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呼吸系统疾病见习慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）呼吸衰竭（respiratory failure） 见习目的：掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念及诊断标准。掌握慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的诊断标准。掌握AECOPD、COPD稳定期的治疗。掌握呼吸衰竭的诊断标准、分型、氧疗原则与治疗原则。熟悉慢性阻塞性肺疾病、肺心病的并发症。了解COPD、慢性肺源性心脏病、呼衰的常见病因及预防。 主要内容病史采集体格检查相关医学资料：胸片、血气分析、肺功能分析讨论 病史采集要点（呼吸系统）一般项目：职业现病史：咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难过去史个人史：职业，工种，居住环境，吸烟史 体格检查（呼吸系统）全身状况：营养状况、呼吸、浅表淋巴结胸部检查：视、触、叩、听 视：桶状胸，呼吸困难 触：呼吸动度 叩：清音，过清音 听：湿罗音，哮鸣音心脏检查爱伤观念：以完成相关体检为前提，尽量减少病患痛苦 入病房：参观肺功能室，常规通气功能检查（1位）与患者交流：采集病史，体格检查 汇报病史书写病历有一定的要求汇报病史顺序和内容： 一般状况，主诉 现病史 既往史 体格检查 辅助检查 讨论一：慢性阻塞性肺疾病依据？依据从哪里来？ 1.现病史（概括特点） 2.体格检查 3.辅助检查 4.既往史鉴别诊断：有相似症状或体征的疾病鉴别 支持点和不支持点 讨论二：肺心病依据？依据从哪里来？ 1.现病史（概括特点） 2.体格检查 3.辅助检查 4.既往史 讨论三：呼吸衰竭依据？依据从哪里来？ 1.现病史（概括特点） 2.体格检查 3.辅助检查 4.既往史 胸部影像学检查：胸片不是诊断依据确定并发症鉴别诊断 正常男性胸片正常女性胸片 胸片怎么看？肺野观察肺门观察心脏检查纵膈边缘观察膈肌特别观察肋膈角观察气管观察骨骼观察软组织观察膈肌下区 慢阻肺患者需注意：计数前肋数目观察膈肌形态观察心脏形态寻找肺大泡观察肺纹理的分布根据上述分析胸片 举例描述左侧胸片特点 慢阻肺并发症：气胸描述特点 慢阻肺并发症：肺心病 慢阻肺并发症：肺心病 肺功能 一般情况静态肺功能图F-V曲线 单次呼吸测试结果 肺功能具体指标意义肺容量通气功能換气功能小气道功能预计值实测值实测值/预计值 肺功能综合分析流程 怎样的值是正常的？一般：实际测定指标值为正常预计值的80%-120%注意：必须结合临床患者配合程度肺功能仪操作者的熟练程度仪器校准等准确的测定结果 初学者：阻塞性？限制性？阻塞性？ 限制性？ 混合性？程度？ 肺功能解读举例 肺功能解读举例 血气分析用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。是判断换气功能的一项检查。 血气分析：常用指标 1、酸碱度(pH) 参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时PH均在7.357.45的正常范围之间。 2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.655.98kPa(3545mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 3、二氧化碳总量(TCO2) 参考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 4、氧分压（PO2） 参考值10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，SB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒。 7、剩余碱（BE） 参考值3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。 8、阴离子间隙（AG） 参考值816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。 血气分析：判断方法核实实验结果是否有差异： Henderson公式：H+=24PCO2/HCO3- pH每变动0.01单位，等于H+往反方向变化1mmol/L。 pH7.40时H+为40mmol/L分清原发与继发（代偿）变化分析单纯性和混合性酸碱失衡用单纯性酸碱失衡预计代偿公式判断结合临床表现、病史综合判断 血气分析判断酸碱失衡应先了解临床情况血气和酸碱分析有时还要结合其他检查动态观察 血气分析举例酸碱？原发？继发？结论？ 酸碱？原发？继发？结论？ 酸碱？原发？继发？结论？ 酸碱？原发？继发？结论？ 酸碱？原发？继发？结论？ 见习小结