瘢痕子宫再次妊娠的临床处理

瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 的临 床 处 理郑 州 大 学 第 三 附 属 医 院李 根 霞 主 要 内 容瘢 痕 子 宫 破 裂 的 早 期 诊 断 与 处 理瘢 痕 子 宫 中 孕 引 产瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 及 分 娩 时 机瘢 痕 子 宫 再 次 阴 道 分 娩子 宫 疤 痕 妊 娠 的 诊 断 及 处 理瘢 痕 子 宫 孕 前 与 孕 期 保 健 目 前 国 内 剖 宫 产 率 普 遍 40%。 甚 至70%80%。WHO要 求 控 制 在 15% 一 、 瘢 痕 子 宫 破 裂 的 早 期 诊 断 与 处 理剖 宫 产 术 后 再 次 妊 娠 子 宫 破 裂 的 发 生率 为 4%5%,多 发 生 于 妊 娠 中 、 晚 期 诊 断病 史 ： 宫 腔 内 操 作 史 及 子 宫 手 术 史 （ 包 括 宫 角 妊 娠 ， 肌 瘤 挖 出 等 ）临 床 表 现 ：腹 痛阴 道 流 血消 化 道 症 状休 克 表 现腹 部 检 查专 科 检 查 ： 为 胎 心 、 胎 动 正 常 或 胎 心 异 常 ,甚 至 胎 心 消 失 ；子 宫 收 缩辅 助 检 查超 声 ： 妊 娠 中 期 开 始 每 2周 进 行 1次 超 声 检 查 （ 小 于 2. 32. 5mm有 发 生 子 宫 破 裂 的 风 险 ）磁 共 振 成 像 技 术 (MRI) ： 重 要 验 证 和 补 充 诊 断 手 段 , 具 有 对 软 组 织 分 辨 率 高 , 无 放 射 性 , 多 方 位 成 像 等 优 点 。 治 疗立 即 开 腹 探 查 术 ： 瘢 痕 子 宫 破 裂期 待 疗 法 联 合 择 期 剖 宫 产 术妊 娠 中 期 胎 肺 尚 未 成 熟 , 孕 妇 基 本 情 况 稳 定 , 胎 儿 发 育 、 胎 心 、 胎 动 正 常 ,子 宫 破 裂 已 累 及 或 未 累 及 浆 膜 层 。子 宫 修 补 术 联 合 择 期 剖 宫 产 术孕 周 34周 ,瘢 痕 子 宫 破 裂 口 小 ,出 血 量 少孕 妇 基 本 情 况 稳 定胎 儿 发 育 、 胎 心 、 胎 动 正 常子 宫 破 裂 未 累 及 浆 膜 层 时 。剖 宫 产 术 联 合 子 宫 次 全 /全 切 除 术 二 、 瘢 痕 子 宫 中 孕 引 产 疤 痕 子 宫 妊 娠 可 否 行 中 期 引 产 ?绝 大 多 数 妇 产 科 经 典 论 著 对 疤 痕 子 宫中 期 妊 娠 引 产 持 审 慎 态 度 ， 终 止 妊 娠多 以 剖 宫 产 为 主 :2004年 曹 泽 毅 主 编 的 中 华 妇 产 科 学 将 距 前 次 剖 宫 术 不 足 2年 的 疤 痕 子 宫 列 为利 凡 诺 引 产 的 禁 忌 证 , 水 囊 引 产 疤 痕 子 宫禁 忌2004年 中 华 医 学 会 主 编 的 临 床 技 术 操 作规 范 ： 计 划 生 育 分 册 20世 纪 70年 代 后 随 着 各 种 监 护 手 段 不断 普 及 （ B超 ） 及 剖 宫 产 技 术 的 提 高 ，术 后 抗 生 素 应 用 ， 瘢 痕 愈 合 情 况 改 善 。瘢 痕 子 宫 阴 道 分 娩 者 增 多 。国 内 外 文 献 报 道 认 为 ， 瘢 痕 子 宫 再 次妊 娠 在 严 密 观 察 下 中 孕 引 产 的 安 全 性较 为 肯 定 。疤 痕 子 宫 妊 娠 可 否 行 中 期 引 产 ? 国 内 文 献文 献 检 索 表 明 ： 在 9篇 核 心 期 刊 中 342例 疤 痕 子 宫 中期 妊 娠 引 产 ， 有 14例 失 败 ， 7例 子 宫 破 裂 ， 0例 死 亡 ，引 产 成 功 率 95.9 %。 186例 米 非 司 酮 联 合 利 凡 诺 引产 ， 66例 单 用 利 凡 诺 引 产 ， 79例 米 非 司 酮 配 伍 前 列 腺 素 类 引 产 ， 11例 水 囊 引 产 。 医 院 孕 周 米利 利 药 流 水囊 破裂 出 血 失 败 杂 志 发 表 时 间四 川 省 人 民 医 院 13-26 4 50 0 1 0 3 2 中 国 计 划 生 育 学 杂 志 2002江 苏 连 云 港 市 中 医 院 16 22 68 0 0 0 0 0 0 现 代 妇 产 科 进 展 2004哈 尔 滨 医 科 大 第 一 临 床 医 学 院 13-15 0 0 5 0 5 5 5 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 2004河 南 省 新 郑 市 人 民 医 院 12 26 60 0 0 0 0 0 0 职 业 与 健 康 2006福 建 省 建 瓯 市 妇 幼 保 健 院 13-28 0 0 32 0 0 0 1 现 代 预 防 医 学 2006 安 徽 医 大 一 附 院 20-31 0 15 6 10 0 0 2 中 国 妇 幼 保 健 2007贵 州 省 铜 仁 市 103地 质 医 院 21 0 1 0 1 1 1 中 国 计 划 生 育 学 杂 志 2007北 京 妇 产 医 院 13-35 54 0 36 0 1 2 3 中 华 妇 产 科 杂 志 2010合 计 342 186 66 79 11 7 11 14 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 方 法 探 索1.利 凡 诺单 纯 利 凡 诺 引 产a羊 膜 腔 外 注 射 ， 仅 适 用 于 小 于 16孕 周b羊 膜 腔 内 注 射利 凡 诺 引 起 的 宫 缩 不 是 自 发 宫 缩 ,有 时 可 引 起 宫体 部 收 缩 过 强 ,而 中 期 妊 娠 的 宫 颈 管 不 成 熟 ,宫 颈扩 张 的 潜 伏 期 长 ,持 续 强 烈 的 宫 缩 作 用 于 未 成 熟的 宫 颈 ,可 致 宫 缩 乏 力 ,产 程 延 长 ;而 宫 缩 乏 力 可 致胎 盘 胎 膜 残 留 ,子 宫 出 血 增 多 。另 外 胎 儿 及 附 属 物 可 经 未 充 分 扩 张 的 宫 颈 强 行 排出 ,造 成 宫 颈 撕 裂 ,亦 有 可 能 因 宫 口 紧 子 宫 收 缩 强 ,导 致 子 宫 下 段 疤 痕 破 裂 危 及 生 命 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 方 法 探 索米 非 司 酮 +利 凡 诺米 非 司 酮 为 抗 孕 酮 类 药 物 ,米 非 司 酮 药 物 半 衰 期为 24h.能 解 除 孕 激 素 对 子 宫 的 抑 制 性 ,增 加 子 宫 对 前 列 腺 素 的 敏 感 性 促 进 宫 颈 成 熟 ;可 减 少 胎 盘 的 血 液 供 应 、 使 绒 毛 和 脱 膜 组 织 缺 血 变 性坏 死 ,易 剥 脱 王 婷 ,吴 静 . 米 非 司 酮 对 子 宫 内 膜 作 用 的 研 究 进 展 J .现代 妇 产 科 进 展 ,2003 ,12 (4) :2952297采 用 口 服 米 非 司 酮 48h 后 羊 膜 腔 内 注 入 利 凡 诺 尔 ,使 利 凡 诺 尔 在 米 非 司 酮 作 用 于 子 宫 颈 和 子 宫 肌 的基 础 上 引 发 宫 缩 ,从 而 使 宫 缩 与 宫 颈 软 化 扩 张 相互 协 调 ,产 程 缩 短 ,减 少 胎 盘 胎 膜 残 留 子 宫 出 血 、宫 颈 撕 裂 伤 等 并 发 症 ,是 目 前 疤 痕 子 宫 引 产 较 理想 的 方 法 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 方 法 探 索2.米 非 司 酮 +前 列 腺 类米 非 司 酮 +米 索 前 列 醇国 内 外 对 孕 中 期 瘢 痕 子 宫 孕 妇 应 用 米 索 前 列 醇 有很 多 研 究 ， 有 口 服 、 舌 下 含 服 、 阴 道 用 药 等 方 法 ，并 认 为 安 全 ， 不 增 加 子 宫 破 裂 的 风 险 。但 也 有 研 究 认 为 对 瘢 痕 子 宫 ,妊 娠 周 数 较 大 ,尤 其是 妊 娠 12 周 以 上 者 ,不 适 宜 应 用 米 索 前 列 醇 药 物流 产 ,否 则 易 致 瘢 痕 子 宫 破 裂 ,被 迫 切 除 子 宫 ,甚 至危 及 患 者 生 命 何 秀 萍 ,安 牧 尔 ,吴 春 凤 .药 物 流 产 致 瘢 痕 子 宫 破 裂 5 例 临床 分 析 .中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 2004 ,20(1) 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 方 法 探 索米 非 司 酮 +卡 孕 栓 （ 阴 塞 ）卡 前 列 甲 酯 栓 ： 商 品 名 卡 孕 栓 ， 是 前 列 腺 素 的 衍 生 物 ， 半 衰 期 非 常 短 ， 少 于 1min。 其药 理 作 用 为 孕 激 素 受 体 拮 抗 剂 ， 对 妊 娠 子 宫 有 强大 的 兴 奋 作 用 ， 并 可 使 宫 颈 胶 原 分 解 活 性 增 强 ，是 宫 颈 松 弛 软 化 ， 随 孕 周 增 加 敏 感 性 提 高 。北 京 妇 产 医 院 运 用 米 非 司 酮 50mg bid口 服 ， 48h后 根 据 不 同 孕 周 给 与 卡 孕 栓 0.51mg置 入 阴 道 前壁 中 上 13， 首 次 孕 周 20周 1 mg 20周 0.5mg， 以 后据 宫 缩 q2h0.5mg， 用 于 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 36例 ，成 功 35例 ， 成 功 率 97%， 1例 孕 21周 子 宫 破 裂 ，行 剖 腹 探 查 修 补 。 邹 丽 颖 ， 范 玲 ， 疤 痕 子 宫 孕 妇 孕 中 晚 期 引 产 的 方 法 探 讨 ， 中华 妇 产 科 杂 志 2010， 45， （ 1） 疤 痕 子 宫 中 期 妊 娠 引 产 注 意 事 项术 前 准 备 ： 常 规 术 前 准 备 外 , 应 强 调 详 尽 的 超 检 查 和产 科 检 查 、 签 手 术 同 意 书 、 备 血 和 作 好 随 时 腹 部 手 术的 准 备 。 当 受 术 者 出 现 子 宫 破 裂 、 先 兆 子 宫 破 裂 或 大出 血 征 象 时 , 能 立 即 手 术 和 抢 救 , 适 应 证 子 宫 下 段 横 行 切 口 剖 宫 产 , 无 切 口 裂 开 或 感 染 。 晚 期 妊 娠 引 产 无 骨 盆 狭 窄 及 头 盆 不 称 。 妊 娠 期 无 出 血 。 有 2次 剖 宫 产 史 或 第 1次 剖 宫 产 为 古 典 术 式 者 , 小 于 20孕 周 。（ 妊 娠 疤 痕 子 宫 自 发 破 裂 时 间 可 在 妊 娠 后 期 , 文 献 报 告 最 早 的 为28孕 周 ） 有 内 外 科 合 并 症 , 经 治 疗 痊 愈 后 。禁 忌 证术 中 观 察 术 中 严 密 观 察 病 人 一 般 情 况 和 产 程 进 展 , 特 别 注 意 子 宫 收 缩 强度 、 宫 口 扩 张 速 度 及 先 露 下 降 情 况 等 。 注 意 子 宫 形 状 及 有 无 压 痛 尤 其 注 意 子 宫 下 段 有 无 固 定 压 痛 , 以及 时 发 现 先 兆 子 宫 破 裂 和 子 宫 破 裂 , 及 时 处 理 孕 期 阴 道 出 血 的 疤 痕 子 宫 妊 娠 要 注 意 有 无 前 置 胎 盘 或 胎 盘 早剥 , 引 产 须 慎 重 , 给 药 后 密 切 观 察 。 产 后 阴 道 出 血 需 注 意 胎 盘 残留 及 胎 盘 植 入 、 子 宫 破 裂 。 瘢 痕 子 宫 前 置 胎 盘 中 孕 引 产10%KCL胎 儿 心 脏 注 射MTX化 疗HCG降 低 及 超 声 或 MRI血 流 减 少 后 引 产 三 、 瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 及 分 娩 时 机 再 次 妊 娠 时 机子 宫 切 口 愈 合 的 3个 阶 段 ： 瘢 痕 的 成 熟在 术 后 36个 月 完 成 。纤 维 瘢 痕 修 复瘢 痕 成 熟瘢 痕 肌 化要 求 瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 应 至 少 术 后 2年术 后 23年 是 子 宫 切 口 愈 合 的 最 佳 时 期10年 应 高 度 警 惕 子 宫 破 裂 。 终 止 妊 娠 时 机前 次 是 古 典 式 剖 宫 产 ：在 妊 娠 36 37周 计 划 剖 宫 产前 次 为 子 宫 下 段 剖 宫 产 ：妊 娠 36周 以 后 , 充 分 评 价 孕 妇 前 次 剖 宫 产指 征 及 妊 娠 间 隔 期 、 产 妇 合 并 症 、 并 发 症 、胎 儿 大 小 、 子 宫 切 口 缝 合 方 式 、 麻 醉 、 手术 、 输 血 、 抢 救 条 件 等瘢 痕 子 宫 妊 娠 至 足 月 分 娩 是 合 理 的 四 、 瘢 痕 子 宫 再 次 阴 道 分 娩 2008年 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学组 制 定 的 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南将 瘢 痕 子 宫 列 为 晚 孕 引 产 的 禁 忌 症 。普 贝 生 说 明 书 将 有 子 宫 大 手 术 史 列 为 禁 忌 米 索 前 列 醇 在 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟的 应 用 常 规 用 于 妊 娠 晚 期 需 要 引 产 而 宫 颈 条 件 不 成 熟 的 孕 妇 。 每 次 阴 道 内 放 药 剂 量 为 25 ， 放 药 时 不 要 将 药物 压 成 碎 片 。 如 后 仍 无 宫 缩 ， 在 重 复 使 用 米 索前 列 醇 前 应 作 阴 道 检 查 ， 重 新 评 估 宫 颈 成 熟 度 ， 了解 原 放 置 的 药 物 是 否 溶 化 、 吸 收 。 如 未 溶 化 和 吸 收者 则 不 宜 再 放 。 每 日 总 量 不 得 超 过 50 ， 以 免 药物 吸 收 过 多 。 如 需 加 用 缩 宫 素 ， 应 该 在 最 后 一 次 放 置 米 索 前 列醇 后 小 时 以 上 ， 并 阴 道 检 查 证 实 药 物 已 经 吸 收 。 使 用 米 索 前 列 醇 者 应 在 产 房 观 察 ， 监 测 宫 缩 和 胎心 率 ， 一 旦 出 现 宫 缩 过 强 或 过 频 ， 应 立 即 进 行 阴 道检 查 ， 并 取 出 残 留 药 物 。 有 剖 宫 产 史 者 或 子 宫 手 术 史 者 禁 用 。 -引 自 2008年 妊 娠 晚 期 出 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 应 用 前 列 腺 素 制 剂 促 宫 颈 成 熟 的 注意 事 项 ： 孕 妇 患 有 心 脏 病 、 急 性 肝 肾 疾 病 、 严 重 贫 血 、 青 光眼 、 哮 喘 、 癫 痫 者 禁 用 。 有 剖 宫 产 史 和 其 他 子 宫 手 术 史 者 禁 用 。 胎 膜 早 破 者 禁 用 前 列 腺 素 制 剂 。 主 要 的 副 作 用 是 宫 缩 过 频 、 过 强 ， 要 专 人 观 察 和 记录 ， 发 现 宫 缩 过 强 或 过 频 及 胎 心 率 异 常 者 及 时 取 出 阴道 内 药 物 ， 必 要 时 使 用 宫 缩 抑 制 剂 。 已 临 产 者 及 时 取 出 促 宫 颈 成 熟 度 药 物 。 -引 自 2008年 妊 娠 晚 期 出 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 前 列 腺 E2类适 应 症妊 娠 足 月 （ 孕 38周后 ）宫 颈 Bishop评 分 小于 或 等 于 6分 ，单 胎 头 先 露 有 引 产指 征 且 无 母 婴 禁 忌症 。 禁 忌 已 开 始 临 产 时已 破 膜 时正 在 给 催 产 素 时当 病 人 不 能 有 持 续 性 强 而 长 的宫 缩 时 ， 如 ：a 有 子 宫 大 手 术 史b 有 宫 颈 手 术 史c 严 重 头 盆 不 称d 胎 先 露 异 常e 可 疑 胎 儿 宫 内 窘 迫f 难 产 或 创 伤 性 生 产 史 g 三 次 以 上 足 月 产正 在 患 盆 腔 炎 或 有 盆 腔 炎 史有 原 因 使 人 相 信 可 能 发 生 对PGE2过 敏 时多 胎 妊 娠 -引 自 普 贝 生 说 明 书 Nielsen分 别 用 1538例 和 1008例 有 瘢 痕子 宫 的 大 样 本 例 数 对 足 月 引 产 及 催 产进 行 了 统 计 报 道 ,瘢 痕 子 宫 妊 娠 引 产 、催 产 成 功 率 较 高 ,阴 道 分 娩 率 达 922%,其 潜 在 的 并 发 症 瘢 痕 子 宫 破 裂 的 发 生率 仅 为 009%。Nielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572.瘢 痕 子 宫 再 次 分 娩 的 安 全 性 Bruce等 121在 美 国 11所 医 院 进 行 5年 多 的 研 究 ，对 1686例 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 后 再 次 妊 娠妇 女 进 行 阴 道 试 产 ， 成 功 率 为 68%， 子 宫 破 裂仅 1.7%0。并 指 出 ， 如 果 允 许 所 有 具 有 试 产 条 件 的 剖 宫 产术 后 再 次 妊 娠 妇 女 阴 道 试 产 ， 则 美 国 每 年 将 减少 20万 例 剖 宫 产 。 Bruce L, Flamm MD, Lawrence A, et al. Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol， l990，76:750瘢 痕 子 宫 再 次 分 娩 的 安 全 性 瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 阴 道 分 娩 的 国 外研 究瘢 痕 子 宫 已 成 为 产 科 降 低 剖 宫 产 率 的 障 碍国 内 外 文 献 报 道 , VBAC成 功 率 在 341% 92.2%之 间Goldman研 究 显 示 ,产 科 医 生 对 再 次 剖 宫 产的 倾 向 性 决 定 了 产 妇 在 多 大 程 度 上 接 受 剖 宫产 术 后 阴 道 分 娩 。 Goldman G. Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108. 最 近 Cochorane 数 据 库 中 的 一 篇 系 统 评 价 结 论 表 明 ,对 于 剖 宫 产后 的 孕 妇 再 次 妊 娠 选 择 引 产 和 再 次 剖 宫 产 各 有 优 缺 点 , 效 果 的 差异 没 有 统 计 学 意 义 。 Jm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane DatabaseSyst Rev , 2006 ,Issue 4 ,对 于 剖 宫 产 后 的 再 次 分 娩 的 孕 妇 ,自 然 临 产 与 使 用 缩 宫 素 或 PGE2 引 产 比 较 ,缩 宫 素 和 前 列 腺 素 引 产 均 具 有 较 高 的 剖 宫 产 率 ,且 前 列腺 素 更 高 McDonagh MS , Osterweil P ,Guise JM. The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review J .BJOG,2005 ,112 (8) :1007 - 1015.自 然 临 产 子 宫 破 裂 风 险 在 1. 8 6 ,选 择 性 剖 宫 产 子 宫 破 裂的 风 险 小 于 1 ;非 前 列 腺 素 引 产 子 宫 破 裂 的 风 险 在 3 9 ,前 列 腺 素 可 使 风 险 增 加 至 2. 45 %左 右 Lydon2Rochelle M, Holt VL ,Easterling TR , et al . Risk of uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J . N Engl JMed. 2001 ,345 (1) :54 - 55.总 之 ： 对 于 剖 宫 产 后 有 阴 道 分 娩 条 件 的 孕 妇 ,不 主 张 积 极 引 产 ,若由 于 其 他 原 因 需 引 产 ,不 推 荐 使 用 前 列 腺 素 类 药 物 引 产 ,以 避 免 增加 子 宫 破 裂 的 风 险 。谯 小 勇 ,张 荣 ， 足 月 妊 娠 药 物 引 产 的 循 证 评 价 ， 实 用 妇 产 科 杂 志 2009 瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 阴 道 分 娩 的 国 外研 究 瘢 痕 子 宫 再 次 妊 娠 阴 道 分 娩 的国 内 研 究文 献 4篇 中 ， 瘢 痕 子 宫 妊 娠 后 阴 道 试 产 266例 ，阴 道 分 娩 205例 ， 成 功 率 77.07%， 转 剖 宫 产中 有 6例 手 术 指 证 为 先 兆 子 宫 破 裂 ， 无 子 宫破 裂 发 生 。医 院 试产 分娩 试 产 成功 率 胎儿窘迫 先 兆破 裂 产 程 停滞 杂 志 发 表 时间新 乡 医 学 院 第 一 附 属 医 90 78 86.70% 5 2 5 中 国 妇 幼 保 健 2006郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 18 11 61.11% 2 1 4 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂志 2009广 东 省 吴 川 市 妇 幼 保 健 院 73 51 69.90% 6 1 11 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂志 2006 温 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 85 65 76.50% ？ 2 ？ 中 华 妇 产 科 杂 志 1994合 计 266 205 77.07% 6 瘢 痕 子 宫 再 次 分 娩 的 适 应 症VBAC适 应 证 : (1)前 次 剖 宫 产 术 式 为 子 宫 下 段 橫 切 口 ,术 中 切 口 无 撕 裂 及 术 后 切口 愈 合 良 好 ,无 感 染(2)此 次 妊 娠 具 有 阴 道 分 娩 条 件 。(3)无 严 重 的 妊 娠 并 发 症 ,无 其 他 不 适 于 阴 道 分 娩 的 内 外 科 合 并 症 。(4)无 再 次 子 宫 损 伤 史 。(5)本 次 妊 娠 距 前 次 剖 宫 产 2年 以 上 。(6)产 前 超 声 检 查 孕 妇 子 宫 下 段 无 瘢 痕 缺 陷 。 超 声 提 示 子 宫 段 前 壁完 好 无 损 ,瘢 痕 厚 度 达 0204cm以 上 (7)患 者 愿 意 接 受 试 产 并了 解 阴 道 分 娩 和 再 次 剖 宫 产 的 利 弊 。(8)具 有 较 好 的 医 疗 监 护 设 备 以 及 随 时 抢 救 的 条 件具 备 VBAC适 应 证 者 ,应 给 予 阴 道 充 分 试 产 的 机 会 。 张 小 勤 ， 剖 宫 产 术 后 再 次 妊 娠 177例 分 娩 方 式 分 析 ,中 国 实 用 妇 科 与产 科 杂 志 2006(1)柴 珂 ,杨 玲 竹 ,剖 宫 产 术 后 再 次 妊 娠 84例 分 娩 方 式 分 析 ,中 国 实 用 妇科 与 产 科 杂 志 2009(2)B 超 监 测 指 标 (1) 子 宫 下 段 前 壁 完 整 无 肌 层 缺 损 ; (2) 瘢 痕 部 位 均 匀 、 对 称 ,厚 度 达 0.3 0.4 cm;(3) 无 过 度 变 薄 区 （ 4） 排 除 疤 痕 妊 娠 禁 忌 证 : (1)前 次 剖 宫 产 为 子 宫 体 部 切 口 ,子 宫 下 段 纵 切 口或 T形 切 口 。(2)本 次 妊 娠 存 在 明 显 的 剖 宫 产 指 征 。(3)既 往 有 子 宫 破 裂 史 。(4)超 声 观 察 子 宫 瘢 痕 处 有 胎 盘 附 着 。(5)有 不 适 于 阴 道 分 娩 的 内 外 科 合 并 症 或 产 科 并发 症 。(6)孕 妇 及 家 属 拒 绝 阴 道 试 产 。(7)不 具 备 抢 救 急 症 患 者 的 条 件瘢 痕 子 宫 再 次 分 娩 的 禁 忌 症 降 低 再 次 剖 宫 产 率 的 措 施 应 采 取 多 种 渠 道 、 多 种 形 式 如 利 用 产 前 检查 、 孕 妇 学 校 和 科 普 宣 传 等 对 孕 妇 及 家 属 进行 有 关 妊 娠 、 分 娩 的 基 本 知 识 、 分 娩 方 式 、以 及 产 时 的 服 务 项 目 如 导 乐 陪 伴 分 娩 、 分 娩镇 痛 等 的 健 康 教 育 , 使 他 们 了 解 剖 宫 产 的 利弊 , 尽 可 能 的 减 少 因 社 会 因 素 而 行 剖 宫 产 术 ; 要 更 新 服 务 理 念 , 以 孕 妇 、 胎 儿 和 新 生 儿为 中 心 , 实 行 人 性 化 服 务 ; 提 高 产 科 整 体 质 量 , 合 理 使 用 产 科 技 术 , 减 少 不 必 要 的 医 疗 干 预 五 、 子 宫 疤 痕 妊 娠 子 宫 疤 痕 妊 娠 定 义 及 病 因子 宫 疤 痕 妊 娠 是 指 孕 囊 、 受 精 卵 或 胚胎 着 床 于 既 往 切 口 疤 痕 上 。是 异 位 妊 娠 的 一 种 ,剖 宫 产 瘢 痕 子 宫 妊 娠的 发 生 率 为 1:2216,在 异 位 妊 娠 中 所 占 比例 为 6.1%， 其 妊 娠 晚 期 子 宫 切 除 率 高 达100%。其 原 因 不 明 ,考 虑 可 能 与 孕 卵 运 行 过 快 ,在 通 过 宫 腔 时 未 具 种 植 能 力 或 宫 内 膜发 育 不 良 有 关 。 子 宫 瘢 痕 妊 娠 多 存 在 胎 盘 植 入国 外 文 献 报 道 剖 宫 产 术 后 再 次 妊 娠 发 生 胎 盘植 入 的 风 险 是 无 剖 宫 产 史 的 35倍在 经 历 1次 、 2次 或 3次 及 其 以 上 剖 宫 产 手 术者 , 胎 盘 植 入 的 发 生 率 分 别 为 24%、 47%和67% 辅 助 检 查彩 色 多 普 勒 阴 道 超 声 能 较 准 确 、 及 时 地 在 妊 娠 早 期 作 出 子 宫 疤痕 妊 娠 的 初 步 诊 断 。1997年 Codin等 首 次 提 出 子 宫 疤 痕 妊 娠 的 诊 断 标 准 : 宫 内 无 妊 娠 囊 ; 宫 颈 管 内 无 妊 娠 囊 ; 妊 娠 囊 生 长 在 子 宫 峡 部 前 壁 ; 膀 胱 和 妊 娠 囊 之 间 肌 壁 薄 弱 ;国 外 学 者 多 以 此 为 诊 断 标 准 。 Codin PA, caesarian section scarFertility and sterility, 1997, 67:398MRI： 组 织 分 辨 率 高 、 对 血 流 敏 感 、 清 楚 地 显 示 出 子 宫 与 胎 盘的 关 系病 理 学 检 查 ： 是 确 诊 胎 盘 植 入 的 方 法 子 宫 疤 痕 妊 娠 治 疗 -早 孕 期早 孕 的 非 手 术 治 疗 : 口 服 大 剂 量 米 非 司 酮 (200 mg至 300 mg/天 连 用 3-4天 )联 合用 甲 氨 喋 呤 (50 mg至 100 mg局 部 病 灶 注 射 或 全 身 用 药 ) 宫 颈 注 射 MTX治 疗 ： 20 30mg/次 , 每 周 2次 ， 根 据 血 HCG水 平 下 降 情 况 调 整 用 药 间 隔 ， 最 大 用 药 量 为 160mg 放 射 介 入 治 疗 -子 宫 动 脉 栓 塞 ;目 前 普 遍 认 为 最 有 效 、 最 安全 的 是 放 射 介 入 治 疗 -髂 内 动 脉 或 子 宫 动 脉 栓 塞 ,塞 子 有 多种 如 :明 胶 海 绵 微 粒 、 聚 乙 烯 醇 、 碘 油 、 弹 簧 圈 等 ,栓 塞 之前 可 先 注 入 甲 氨 喋 苓 杀 胚 ,它 可 以 预 防 出 血 并 且 效 果 明 确 子 宫 疤 痕 妊 娠 治 疗 -早 孕 期早 孕 期 手 术 治 疗 :保 守 性 手 术超 声 或 宫 腔 镜 下 吸 刮 术开 腹 或 镜 下 切 除 子 宫 峡 部 及 原 疤 痕选 择 性 子 宫 动 脉 栓 塞 术 （ 成 功 率 80% 100%）根 治 性 手 术 ： 子 宫 全 切 或 次 全 切 除 术 子 宫 疤 痕 妊 娠 治 疗 -中 晚 孕 期应 根 据 阴 道 出 血 量 、 孕 周 、 期 待 治 疗的 效 果 等 综 合 做 出 决 定 。如 果 分 娩 前 已 经 怀 疑 瘢 痕 子 宫 妊 娠 合并 胎 盘 植 入 , 应 当 评 估 所 在 医 院 是 否 能够 处 理 , 否 则 应 将 孕 妇 及 时 转 院 。 期 待 疗 法 ：妊 娠 36周 、 胎 儿 体 重 2000mL）对 于 保 守 治 疗 失 败 者合 并 前 置 胎 盘 、 宫 颈 局 部 出 血 不 止 者当 穿 透 性 胎 盘 植 入 侵 及 膀 胱 时 可 能 还需 行 膀 胱 切 开 修 补 术 。后 路 子 宫 切 除 法 六 、 瘢 痕 子 宫 孕 期 保 健妊 娠 早 期应 该 警 惕 瘢 痕 妊 娠应 该 警 惕 先 兆 流 产 症 状孕 中 晚 期孕 22-24 周 行 系 统 超 声 检 查 明 确 胎 盘 位 置 及 其与 瘢 痕 的 关 系对 可 疑 患 者 ， 孕 28周 复 查 胎 盘 位 置 ， 必 要 时 行MRI检 查 进 一 步 明 确 诊 断每 2周 进 行 1次 超 声 检 查 子 宫 下 段 厚 度避 免 腹 部 受 挤 压 或 撞 击 ,家 务 劳 动 要 适 当 ， 性 生活 应 有 节 制