漏出液和渗出液的鉴别

漏出液和渗出液鉴别表类别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学 刺激外观淡黄，透明或微浊、浆液 性黄色、血色、脓性或乳糜 性比密1.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它试验（粘蛋白定 性）阴性阳性蛋白电泳以白蛋白为主，球蛋白比 例低于血浆电泳图谱近似血浆细胞总数小于 100X106/L大于 500X106/L细胞分类淋巴、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞 为主；慢性以淋巴细胞为 主胸腔积液分为渗出液和漏出液。确定胸腔积液的性质对病因诊断有重要意义。漏出液病因比较单纯， 多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等，根据病史一般能确定胸液的病因。而渗出 液的病因较为复杂，结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可导 致，鉴别诊断比较复杂，但是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征，下述的检查有助于明确诊 断。胸液细胞分类1. 细胞总数：漏出液细胞较少，常100X106/L。渗出液细胞较多，常500X106/L。但两者之间 无确切的界限，应根据多指标分析。2. 细胞分类：漏出液白细胞较少，以淋巴细胞为主。渗出液中白细胞数较多，如分类以多形核粒 细胞为主，同时伴有肺实质浸润，最可能的诊断为肺炎旁胸液，但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌。 如无肺实质浸润，则可能是肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液，或恶性胸液、结核 性胸膜炎等。此时，应行胸部、腹部CT和腹部B超检查。上述检查如无阳性发现，应重复胸穿。如此次以单核细胞为主，乳酸脱氢酶（LDH）下降，病毒性胸液及结核性胸液的可能性较大。 胸液细胞如以单核细胞为主，慢性胸膜病变的可能性更大，病因包括结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸 收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴细胞为主的胸液，结核和恶性肿瘤均有可能。胸液生化检查1. 蛋白定量试验：漏出液的蛋白总量常2.5g/dl，渗出液蛋白总量常3g/dl，但界限不特异。更 重要的是胸液蛋白与血清蛋白（同日）的比值，如大于0.5，则为渗出液，小于0.5为漏出液。2. 乳酸脱氢酶（LDH）：胸液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无 法确定渗出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液（尤其脓胸）中最高，可达正常血清水平的30倍；其 次为恶性胸液；而在结核性胸液仅略高于正常血清水平。LDH同工酶测定对诊断恶性胸液有意义， 当LDH2升高，LDH4和LDH5降低时，支持恶性胸液的诊断。重复检测胸液LDH水平，如进行性增 高，表明胸膜腔炎症加重；如逐渐下降，则说明良性病变可能性大，预后较好。3. 粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液粘蛋白含量少，多为阴性反应，渗出液多呈阳性反应， 可协助判断积液的性质。4胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖，可因分解而减少，还伴有 pH 降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明显降低，多20mg/dl,且随病情进展而进一步下降。结 核性胸液的葡萄糖水平仅轻度下降，多为3055mg/dl。恶性胸液葡萄糖含量多与血糖相似，仅有 10%减少，此时表明癌细胞在胸膜广泛转移，患者平均只能存活2月。类风湿性关节炎所致胸液， 其葡萄糖水平极低，多为 010mg/dl。5.胸液腺苷脱氨酶（ADA）： ADA广泛分布于人体各组织，其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病 变刺激的反应。结核性胸液ADA水平多超过45U/ml,且积液中ADA水平多高于血清浓度。而其它 性质的胸液，仅3%左右ADA水平大于45U/ml。6.胸液淀粉酶：仅胰腺疾病、转移性腺癌和食管破 裂出现胸液淀粉酶水平增高。约10%的恶性胸液淀粉酶水平增加，此时淀粉酶属于唾液型，因此测 定胸液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病。7. Y干扰素：在结核性胸腔积液中增高，如3.7kU/L，提示为结核性积液。8. 溶菌酶（LZM）：结核性积液中LZM含量30mg/L,明显高于癌性积液，且积液中LZM/血清LZM1。9. 血管紧张素转化酶（ACE）：在结核性胸腔积液中增高，多30U/L，且积液中ACE/血清ACE1， 癌性积液中ACE多25U/L，且积液中ACE/血清ACE1。10. 胸液透明质酸：透明质酸由胸膜间皮细胞合成，并向其周围释放。若胸腔积液中透明质酸含量 超过8?g/ml，则支持间皮瘤诊断。11. 胸液肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）：当CEA20?g/L，胸液与血清CEA之比1时，诊断恶 性胸液的特异性为92%；但敏感性较低。其他标记物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso 粘蛋白等，显著增高有助于恶性积液的判断，但临床实际应用较少。Light 标准具体如下：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液： 胸液蛋白与血清蛋白的比值大于0.5； 胸液LDH与血清LDH的比值大于0.6； 胸液LDH大于正常血清LDH的2/3上限。Light标准存在的最主要问题是部分CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液标准。因此，CHF导致 的胸液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于 1.2g/dl，仍考虑为漏出液。