苏州市社会人群医疗保障

社会人群医疗保障苏 州 市 劳 动 和 社 会 保 障 局 http:/ 社会人群范围 城镇无保障老年居民少年儿童重症残疾人60年代精减退职人员征地保养人员 城镇 居民医 保 参 保 对 象具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；就业年龄段持有中华人民共和国残疾人证，已完全丧失或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）；本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）；按苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法享受按月领取生活补助费和征地保养人员（以下简称保养人员）。 居民医疗保险缴费标准 个 人 缴 费 200元 ， 财 政 补 贴 350元 60年 代 精 减 退 职 人 员 由 单 位 按 每 人 1500元 的 标 准 ， 一次 性 缴 至 社 保 经 办 机 构 ， 原 单 位 门 诊 医 疗 包 干 费 不 再发 放 征 地 保 养 人 员 原 由 社 保 经 办 机 构 按 20元 /月 标 准 发 放 的门 诊 医 疗 包 干 费 停 止 发 放 ， 由 社 保 经 办 机 构 直 接 转 入居 民 医 疗 保 险 基 金 低 保 、 低 保 边 缘 、 特 困 职 工 家 庭 及 已 完 全 丧 失 或 大 部分 丧 失 劳 动 能 力 的 重 症 残 疾 居 民 的 医 疗 保 险 费 由 财 政承 担 。 2007年 1月 1日 起 ， 户 籍 迁 入 苏 州 市 区 不 足 10年 且 无 医疗 保 障 的 城 镇 老 年 居 民 可 参 加 市 区 城 镇 居 民 医 疗 保 险 ，医 疗 保 险 费 用 由 个 人 全 额 缴 纳 （ 550元 ） 。 居民医疗保险费补缴标准 参 加 居 民 医 疗 保 险 后 应 当 连 续 不 间 断 缴 费 参 保 居 民 应 参 保 而 未 参 保 的 ， 首 次 参 保 时 应 当 补 缴“ 应 参 保 年 度 ” 的 个 人 缴 费 部 分 ； 参 保 后 中 断 缴 费 再 次 参 保 时 ， 应 补 缴 “ 中 断 缴 费 年 度 ”的 个 人 缴 费 部 分 ； 2007年 1月 1日 后 户 籍 从 外 地 迁 入 人 员 ， 符 合 我 市 参 加城 镇 居 民 医 保 条 件 的 ， 应 经 户 籍 所 在 派 出 所 出 具 证 明后 ， 可 由 个 人 全 额 缴 费 参 加 居 民 医 疗 保 险 。 户 籍 迁 入时 间 满 10年 后 ， 参 加 居 民 医 疗 保 险 的 缴 费 部 分 可 享 受财 政 补 贴 。 居民医保免免缴对象 持 有 苏 州 市 城 市 （ 镇 ） 居 民 最 低 生 活 保 障 救济 （ 补 助 ） 金 领 取 证 、 苏 州 市 区 低 保 边 缘困 难 人 群 生 活 救 助 领 取 证 、 苏 州 市 特 困 职工 救 助 证 的 居 民 和 持 有 中 华 人 民 共 和 国 残疾 人 证 的 完 全 或 大 部 分 丧 失 劳 动 能 力 的 残 疾人 员 可 持 有 效 证 件 、 身 份 证 或 户 口 薄 到 劳 动 保障 事 务 所 办 理 居 民 保 险 费 免 缴 登 记 手 续 。 劳 动保 障 事 务 所 将 符 合 免 缴 医 疗 保 险 费 的 居 民 花 名册 ， 在 每 年 办 理 申 报 缴 费 手 续 时 报 送 市 社 保 经办 机 构 。 重症残疾人劳动能力鉴定 持 有 中 华 人 民 共 和 国 残 疾 人 证 的 本 市 残 疾人 员 ， 经 本 人 申 请 ， 由 市 残 联 统 一 组 织 申 报 劳动 能 力 鉴 定 ， 经 苏 州 市 劳 动 鉴 定 委 员 会 鉴 定 ，伤 残 达 到 1-4级 完 全 丧 失 劳 动 能 力 或 伤 残 等 级达 到 5-6级 重 症 残 疾 人 员 ， 凭 苏 州 市 劳 动 鉴定 结 论 通 知 书 、 本 人 身 份 证 、 户 口 簿 ， 到 户籍 所 在 街 道 （ 镇 ） 劳 动 保 障 事 务 所 办 理 居 民 保险 费 免 缴 登 记 手 续 。 居民住院医疗保险待遇住 院 起 付 标 准 ： 三 类 （ 市 级 ） 医 院 800元 、 二 类 （ 区 级 ） 医院 600元 、 一 类 （ 乡 镇 ） 医 院 400元 。 超 过 起 付 标 准 ， 符 合 医 疗 保 险 结 付 规 定 的 费 用 ， 居 民 医 保基 金 按 以 下 标 准 结 付 ： 1万 元 以 内 结 付 50%， 个 人 自 负 50%； 1-2万 元 以 内 结 付 55% ， 个 人 自 负 45%； 2-4万 元 以 内 结 付 60%， 个 人 自 负 40%； 4-10万 元 以 内 结 付 70%， 个 人 自 负 30%;超 过 10万 元 以 上 的 费 用 ， 居 民 医 疗 保 险 基 金 不 再 支 付 。 居民门诊医疗补助 参 保 居 民 在 自 己 选 定 的 社 区 卫 生 服 务 机构 发 生 的 符 合 医 疗 保 险 结 付 范 围 的 门 诊医 疗 费 用 ， 在 600元 以 内 可 享 受 50%的医 疗 补 助 。 门 诊 就 医 方 式 双 向 选 择 愿 意 承 担 居 民 门 诊 医 疗 服 务 的 定 点 社 区卫 生 服 务 机 构 ， 包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 站 ） 、 门诊 部 、 诊 所 可 向 市 劳 动 保 障 行 政 部 门 提 出 定 点 服 务承 诺 申 请 。 劳 动 保 障 行 政 部 门 根 据 参 保 居 民 的 区 域 分 布 选 择 城镇 居 民 医 疗 门 诊 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 ， 并 向 社 会公 布 其 主 要 服 务 承 诺 。 参 保 居 民 可 自 主 就 近 选 择 一 家 社 区 卫 生 服 务 机 构 作为 自 己 门 诊 定 点 医 疗 机 构 （ 医 保 年 度 内 不 作 调 整 ） 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 居 民 签 订 医 疗 服 务 协 议 ，由 社 区 医 师 作 为 居 民 的 家 庭 医 生 ， 为 居 民 提 供 门 诊基 本 医 疗 服 务 和 健 康 指 导 。 参保居民就医程序 参 保 居 民 须 持 本 人 社 会 医 疗 保 险 病 历 社 会 保 险 卡 （ IC卡 ） 到 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 就 医 时 ， 使 用 IC卡 可 直 接享 受 50%的 补 助 。 居 民 因 病 情 需 要 到 定 点 医 院 检 查 治 疗 时 ， 由 选 定 社 区 卫 生服 务 机 构 按 逐 级 转 诊 的 原 则 为 其 办 理 转 诊 手 续 ， 居 民 在 定点 医 院 发 生 的 门 诊 费 用 由 个 人 现 金 垫 付 后 ， 回 社 点 社 区 卫生 服 务 机 构 按 规 定 在 限 额 内 报 销 ； 住 院 费 用 在 定 点 医 院 按规 定 结 付 。 享 受 医 疗 救 助 的 参 保 居 民 就 诊 程 序 为 ： 先 持 就 医 证 卡 在 公惠 医 院 就 诊 并 按 规 定 享 受 医 疗 救 助 待 遇 后 ， 自 负 费 用 凭 公惠 医 院 医 保 票 据 回 社 区 卫 生 服 务 机 构 按 规 定 享 受 报 销 。 参保居民居住外地及转外住院费用结付 参 保 居 民 须 到 外 地 长 期 居 住 1年 以 上 的 ， 由 本 人 持 就 医 证 卡至 社 保 中 心 办 理 居 外 医 疗 手 续 ， 其 在 外 地 指 定 医 院 发 生 的 费用 ， 由 个 人 现 金 结 付 后 ， 到 市 社 保 中 心 按 规 定 报 销 。 居 民 已 选 定 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 ， 医 保 年 度 内 不 办 理 居 外 医疗 手 续 ， 其 在 外 地 发 生 急 诊 住 院 费 用 到 市 社 保 中 心 报 销 ， 门诊 费 用 回 选 定 社 区 卫 生 服 务 机 构 按 规 定 在 限 额 内 报 销 。 参 保 居 民 经 市 级 以 上 医 院 诊 断 需 转 上 海 、 南 京 上 级 医 院 住 院治 疗 的 ， 应 有 市 级 医 院 办 理 转 诊 手 续 ， 经 社 保 中 心 确 认 后 ，居 民 转 院 发 生 的 费 用 由 个 人 现 金 结 付 后 ， 到 市 社 保 中 心 按 规定 报 销 。 社保经办机构与定点社区医疗费结算 定 额 考 核 结 算 考 核 原 则 ： 以 收 定 支 ， 总 量 控 制 、 节 余 奖 励 、 超 支 分担 。 结 算 控 制 指 标 为 45元 /人 /月 年 终 总 清 算 时 ， 未 达 到 控 制 指 标 的 结 余 部 分 ， 按 居 民医 疗 保 险 基 金 实 际 结 付 率 的 50%奖 励 给 定 点 社 区 卫 生服 务 机 构 ； 超 过 控 制 指 标 的 10%以 内 的 部 分 ， 基 金 结 付 50%； 超 过 控 制 指 标 的 10%以 上 的 部 分 ， 基 金 不 再 支 付 。 少 儿 医 保 政 策少儿医保参保范围 凡 苏 州 市 区 中 小 学 校 和 托 幼 机 构 在 册 的 所 有 学 生 儿 童 ， 以及 本 市 户 籍 的 婴 幼 儿 和 18周 岁 以 下 不 在 校 的 少 年 儿 童 ， 原则 上 均 应 当 参 加 市 区 少 年 儿 童 住 院 及 门 诊 大 病 医 疗 保 险（ 简 称 “少 儿 医 疗 保 险 ”） 以 上 中 小 学 校 和 托 幼 机 构 ， 是 指 经 本 市 教 育 、 卫 生 、 民 政等 部 门 批 准 设 立 的 所 有 托 儿 所 、 幼 儿 园 、 小 学 、 初 中 、 高中 、 中 专 、 特 殊 学 校 、 技 校 与 职 校 （ 不 含 大 专 段 ） 。 少 儿 医 保 政 策基金来源 财 政 按 参 保 少 儿 每 人 每 年 30元 予 以 补 助 儿 童 家 庭 每 人 每 年 缴 纳 60元 ， 由 父 母 所 在 单 位 各报 销 30元 市 区 低 保 家 庭 、 低 保 边 缘 家 庭 、 特 困 职 工 家 庭 子女 免 缴 费 用 ； 父 母 无 工 作 单 位 ， 持 有 中 华 人 民共 和 国 残 疾 人 证 的 残 疾 少 年 儿 童 免 缴 费 用 。 以上 免 缴 的 费 用 由 政 府 财 政 全 额 补 助 。 少 儿 医 保 政 策少儿参保手续办理 中 小 学 校 、 托 幼 机 构 和 街 道 （ 镇 ） 劳 动 保 障 事 务 所 为 少 儿 医 疗保 险 的 代 办 单 位 ， 每 年 9-11月 少 年 儿 童 办 理 次 年 参 保 手 续 。 1、 中 小 学 校 、 托 幼 机 构 负 责 办 理 所 有 在 册 学 生 的 参 保 手 续 ； 2、 劳 动 保 障 事 务 所 负 责 办 理 辖 区 内 本 市 户 籍 、 18周 岁 以 下 不在 校 或 在 外 地 学 校 就 读 少 儿 的 参 保 有 关 手 续 。 新 生 儿 在 出 生 三 个 月 内 ， 应 由 父 母 持 新 生 儿 户 口 本 到 户 籍所 在 街 道 （ 镇 ） 劳 动 保 障 事 务 所 办 理 当 年 度 参 保 手 续 ， 从 缴 费到 帐 次 月 起 享 受 当 年 度 少 儿 医 疗 保 险 住 院 和 门 诊 大 病 有 关 待 遇 。 少 儿 医 保 政 策门诊大病待遇 1、 白 血 病 、 重 症 尿 毒 症 透 析 、 器 官 移 植 后 的 抗 排 异 药 物 治 疗费 用 ， 每 年 度 在 10万 元 以 内 （ 含 当 年 住 院 费 用 累 计 ） 可 享 受少 儿 医 保 基 金 90%的 补 助 。 2、 血 友 病 、 恶 性 淋 巴 瘤 、 再 生 障 碍 性 贫 血 、 恶 性 肿 瘤 出 院 后的 门 诊 专 科 药 品 治 疗 费 用 ， 在 6000元 范 围 内 可 享 受 少 儿 医 保基 金 70%的 补 助 。 少 儿 医 保 政 策住院医保待遇 起 付 线 ： 500元 500元 以 上 至 1万 元 ， 少 儿 医 保 基 金 结 付 50% 1万 元 以 上 至 2万 元 ， 少 儿 医 保 基 金 结 付 60% 2万 元 以 上 至 4万 元 ， 少 儿 医 保 基 金 结 付 70% 4万 元 以 上 至 10万 元 ， 少 儿 医 保 基 金 结 付 80% 10万 元 以 上 医 保 基 金 不 予 结 付 。 少 儿 医 保 政 策参保少儿的医疗费用结付 参 保 少 儿 在 定 点 医 院 发 生 的 符 合 规 定 应 由 少 儿 医 保 基 金 结付 的 住 院 医 疗 费 用 ， 由 市 社 保 中 心 与 定 点 医 院 按 规 定 结 付 ，其 它 自 费 与 自 负 费 用 由 个 人 在 定 点 医 院 现 金 结 付 。 门 诊 大 病 患 儿 ， 持 本 人 就 医 凭 证 ， 在 市 级 定 点 医 院 门 诊发 生 的 符 合 规 定 的 专 科 药 品 及 治 疗 费 用 ， 由 个 人 现 金 垫 付后 ， 于 本 结 算 年 度 内 凭 本 人 就 医 凭 证 、 原 始 发 票 、 费 用 明细 清 单 、 结 算 单 据 等 到 市 社 保 中 心 按 规 定 审 核 结 付 。 少 儿 医 保 政 策职工子女补充医疗保险待遇 在 参 加 少 儿 大 病 医 疗 保 险 的 基 础 上 ， 用 人 单 位 符 合 计 划 生 育 政 策的 职 工 子 女 ， 每 人 每 年 医 药 费 补 助 定 额 为 400元 (包 括 门 诊 、 住 院 )，超 过 定 额 部 分 ， 由 单 位 补 助 为 主 ， 职 工 适 当 负 担 。 补 助 标 准 为 ： 1、 职 工 子 女 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 符 合 医 疗 保 险 规 定 的 门 诊 费 用 ：独 生 子 女 补 助 75%-85%， 非 独 生 子 女 补 助 60%。 2、 职 工 子 女 在 医 疗 保 险 定 点 医 院 发 生 住 院 的 自 负 费 用 ： 独 生 子 女补 助 95%， 非 独 生 子 女 补 助 80%。