胎盘早剥-黄卫红-教学课件

胎 盘 早 剥复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 妇 产 科 黄 卫 红 定 义M妊 娠 20周 后 或 分 娩 期 ， 正 常 位置 的 胎 盘 在 胎 儿 娩 出 前 ， 部 分 或全 部 从 子 宫 壁 剥 离 ， 称 为 胎 盘 早剥 (placental abruption)。 。 1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3、子宫静脉压突然升高4、其他病 因 病 理 生 理底 蜕 膜 出 血形 成 血 肿胎 盘 剥 离 显性剥离隐性剥离混和性剥离 显性剥离 revealed abruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 隐性剥离 concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口 混合出血 mixed hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 部分前置胎盘显性出血胎盘早剥隐性出血 隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡） 子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 严 重 的 胎 盘 早 剥 可 能 发 生 凝 血 功 能 障 碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍 凝 血 功 能 障 碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环 出血增多底蜕膜出血胎盘自附着处剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释放大量组织凝血因子(III因子)III因子进入母体循环激活凝血系统肺、肾等器官内Cap微血栓纤溶系统激活纤维蛋白原分解 l抗凝作用、l干扰凝血酶/纤微蛋白原反应l纤微蛋白多聚作用l抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭 剥离面小，出血止临床无症状 纤微蛋白原耗竭 轻型重型类型外出血（显性）内出血（隐性）解剖变化剥离面积1/3发病时间多见于分娩期多见于妊娠期主要症状阴道出血腹痛贫血、休克与出血量相当与出血量不符子宫张力软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙子宫大小与孕周相符与孕周不符腹部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛 不明显胎位能查清触诊不清胎儿状态多正常剥离面积1/2，胎儿出血多、贫血、死胎产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大 辅 助 检 查 (一 )B型 超 声 检 查 ： 了 解 胎 盘 种 植 部 位 及 胎 盘 早 剥 的 程 度 明 确 胎 儿 大 小 及 存 活 情 况 胎 盘 后 血 肿 ： 胎 盘 与 宫 壁 间 液 性 暗 区 界 限 不 清 胎 盘 增 厚 胎 盘 边 缘 “ 圆 形 ” 裂开 胎 儿 状 况 ： 胎 动 、 胎 心 辅助检查 nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.2. 胎儿监护 3、实验室检查： 1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等 3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 鉴 别 诊 断 (一 )M。 前 置 胎 盘 ： (与 Sher I度 鉴 别 ）无 痛 性 反 复 阴 道 流 血阴 道 流 血 量 与 贫 血 成 正 比B超 可 鉴 别 鉴 别 诊 断 (二 )先 兆 子 宫 破 裂 :(与 Sher ,度 鉴 别 ） 子 宫 瘢 痕 史分 娩 中 出 现 强 烈 宫 缩 、 腹 痛 、 少 量 出 血 、胎 儿 窘 迫多 有 头 盆 不 称 、 梗 阻 性 难 产 检 查 ： 子 宫 病 理 缩 复 环 导 尿 有 肉 眼 血 尿 Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Ruptureplacetal placetal uterus abruption previa rupture abd. pain present absent variablevag. blood old fresh freshDIC common rare rareacute fetal common rare commondistress 鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无发病急，腹痛剧强烈子宫收缩烦躁不安阴道流血外出血，出血量与全身症状呈正比内、外出血；出血量与失血不呈正比严重时可有血尿少量阴道流血可出现血尿子宫软与妊娠月份一致板样硬可比妊娠月份大子宫下段有压痛可见病理性缩复环胎位胎心 胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎儿窘迫阴道检查胎先露与手指之间有软组织感胎先露与手指之间无软组织感胎先露与手指之间无软组织感胎盘检查无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹无特殊变化 重 型 胎 盘 早 剥 先 兆 子 宫 破 裂诱 因 常 有 先 兆 子 痫 病 史 梗 阻 性 分 娩 及 剖 宫 产 史腹 痛 发 病 急 、 剧 烈 强 烈 宫 缩 、 阵 发 性 腹 痛出 血 隐 性 出 血 或 阵 发 性 出血 ,贫 血 少 量 阴 道 出 血 、 血 尿 ,程 度 与外 出 血 量 不 成 正 比子 宫 硬 如 板 ， 压 痛 ， 较 孕周 大 ， 宫 底 持 续 升 高 ， 子 宫 下 段 有 压痛 、 出 现 病 理 性 缩 复 环胎 儿 出 现 窘 迫 或 死 亡 多 有 窘 迫胎 盘 母 体 面 有 凝 血 块 或 压迹 无 特 殊 变 化化 验 血 红 蛋 白 进 行 性 降 低 无 特 殊 变 化 B超 胎 盘 位 置 正 常 无 特 殊 变 化 并 发 症 DIC与 凝 血 功 能 障 碍 产 后 出 血 急 性 肾 功 能 衰 竭 羊 水 栓 塞 治 疗1、 纠 正 休 克2、 及 时 终 止 妊 娠 原 则 ： 一 旦 确 诊 ， 必 须 及 时 终 止 妊 娠 方 法 ： 根 据 胎 次 、 早 剥 的 严 重 程 度 ， 胎 儿 宫 内 状 况 及 宫 口 开 大 等 情 况 而 定 方 式 ： 1) 经 阴 道 分 娩 2) 剖 宫 产 （ 1） 经 阴 道 分 娩 ： 经 产 妇 一 般 情 况 较 好 出 血 以 显 性 为 主 宫 口 已 开 大 ， 估 计 短 时 间 内 能 迅 速 分 娩 者 （ 2） 剖 宫 产 ： 重 型 胎 盘 早 剥 ， 尤 其 是 初 产 妇 不 能 在 短 时 间 内 分 娩 者 ； 胎 盘 早 剥 虽 属 轻 型 ， 但 有 胎 儿 窘 迫 ； 重 型 胎 盘 早 剥 ， 胎 儿 已 死 ， 产 妇 病 情 恶 化 ， 但 不 能 立 即 分 娩 者 ； 破 膜 引 产 后 ， 产 程 无 进 展 者 治 疗防 止 产 后 出 血 ： 产 后 注 意 宫 缩 、 宫 高 、 阴 道 流 血 、 生 命 体 征 分 娩 后 及 时 使 用 宫 缩 剂 、 按 摩 子 宫 必 要 时 行 全 子 宫 切 除 术凝 血 功 能 障 碍 处 理 输 新 鲜 血 、 纤 维 蛋 白 原 、 新 鲜 冰 冻 血 浆 、 血 小 板 肝 素 ： 血 液 高 凝 状 态 下 尽 早 使 用 抗 纤 溶 剂 治 疗 预 防 肾 功 能 衰 竭 尿 量 30ml/h， 及 时 补 充 血 容 量 尿 量 17ml/h或 无 尿 ， 肾 功 能 衰 竭 20%甘 露 醇 500ml iv.gtt or 速 尿 40mg iv 处 理 后 病 情 仍 恶 化 者 ， 应 行 透 析 预 防加 强 产 前 检 查 ， 积 极 预 防 与 治 疗 妊 高 征加 强 高 危 妊 娠 的 管 理 ： 合 并 高 血 压 、 肾 炎 者妊 娠 晚 期 避 免 仰 卧 位 及 腹 部 外 伤纠 正 胎 位 操 作 须 轻 柔分 娩 时 避 免 宫 腔 内 压 骤 然 降 低 病 例一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？ 2.如 何处理 ？ 3.病 因 ？ 复 习 思 考 题1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别?2. 胎盘早剥的处理原则。