骨筋膜室综合征的诊断与治疗.ppt

骨 筋 膜 室 综 合 症 1 定 义 由 骨 、 骨 间 膜 、 肌 间 隔 和 深 筋 膜 形 成 的骨 筋 膜 室 内 肌 肉 和 神 经 因 急 性 缺 血 而 产 生 的 早期 证 候 群 ， 是 一 种 严 重 损 伤 后 的 反 应 性 疾 病 。 四 肢 的 肌 肉 和 神 经 都 处 于 由 筋 膜 形 成 的 间 隔区 之 中 ， 这 是 一 个 闭 合 的 空 间 ， 当 其 中 的 压 力增 加 时 ， 会 影 响 血 液 循 环 及 组 织 功 能 ， 最 后 导致 肌 肉 坏 死 ， 神 经 麻 痹 ， 严 重 时 可 引 起 肾 功 能衰 竭 而 死 亡 。 2 病 理 骨 筋 膜 室 综 合 征 的 发 生 ，可 由 于 骨 筋 膜 室 内 压 力 的 增 加 ，或 空 间 变 小 （ 肢 体 外 部 受 压 ） ，或 由 于 骨 筋 膜 室 内 组 织 体 积 增大 （ 肢 体 内 部 组 织 肿 胀 ） 所 致 。 3 肢 体 外 部 受 压 的 原 因 很 多 ， 如 挤 压 伤 、 包扎 过 紧 等 。 肢 体 内 部 组 织 肿 胀 的 原 因 也 有 多 种 ， 如 血管 损 伤 时 出 血 造 成 的 血 肿 ， 组 织 缺 血 后 毛细 血 管 通 透 性 增 加 引 起 的 肿 胀 ， 肌 肉 过 度活 动 后 发 生 的 肿 胀 等 。 4 组 织 压 力 升 高 能 造 成 组 织 血 液灌 流 不 足 ， 有 三 种 见 解 间 隔 区 内 压 力 上 升 ， 可 能 引 进 动 脉痉 挛 。 组 织 内 的 压 力 上 升 ， 或 小 动 脉 内 的压 力 下 降 到 一 定 程 度 ， 血 管 壁 内 外压 力 差 （ 小 动 脉 压 减 去 组 织 压 ） 小于 临 界 值 ， 则 小 动 脉 发 生 关 闭 。 静 脉 压 上 升 ， 使 得 动 静 脉 的 压 力 差变 小 ， 对 组 织 的 血 流 不 利 。 5 近 年 来 的 研 究 表 明 ， 组 织 压 较 之 动脉 舒 张 压 低 10-30mmHg 时 ， 即 已 达到 小 动 脉 的 临 界 闭 合 压 力 ， 小 动 脉内 血 液 停 止 流 动 ， 导 致 组 织 缺 血 。 Ashtor的 观 察 表 明 ， 当 血 压 和 血 管张 力 均 属 正 常 的 情 况 下 ， 使 组 织 内血 液 循 环 停 止 的 组 织 压 ， 在 前 臂 为64mmHg,在 小 腿 为 55mmHg. 6 组 织 损 害 与 缺 血 时 间 的 关 系 缺 血 后 30分 钟 内 ， 即 可 出 现 神 经功 能 异 常 ， 完 全 缺 血 12-24小 时 后 ，则 会 出 发 生 永 久 性 功 能 丧 失 。肌 肉 在 缺 血 2-4小 时 即 可 出 现 明 显的 肌 红 蛋 白 尿 ， 在 循 环 恢 复 后 3小时 达 最 高 峰 ， 且 可 持 续 12小 时 ， 肌肉 完 全 缺 血 12小 时 即 足 以 产 生 挛 缩 。 7 组 织 缺 血 也 影 响 毛 细 血 管 内 皮 的 通 透 性 ， 缺血 3小 时 再 恢 复 血 运 后 ， 可 因 此 而 发 生 肿 胀 ，能 达 到 原 来 体 积 的 30-60%。 在 出 现 骨 筋 膜 综 合 征 并 持 续 12小 时 以 上 ， 肯定 会 导 致 肢 体 功 能 障 碍 ， 如 肌 肉 挛 缩 ， 感 觉异 常 ， 运 动 无 力 等 。 8 9 诊 断由 于 骨 筋 膜 室 内 压 力 上 升 后 ，可 以 造 成 上 述 肌 肉 及 神 经 改 变 ，时 间 过 久 ， 会 导 致 不 可 逆 损 害 ，甚 至 危 及 生 命 ， 因 此 ， 早 期 诊断 和 及 时 治 疗 至 关 重 要 。 10 物 理 检 查肢 体 的 神 经 检 查 很 重 要 ， 要 详查 皮 肤 感 觉 ， 特 别 是 怀 疑 受 累神 经 的 分 布 区 。压 力 增 高 的 骨 筋 膜 室 内 的 肌 肉由 于 缺 血 ， 它 的 主 动 收 缩 活 动无 力 ， 而 被 动 伸 展 活 动 时 则 可引 起 疼 痛 。 11 诊 断 存 在 问 题 组 织 肿 胀 和 肌 肉 缺 血 可 以 产 生 疼 痛 ， 但 受伤 肢 体 的 骨 折 也 可 发 生 剧 痛 ， 容 易 掩 盖 骨筋 室 综 合 征 的 疼 痛 。 当 组 织 内 压 力 升 高 到 一 定 程 度 时 ， 使 小 动脉 关 闭 ， 但 不 足 以 影 响 肢 体 主 要 动 脉 的 血流 ， 肢 体 远 端 的 动 脉 仍 可 能 触 到 搏 动 ， 毛细 血 管 的 充 盈 也 可 能 存 在 ， 易 被 误 认 为 肢体 血 运 未 受 障 碍 。 12 前 臂 骨 筋 膜 室 综 合 征发 生 在 背 侧 时 ， 局 部 组 织 紧 张 ， 有压 痛 ， 伸 拇 及 伸 指 肌 无 力 ， 被 动 屈曲 拇 指 及 手 指 均 引 起 疼 痛 。发 生 在 掌 侧 时 ， 组 织 紧 张 ， 前 臂 掌侧 有 压 痛 ， 屈 拇 及 屈 指 肌 无 力 ， 被动 伸 拇 及 伸 指 均 引 起 疼 痛 ， 尺 神 经及 正 中 神 经 分 布 的 皮 肤 感 觉 丧 失 。 13 小 腿 各 骨 筋 膜 室 综 合 征 14 前 侧 骨 筋 膜 室 综 合 征内 有 伸 趾 肌 、 伸 踝 肌 、 腓 深 神 经 。除 小 腿 前 侧 有 组 织 紧 张 及 压 痛 外 ，可 有 腓 深 神 经 分 布 区 皮 肤 感 觉 丧 失 ，伸 趾 及 胫 前 肌 无 力 ， 被 动 屈 趾 引 起疼 痛 。 15 外 侧 骨 筋 膜 室 综 合 征 内 有 腓 骨 肌 群 、 腓 浅 神 经 。 此 间 隙 受 压 ， 足则 不 能 外 翻 ， 足 背 皮 肤 感 觉 消 失 ， 内 翻 足 部时 引 起 疼 痛 ， 局 部 皮 肤 紧 张 及 压 痛 表 现 在 小腿 外 侧 腓 骨 处 。 但 临 床 上 此 间 隙 受 压 少 见 ， 出 现 上 述 体 征 时 ，首 先 要 考 虑 到 腓 总 神 经 损 伤 。 16 小 腿 后 浅 骨 筋 膜 室 综 合 征内 有 比 目 鱼 肌 、 腓 肠 肌 。 表 现 为 强直 性 马 蹄 足 畸 形 ， 背 屈 踝 关 节 时 引起 上 述 肌 肉 的 疼 痛 ， 小 腿 后 方 有 肿胀 及 压 痛 。 此 间 隙 受 压 多 见 于 股 动 、 静 脉 或 动 、 静 脉 损 伤 而 仅 修 复 动 脉 者 。 17 小 腿 后 深 骨 筋 膜 室 综 合 征内 有 屈 趾 肌 、 胫 后 肌 、 胫 后 动 脉 胫后 神 经 。 表 现 为 屈 趾 肌 及 胫 后 肌 无力 ， 伸 趾 时 引 起 疼 痛 ， 胫 后 神 经 分布 的 皮 肤 感 觉 丧 失 ， 在 小 腿 远 端 内侧 ， 跟 腱 与 胫 骨 之 间 组 织 紧 张 ， 并有 压 痛 。 18 骨 筋 膜 室 综 合 征 的 患 者 ，其 体 温 可 能 升 高 ， 白 细 胞 计 数增 加 ， 血 沉 也 可 能 增 快 ， 但 不一 定 说 明 患 者 有 感 染 。 19 骨 筋 膜 室 综 合 征 为 一 种 发 展 性疾 患 ， 刚 发 生 时 可 能 症 状 不 明 显 ，遇 到 可 疑 情 况 ， 应 密 切 观 察 ， 多 作检 查 ， 以 便 早 期 确 诊 ， 并 及 时 采 取治 疗 措 施 。 20 治 疗 -早 期 切 开 减 压 把 覆 盖 该 骨 筋 膜 室 的 筋 膜 彻 底 面 完 全 切 开 ，使 骨 筋 膜 室 内 组 织 压 下 降 ， 静 脉 血 液 回 流 ，使 动 、 静 脉 的 压 力 差 加 大 ， 使 闭 合 的 小 动脉 重 新 开 放 ， 反 射 性 的 血 管 痉 挛 也 可 以 减轻 ， 有 利 于 改 善 组 织 血 运 。 21 抬 高 患 肢 是 错 误 的抬 高 患 肢 后 ， 会 降 低 肢 体 内 动 脉 的血 压 ， 在 组 织 压 力 增 大 的 情 况 下 会导 致 小 动 脉 的 关 闭 ， 加 重 组 织 的 缺血 ， 在 组 织 压 高 于 动 脉 压 的 情 况 下 ，抬 高 患 肢 也 达 不 到 促 进 静 脉 回 流 的作 用 。 22 警 钟 任 何 抬 高 肢 体 、 用 冰 袋 降 温 、从 外 面 加 压 及 观 察 等 待 ， 只 能加 重 肌 肉 坏 死 。 作 小 切 口 减 压 或 肢 体 上 下 端 皮肤 上 各 做 一 个 小 切 口 ， 在 皮 下切 开 筋 膜 减 压 是 无 效 的 。 23 减 压 时 机采 用 骨 筋 膜 室 组 织 压 测 定 法 ，测 得 组 织 压 上 升 到 与 患 者 的 舒张 血 压 差 小 于 或 等 于 30mmHg即应 立 即 减 压 。 24 骨 筋 膜 室 测 压 示 意 图 25 骨 筋 膜 室 测 压 示 意 图 26 Mubarak , Owen 和 Hargens提出 在 下 列 情 况 时 宜 施 行 筋 膜 切 开术 ： 1.血 压 正 常 ， 有 明 确 临 床 表 现 ， 筋 膜 间 室 压力 超 过 30mmHg,组 织 受 压 迫 时 间 不 清 楚 或 推 测超 8小 时 的 病 人 ； 2. 筋 膜 间 室 压 力 超 过 30mmHg的 不 合 作 或 昏 迷病 人 ； 3.筋 膜 间 室 内 压 力 高 于 20mmHg 的 低 血 压 病 人 。 27 前 臂 筋 膜 切 开 减 压 术 行 前 臂 掌 侧 筋 膜 切 开 术 时 ， 做一 个 长 弧 形 切 口 ， 这 与 Henry描述 的 显 露 正 中 神 经 及 尺 神 经 的McConnells联 合 切 口 类 似 。 28 切 口 从 肱 二 头 肌 肌 膜 内 侧 开 始 ， 斜行 跨 过 肘 横 纹 ， 向 远 侧 直 达 手 掌 ，以 便 打 开 腕 管 ， 注 意 切 口 与 腕 横 纹勿 成 直 角 。 29 小 腿 骨 筋 室 切 开 减 压 术外 侧 切 口 是 沿 前 及 外 骨 筋 膜 室 的 中 间 间 隙 ， 在肌 肉 间 隙 前 后 各 1cm切 开 筋 膜 ， 注 意 保 护 腓 浅神 经 。 30 内 侧 切 口 在 胫 骨 内 后 缘 1-2cm， 切 开 腓 肠 肌和 跖 骨 复 合 体 的 筋 膜 ， 显 露 后 深 骨 筋 室 的 下 1/3， 自 下 而 上 切 开 ， 有 时 需 将 跖 肌 部 分 离 断 。 31