高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读.pptx

提高管理率 提高规范管理率 提高控制率发挥中医药特色加强宣传工 作 要 点 与 服 务 要 求 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 工 作 要 点 与 服 务 要 求 怎 么 做怎 么 考 核规 范 高血压患者健康 管理服务规范解读一 辖 区 内 35岁 及 以 上 原 发 性 高 血 压 患 者 随访评估分级管理高血压筛查阶段1阶段2阶段 3健康体检分类干预 阶 段 1. 高 血 压 筛 查n 目 的 :识 别 高 危 人 群 ， 检 出 高 血 压 患 者n 筛 查 途 径 ： l 首 诊 测 血 压 :辖 区 35岁 常 住 居 民l 利 用 各 种 途 径 检 出 （ 建 档 、 体 检 、 家 访 等 ）l 高 危 人 群 建 议 每 半 年 测 量 一 次 血 压n 筛 查 主 要 有 四 类 人 群 ：高血压筛查一 般 人 群高 危 人 群 疑 似 患 者确 诊 患 者 责 任 意 识规 范 测 量 血 压明 确 高 血 压 诊 断 标 准高 危 人 群 纳 入 高 危 管 理 提 高新 建 或 更 新 、 添 加 健 康 档 案完 整 填 写 高 血 压 档 案 与 评 估资 料高 血 压 患 者 随 访服 务 记 录 表 对 确 诊 的 高 血 压 、高 危 人 群阶 段 2.分 级 管 理 、 随 访 评 估 、 分 类 干 预 关 键 是 如 何 提 高 团 队 与 居 民 - 说 服 居 民 当 你 患 有 急 病 或 慢 性 病 - 快 速 掌 握 你 健 康 问 题 的 发 生 、 发 展 和 变 化 ； 尤 其 对 独 居 老 人 -通 过 健 康 在 线 与 互 动 平 台 提 高 自 我 管 理 能 力 ， 延 缓 并 发 症 发 生 的 进 程 加 强 责 任 意 识 、明 确 工 作 职 责 与任 务 ， 相 互 合 作配 合 。目 的 ： 方 便 你 了 解 自 己 的 病 史 和 健 康 的 变 动 趋 势 医 护 团 队 分级管理随访评估分类干预一 级 管 理二 级 管 理三 级 管 理 紧 急 情 况一 般 情 况 控 制 满 意 第 一 次 不 满 意连 续 两 次 不 满 意 所 有 健 康 教 育确 诊 患 者阶 段 2.分 级 管 理 、 随 访 评 估 、 分 类 干 预质 量 管 理 影 响 高 血 压 患 者 预 后 的 因 素 包 括 心 血 管 的 危 险 因 素 、靶 器 官 损 害 以 及 并 在 的 临 床 疾 患 高 血 压 患 者 根 据 血 压 水 平 、 其 他 危 险 因 素 、 靶 器 官 损害 和 临 床 并 发 症 进 行 心 血 管 风 险 评 估 ， 预 测 患 者 10年发 生 心 脑 血 管 病 事 件 的 风 险 ， 分 为 低 危 、 中 危 、 高 危和 很 高 危 。 3低 危 中 危 高 危 很 高 危30% 浙江省基本公共卫生服务项目培训 其 他 危 险 因 素 和 病 史 血 压 （ mmHg） 1级SBP 140159或DBP 9099 2级SBP 160179或DBP 100109 3级SBP180或BP110无 低 危 中 危 高 危1-2个 其 他 危 险因 素 中 危 中 危 很 高 危 3个 危 险 因 素 或 靶器 官 损 害 高 危 高 危 很 高 危临 床 并 发 症 或 合 并 糖 尿 病 很 高 危 很 高 危 很 高 危 伴 临 床 疾 患脑 血 管 、 心 脏 、 肾 脏 、 糖 尿 病 、 视 网 膜 病 变 等靶 器 官 损 害左 心 室 肥 厚 、 颈 动 脉 斑 块 、 微 量 白 蛋 白 尿 、 血 清 肌 酐 升 高 等其 他 心 血 管 危 险 因 素性 别 、 年 龄 、 早 发 、 BMI、 吸 烟 、 血 脂 、 血 糖其 他 危 险 因 素 和 病 史 要 求 每 年 至 少 4次 面 对 面 的 随 访 一 ： 心 血 管 危 险 分 层 评 估u浙 江 省 规 范 的 要 点 和 亮 点 ， 与 2011年 版 相 比的 改 进 ， 也 是 考 核 规 范 管 理 的 重 点 内 容 分 级 管 理 的 内 容u与 2011年 相 比 ， 增 加 了 靶 器 官 损 害 、 临 床 并发 症 的 监 测 、 诊 断 和 治 疗 二 掌 握 高 血 压 、 糖 尿 病 防 治 指 南 及 时 收 集 病 人 信 息 信 息 化 定 期 更 新 、 定 期 回 顾 、 定 期 总 结 、 与 分析 ， 为 分 级 管 理 、 随 访 评 估 、 分 类 干 预 提 供 帮助 ， 提 高 管 理 效 果 ， 降 低 心 血 管 病 事 件 的 发 生 每 次 随 访 要 进 行 全 面 评 估 ， 根 据 评 估 决 定 分 类 干预 措 施 评 估 内 容 ： 症 状 与 并 存 临 床 疾 病 、 危 险 因 素 变 化 、辅 助 检 查 、 询 问 疾 病 情 况 、 生 活 方 式 等 。 测 量 血 压 并 评 估 是 否 存 在 危 急 情 况 ： 紧 急 情 况 评 估 非 紧 急 情 况 评 估 浙江省基本公共卫生服务项目培训 根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血 压 控 制情 况 和 /或 药 物 治 疗 情 况（ 不 良 反 应 、 依从 性 ） 和 /或 新 发 并 发症 或 并 发症 加 重 干 预 措 施满 意 和 稳 定 和 无 按 分 级 管 理 随 访 频率 和 内 容 随 访一 次 不达 标 或 有 不 良 反 应或 依 从 性 差 和 无 调 整 降 压 药 物 ，2周 内 随 访 一 次连 续 二 次不 达 标 或 连 续 两 次 药 物 不 良 反 应 没 有 改 善 或 有 新 发 并发 症 /并 发症 加 重 紧 急 处 理 并 转 诊 ， 2周 内 主 动 随 访 转 诊情 况 所 有 患 者 明 确 控 制 目 标 进 行 患 者 自 我 管 理 教 育 与 患 者 一 起 制 定 生 活 方 式 改 进 目 标 并 实 施 告 诉 患 者 出 现 哪 些 异 常 时 应 立 即 就 诊 明 确 高 血 压 及 其 合 并 危 险 因 素 的 控 制 目 标 提 高 非 药 物 干 预 技 能 规 范 降 压 治 疗 、 药 物 常 见 不 良 反 应 及 处 理 早 期 靶 器 官 、 并 发 症 的 监 测 和 诊 断 紧 急 情 况 的 急 诊 处 理 和 双 向 转 诊全 科 医 生 不 断 评 估 治 疗 效 果 及 时 调 整 治 疗 方 案 、提 高 诊 治 水 平 。 薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊n随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 对 高 血 压 患 者 ， 每 年 应 进 行 1次 较 全 面 的 健 康 检 查 ，可 与 随 访 相 结 合 。 内 容 ： 城 乡 居 民 健 康 档 案 管 理 服 务 规 范 健 康 体 检 表 内 容 ： 脉搏 、 血 压 、 身 高 、 体 重 、 腰 围 、 心 脏 、 肺 部 、 腹 部 等 （ 高血 压 相 关 内 容 ） 有 条 件 的 地 区 建 议 ： 增 加 血 糖 、 血 脂 （ 血 甘 油 三 脂 、 血 胆固 醇 、 血 低 密 度 脂 蛋 白 ） 、 血 肌 酐 、 尿 常 规 （ 或 尿 微 量 白蛋 白 ） 、 眼 底 、 心 电 图 等 检 查 。对 于 高 血 压 患 者 强 力 推 荐 ， 有 利 于 病 情 评 估 和 治 疗 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 服 务 项 目 规 范 掌 握 2型 糖 尿 病 诊 断 标 准 、 非 药 物 干 预 内 容 、药 物 治 疗 路 径 、 控 制 目 标 和 转 诊 指 征掌 握 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 服 务 对 象 、 随 访 管 理 评 估 内 容 分 类干 预 要 求 和 健 康 体 检 项 目 ， 明 确 随 访 服 务 记 录 表 规 范 填 写 方 法熟 悉 2型 糖 尿 病 筛 查 途 径 、 服 务 流 程 、 服 务 要 求 和 考 核 指 标熟 悉 2型 糖 尿 病 高 危 人 群 判 定 标 准 和 指 导 干 预 要 求2型 糖 尿 病 管 理 -重 点 提 示 辖 区 内 成 年 2型 糖 尿 病 患 者 ， 包 括 既 往 确 诊 和 新 确 诊 的 2型糖 尿 病 患 者 原 则 上 以 社 区 常 住 居 民 为 重 点 ， 常 住 居 民 是 指 在 本 社 区连 续 居 住 6个 月 以 上 的 居 民 ， 包 括 户 籍 居 民 和 非 户 籍 居 民 随访评估随访管理2型糖 尿病筛查阶段1阶段2阶段 3健康体检分类干预 筛 查 对 象 ：1、 辖 区 内 35岁 及 以 上 常 住 居 民 -每 2年 测 1次 空 腹 血 糖 ，提 高 人 群 血 糖 知 晓 率2、 2型 糖 尿 病 高 危 人 群 ， 每 年 至 少 进 行 1次 有 针 对 性 干 预 ，每 年 至 少 测 量 1次 空 腹 和 1次 餐 后 2小 时 血 糖 3、 对 确 诊 的 2型 糖 尿 病 患 者 纳 入 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管理 (每年提供至少4次面对面随访, 4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检) 筛 查 目 的 ： 2型糖 尿病筛 查 一 般 人 群高 危 人 群首 次 发 现 异 常2型 糖 尿 病 糖 尿 病 诊 断 依 据 空 腹 、 葡 萄 糖 负 荷 后 2小 时 或 随 机血 糖 值 ：有 糖 尿 病 症 状 随 机 血 糖 11.1mmol/L（ 200mg/dl）或 空 腹 血 糖 7.0mmol/L（ 126mg/dl） 或葡 萄 糖 负 荷 后 2小 时 血 糖 11.lmmol/L（ 200mg/dl）无 糖 尿 病 症 状 者 ， 需 另 日 重 复 测 定 以 明 确 诊 断 。糖 尿 病 症 状 ： 高 血 糖 所 导 致 的 多 饮 、 多 食 、 多 尿 、 体 重 下 降 、 皮 肤 瘙 痒 、视 力 模 糊 等 急 性 代 谢 紊 乱 表 现随 机 血 糖 ： 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间 ， 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖空 腹 ： 至 少 8小 时 内 无 任 何 热 量 摄 入葡 萄 糖 负 荷 ： 以 75克 无 水 葡 萄 糖 （ 如 含 1分 子 水 的 葡 萄 糖 则 为 82.5克 ） 为 负荷 量 ， 溶 于 水 内 口 服 4 3 2 1 采 用 静 脉 血 浆 血 糖 作 为 糖 尿 病 诊 断 依 据对 首 次 发 现 空 腹 血 糖 7.0mmol/L和 (或 )负 荷 后 2小 时 /随 机 血 糖 11.1moml/L而 无 糖 尿 病 症 状 者 ， 需 在 不 同 日 复 查 明 确 诊 断 ，并 做 糖 化 血 红 蛋 白 测 定不 具 备 糖 尿 病 诊 断 条 件 的 社 区 ， 应 尽 早 将 患 者 转 至 上级 医 院 检 查 确 诊 ， 2周 内 随 访 转 诊 结 果既 往 有 糖 尿 病 史 ， 目 前 血 糖 水 平 控 制 在 正 常 范 围 者 ， 亦 应 诊 断为 糖 尿 病 。 对 确 诊 的 糖 尿 病 患 者 尽 可 能 送 上 级 医 院 做 糖 尿 病 并 发症 /合 并 症 筛 查糖 尿 病 诊 断 要 点 随访评估随访管理阶段2阶段 3健康体检分类干预强 化 管 理常 规 管 理 满 意初 次第 二 次危 急确 诊 糖 尿 病 随 访 管 理常 规 管 理强 化 管 理 血 糖 正 常 无 并 发 症3月 一 次 。 管 理 内 容 ：监 测 病 情 控 制 情 况血 糖 不 达 标 、 有 并 发 症或 合 并 症 ， 每 月 一 次 。管 理 内 容 ： 严 密 监 测 病情 控 制 情 况 对 确 诊 的 2型 糖 尿 病 患者 进 行 病 情 评 估 ， 每年 提 供 至 少 4次 面 对 面的 随 访有 条 件 的 地 区 应 根 据患 者 血 糖 控 制 和 并 发症 /合 并 症 情 况 进 行 分级 管 理 每 次 随 访 时 对 2型 糖 尿 病 患 者 病 情 进 行 全 面 评 估 监 测 空 腹 血 糖 、 随 机 血 糖 、 血 压 、 体 重 、 腰 围 等 主 要 指 标控 制 情 况 ， 每 年 提 供 至 少 4次 免 费 空 腹 血 糖 检 测首 先 测 量 空 腹 血 糖和 血 压 ， 评 估 是 否存 在 危 急 情 况 出 现 危 险 情 况或 不 能 处 理 的其 他 疾 病 处 理 后 紧 急 转诊 ， 2周 内 主 动随 访 转 诊 情 况不 需 紧急 转 诊 继 续 常 规随 访 评 估 心 脑 血 管疾 病 患 者 DM家 族 史糖 调 节 受损 史高 血 压 和血 脂 异 常妊 娠 糖 尿病 巨 大 儿超 重 或肥 胖糖 尿 病 高 危 人 群 判 定 标 准静 态 生 活 方 式 、年 龄 40周 岁 、体 重 指 数 28kg/m2的 多囊 卵 巢 综 合 征患 者 等 糖 尿 病 相 关 并 发 症 糖 尿 病 相 关 合 发 症微 血 管 并 发 症l 糖 尿 病 视 网 膜 病 变l 糖 尿 病 肾 病l 神 经 病 变 ： 感 觉 性 包 括 足 部 损 伤 ，自 主 神 经 性 包 括 性 功 能 异 常 和 胃 轻瘫 等 高 血 压 ： 血 压 130/80mmHg 血 脂 紊 乱 代 谢 综 合 征 高 尿 酸 血 症大 血 管 并 发 症 l 心 血 管 病l 脑 血 管 病l 外 周 动 脉 疾 病 ： 下 肢 血 管 病 变 包括 缺 血 性 溃 疡 空 腹 血 糖 16.7mmol/L 怀 疑 酮 症 或 酮 症 酸 中 毒 血 糖 3.9mmol/L 怀 疑 低 血 糖 收 缩 压 180mmHg和 /或 舒 张 压 110mmHg 怀 疑 高 血 压 危 象 有 意 识 或 行 为 改 变 、 呼 气 有 烂 苹 果 样 丙 酮 味 、 心 悸 、 出 汗 、食 欲 减 退 、 恶 心 、 呕 吐 、 多 饮 、 多 尿 、 腹 痛 、 有 深 大 呼 吸 、皮 肤 潮 红 、 持 续 性 心 动 过 速 （ 心 率 超 过 100次 /分 钟 ） 怀 疑糖 尿 病 急 性 并 发 症 体 温 超 过 39摄 氏 度 有 其 他 突 发 异 常 情 况 ， 如 视 力 突 然 骤 降 怀 疑 新 的 并 发 症 妊 娠 期 及 哺 乳 期 血 糖 高 于 正 常 等 存 在 不 能 处 理 的 其 他 疾 病 项 目 目 标 值 血 糖 （ mmol/L） * 空 腹 3.9 7.2 非 空 腹 10.0 HbA1C（ %） 7.0 血 压 （ mmHg） 1.0 女 性 1.3 TG（ mmol/l） 1.7LDL-C（ mmol/l） 未 合 并 冠 心 病 2.6合 并 冠 心 病 2.07 体 重 指 数 (BMI， kg/m 2) 24 尿 白 蛋 白 /肌 酐 比 值(mg/mmol) 男 性 2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)或 尿 白 蛋 白 排 泄 率 20 g/min (30mg/d) 主 动 有 氧 活 动 （ 分 钟 /周 ） 150 对 2型 糖 尿 病 患 者 每 年 进 行 1次 较 全 面 的 健 康 体 检 基 本 体 检 项 目 (必 需 检 查 项 目 )p 常 规 体 格 检 查 ： 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、 身 高 、 体重 、 腰 围 、 皮 肤 、 浅 表 淋 巴 结 、 心 脏 、 肺 部 、 腹 部 、下 肢 、 足 背 动 脉 搏 动 等p 血 糖 检 查p 对 口 腔 、 视 力 、 听 力 和 运 动 功 能 等 进 行 粗 测 判 断 建 议 有 条 件 地 区 增 加 辅 助 检 查 ， 包 括 眼 底 、 糖 化 血 红 蛋 白 、尿 酸 、 肌 酐 、 尿 素 氮 、 血 脂 、 血 常 规 、 尿 常 规 、 心 电 图 等 ，参 照 城 乡 居 民 健 康 档 案 管 理 服 务 规 范 健 康 体 检 表 高 血 压 、 糖 尿 病 筛 查 责 任 心 不 够 分 层 评 估 资 料 信 息 化 资 料 更 新 不 及 时 随 访 中 两 次 血 糖 控 制 不 满 意 的 没 有 转 诊 建 议 健 康 体 检 项 目 不 规 范 ： 缺 少 足 背 动 脉 搏 动 电 话 随 访 中 关 键 信 息 如 血 压 等 缺 失 档 案 的 基 本 信 息 如 电 话 号 码 等 缺 失 随 访 频 率 不 达 标 药 物 治 疗 不 规 范 二 、 考核方法解读 1、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值；连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊；3、血压控制达标的判断 最近一次随访空腹血压值140/90mmHg； 高血压考核评分细则 糖尿病考核评分细则1、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访评估4项目服务与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中未测量血压、未测量血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中3项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值；连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊； 3、血糖控制达标的判断最近一次随访空腹血糖值7.0mmol/l；最近一次随机空腹血糖值10.0mmol/l；