功 能 障 碍3、 远 曲 小 管 和 集 合 管 功 能 障 碍醛 固 酮 ： 调 节 钠 -钾 、 钠 -氢 等 交 换 。抗 利 尿 激 素 ： 调 节 尿 液 的 浓 缩 和 稀 释 。 1、 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统2、 促 红 细 胞 生 成 素肾 性 高 血 压 ； 钠 水 潴 留 。3、 1,25-(OH)2VitD34、 激 肽 释 放 酶 -激 肽 -前 列 腺 素 系 统5、 甲 状 旁 腺 激 素 和 胃 泌 素肾 性 贫 血 。肾 性 骨 营 养 不 良 。 肾 性 骨 营 养 不 良 ； 消 化 性 溃 疡 。肾 性 高 血 压 。 第 二 节 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure,ARF) 各 种 原 因 引 起 肾 脏 泌 尿 功 能 在 短 期 内 急剧 降 低 ， 引 起 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 紊 乱及 代 谢 废 物 蓄 积 的 综 合 征 。 一 、 病 因 和 分 类 肾 前 性 病 因 ： 肾 血 流 量 下 降 特 点 ： 肾 前 性 氮 质 血 症 尿 /血 肌 酐 40 尿 量 减 少 ； 肾 小 管 无 损 伤 肾 性 病 因 ： 肾 实 质 性 疾 病 特 点 ： 等 渗 尿 ， 比 重 1.010， 尿 钠 高 尿 检 出 现 细 胞 和 管 型 尿 /血 肌 酐 20 肾 后 性 病 因 ： 肾 以 下 尿 路 梗 阻 特 点 ： 突 然 出 现 无 尿 肾 后 性 氮 质 血 症 (一 ) 肾 前 性 急 性 肾 功 能 衰 竭(Prerenal acute renal failure) 肾 小 球 损 伤 肾 间 质 疾 患GFR肾 性 急 性 肾 功 能 衰 竭(器 质 性 肾 衰 )(二 ) 肾 性 急 性 肾 功 能 衰 竭(Intrarenal acute renal failure)肾 小 管 坏 死 肾 实 质 损 害 (三 ) 肾 后 性 急 性 肾 功 能 衰 竭(Postrenal acute renal failure)见 于 从 肾 盂 到 尿 道 的 尿 路 急 性 梗 阻 二 、 发 病 机 制 肾 缺 血 或 肾 毒 物肾 血 流 动 力 学 改 变 肾 小 管 损 伤系 膜 细 胞 收 缩肾 小 球 超 滤 系 数 肾 血 流 肾 小 管 阻 塞 肾 小 管 液返 漏 入 间 质肾 小 球 滤 过 率 肾 小 球 有 效 滤 过 压 少 尿 （ 一 ） 肾 小 球 因 素1、 肾 血 流 减 少 （ 肾 缺 血 ）u肾 灌 注 压 降 低肾 血 流 自 身 调 节 GFR不 变BP 80 160 mmHg GFR降 低BP1.020 500 350尿 钠 mmol/L 40尿 /血 肌 酐 比 40:1 20:1尿 蛋 白 阴 性 或 微 量 尿 常 规 正 常 各 种 管 型 和 细 胞 少 尿 期 氮 质 血 症少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 的 改 变氮 质 血 症水 钠 潴 留高 钾 血 症代 谢 性 酸 中 毒内 分 泌 异 常 体 内 氮 源 性 代 谢 产 物 不 能 排 出血 中 非 蛋 白 氮 含 量 增 高 少 尿 期 水 钠 潴 留少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 的 改 变氮 质 血 症水 钠 潴 留高 钾 血 症代 谢 性 酸 中 毒内 分 泌 异 常 水 肿低 钠 血 症细 胞 水 肿 少 尿 期 高 血 钾 症少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 的 改 变氮 质 血 症水 钠 潴 留高 钾 血 症代 谢 性 酸 中 毒内 分 泌 异 常 尿 钾 排 出 减 少细 胞 内 钾 外 释摄 入 钾 过 多 少 尿 期 代 谢 性 酸 中 毒少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 的 改 变氮 质 血 症水 钠 潴 留高 钾 血 症代 谢 性 酸 中 毒内 分 泌 异 常 肾 排 酸 功 能 降 低体 内 固 定 酸 生 成 增 多 少 尿 期 内 分 泌 异 常少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 的 改 变氮 质 血 症水 钠 潴 留高 钾 血 症代 谢 性 酸 中 毒内 分 泌 异 常 多 尿 期少 尿 期多 尿 期恢 复 期 尿 量 400 6000ml/d肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率 恢 复肾 小 管 的 浓 缩 功 能 仍 低 下可 出 现 脱 水 、 低 钠 恢 复 期少 尿 期多 尿 期恢 复 期 肾 小 管 上 皮 修 复 ， 肾 功 恢 复机 体 内 环 境 基 本 恢 复 稳 定肾 功 能 恢 复 需 要 半 年 到 一 年 时 间 非 少 尿 型 急 性 肾 衰 不 表 现 出 少 尿 或 无 尿 由 肾 毒 物 ， 如 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 和 造 影 剂 引 起 病 理 损 害 轻 ， 可 有 尿 浓 缩 障 碍 ， 可 检 出 细 胞 和 管 型 少 尿 型 和 非 少 尿 型 ARF可 相 互 转 化 (一 ) 治 疗 原 发 病(二 ) 对 症 治 疗 严 格 控 制 入 液 量 处 理 高 钾 血 症 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 控 制 氮 质 血 症 透 析 疗 法四 、 防 治 的 病 理 生 理 基 础 第 三 节 慢 性 肾 功 能 不 全 各 种 慢 性 肾 脏 疾 病 使 肾 单 位 发 生 进 行 性 破 坏 ，造 成 : 代 谢 废 物 潴 留 水 、 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 紊 乱 肾 内 分 泌 功 能 障 碍 一 、 病 因肾 疾 病 ：慢 性 肾 小 球 肾 炎继 发 性 肾 病尿 路 慢 性 阻 塞全 身 性 疾 病 ：高 血 压 ， 糖 尿 病 25 50 75 100内 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无 症 状 期肾储备功能降低二 、 慢 性 肾 衰 的 发 展 过 程 三 、 发 病 机 制 健 存 肾 单 位 学 说 矫 枉 失 衡 学 说肾 小 球 过 度 滤 过 学 说 (一 )健 存 肾 单 位 学 说(Intact nephron hypothesis) 慢 性 肾 脏 疾 病 时 ， 部分 肾 单 位 轻 度 受 损 或 保 持完 整 功 能 ， 称 为 健 存 肾 单位 (intact nephron)。 健 存 肾 单 位 长 期代 偿 性 肥 大 和 功 能 增 强肾 小 球 纤 维 化 和 硬 化 (二 )肾 小 球 过 度 滤 过 学 说 GFR 血 中 某 物 质 (P) (矫 枉 )浓 度 正 常某 因 子 (PTH) 机 体 损 害(失 衡 )(促 进 排 泄 )(三 )矫 枉 失 衡 学 说(Trade-off hypothesis) 四 、 功 能 代 谢 变 化(一 ) 泌 尿 功 能 障 碍 尿 量 尿 比 重 和 渗 透 压 尿 液 成 分 慢 性 肾 衰 多 数 肾 单 位 被 破 坏髓 袢 功 能 受 损尿 液 浓 缩 障 碍 健 存 肾 单 位 血 流 原 尿 溶 质 渗 透 性 利 尿 原 尿 流 速 重 吸 收 多 尿1. 尿 量 2. 尿 比 重 和 渗 透 压早 期 尿 浓 缩 功 能 障 碍稀 释 功 能 正 常 低 渗 尿低 比 重 尿尿 浓 缩 、 稀 释 功 能均 丧 失 等 渗 尿晚 期 3. 尿 液 成 分蛋 白 尿 血 尿 脓 尿 (二 ) 氮 质 血 症(三 ) 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱1. 水 代 谢 障 碍脱 水 （ 限 制 水 的 摄 入 ）水 潴 留 （ 水 摄 入 增 加 ） 2. 钠 代 谢 障 碍“ 失 盐 性 肾 ” ， 尿 钠 含 量 高 。 机 制 :u健 存 肾 单 位 原 尿 流 速 加 快 ， 重 吸 收 u尿 中 溶 质 ， 渗 透 性 利 尿u甲 基 胍 蓄 积 ， 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 3. 钾 代 谢 障 碍低 钾 血 症 摄 食 不 足 呕 吐 、 腹 泻 长 期 应 用 利 尿 剂 高 钾 血 症 尿 量 减 少 酸 中 毒 组 织 分 解 代 谢 增 强 4. 钙 磷 代 谢 障 碍血 磷 血 钙 矫 枉 GFR排 磷 血 磷 低 钙 血 症PTH分 泌 重 吸 收 磷 尿 磷 血 磷 正 常 慢 性 肾 衰 晚 期健 存 肾 单 位PTH分 泌溶 骨 血 钙 降 低 血 磷 升 高 1， 25-（ OH） 2-D3生 成 减 少 毒 性 物 质 的 滞 留 5.代 谢 性 酸 中 毒GFR降 低 ， 固 定 酸 排 泄 障 碍继 发 性 PTH 近 曲 小 管 泌 H + 肾 小 管 上 皮 细 胞 产 NH3减 少 （ 四 ） 肾 性 高 血 压 肾 脏 疾 病肾 血 流 量 GFR 肾 实 质 破 坏血 容 量 心 输 出 量 钠 水 排 出 肾 素 分 泌 血 管 紧 张 素 外 周 阻 力 PGA2、 PGE2高 血 压 （ 五 ） 肾 性 骨 营 养 不 良 CRFGFR排 磷 血 磷 低 钙 血 症PTH分 泌 溶 骨 肾 性 骨 营 养 不 良1,25-(OH)2D3 肠 道 吸 收 钙 骨质钙化障碍 代 谢 性酸 中 毒骨 质 脱 钙 （ 六 ） 出 血 倾 向（ 七 ） 肾 性 贫 血毒 性 物 质 抑 制 血 小 板 第 3因 子 释 放 促 红 细 胞 生 成 素 减 少 血 中 毒 性 物 质 蓄 积 红 细 胞 破 坏 增 多 出 血 第 三 节 尿 毒 症尿 毒 症 的 概 念 急 、 慢 性 肾 功 能 衰 竭 发 展 到 最 严 重 的 阶 段 ，内 源 性 毒 性 物 质 在 体 内 潴 留 ， 引 起 一 系 列 自 体 中毒 症 状 。 发 病 机 制 -尿 毒 症 毒 素 的 作 用 尿 毒 症 毒 素 的 种 类 和 作 用 PTH 胍 类 化 合 物 尿 素 多 胺 中 分 子 物 质 其 他 物 质 u神 经 系 统 ： 中 枢 神 经 系 统 尿 毒 症 性 脑 病 周 围 神 经 病 变 机 制 ： 毒 物 引 起 神 经 细 胞 变 性 ； 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 肾 性 高 血 压 u消 化 系 统 ： 食 欲 不 正 ， 厌 食 ， 恶 心 ， 呕 吐 或 腹 泻 机 制 ： 产 NH3增 多 ； 胃 肠 道 溃 疡 u心 血 管 系 统 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 和 心 律 紊 乱 尿 毒 症 性 心 包 炎 u呼 吸 系 统 ： 深 大 呼 吸 尿 毒 症 性 肺 炎 ； 肺 水 肿 ； 纤 维 素 性 胸 膜 炎u免 疫 系 统 ： 细 胞 免 疫 异 常 ， 体 液 免 疫 正 常 u皮 肤 ： 皮 肤 瘙 痒 ， 干 燥 ， 脱 屑 和 颜 色 改 变 ， 尿 素 霜 慢 性 肾 功 能 衰 竭 和 尿 毒 症防 治 的 病 理 生 理 基 础 治 疗 原 发 病低 盐 饮 食消 除 能 增 加 肾 功 能 负 担 的 诱 因有 效 降 低 高 血 压抗 纤 维 化对 症 治 疗 。采 用 腹 膜 和 血 液 透 析 (人 工 肾 )