内分泌科笔记读书报告

内分泌科读书报告张高峰2019.4.22 日-2019.6.16 日在内分泌科轮转期间，通读了 内分泌系统作者:高惠宝，宁光 主编出版社:上海 交通大学出版社出版时间:2012年 01月 。现就本书做详细报告。本书将与内分泌系统有关的基础知识进行有机整合，结 合该器官系统常见疾病作临床导论介绍。全书分为三 篇：基础医学、临床医学导论、自我测评。多学科整合 式的基础知识有助于对临床问题的认识和理解。 内分泌系统是由体内相对集中的内分泌腺和分散于某 些器官组织中的内分泌细胞组成的另一个重要的信息 传递系统。人体内主要的内分泌腺包括垂体、甲状腺、 肾上腺、胰岛、甲状旁腺、性腺和松果体等；散在的内 分泌细胞分布比较广泛，在胃肠道、下丘脑、心血管、 肺、肾、胎盘和皮肤等器官组织中均存在各种不同的内 分泌细胞。内分泌系统对机体基本生 命活动，如新陈 代谢、生长发育、内环境稳态及各种功能活动发挥重要 而广泛的调节作用。内分泌系统与神经系统密切联系，相互配合，共同 调节机体的各种功能活动，维持内环境的相对稳定。第一节 下丘脑的内分泌功能一、下丘脑与垂体之间的功能联系 在结构与功能上，下丘脑与垂体的联系非常密切， 可将它们看成一个下丘脑-垂体功能 单位。下丘脑垂体功能单位包括下匠脑腺垂体系统 和下丘脑神经垂体系统两部分。位 于下丘脑内侧基底部“促垂体区”的小细胞肽能神经元 分泌下丘脑调节肽，经垂体门脉系统运送到腺垂体，调 节腺垂体激素的合成与释放，构成了下丘脑腺垂体单 位；而位于下丘脑前部视上核和室旁核的大细胞肽能神 经元可合成血管升压索和催产素，经下丘脑垂体束的轴 浆运输贮存于神经垂体，构成了下丘脑神经垂体单 位。这样，下正脑的一些神经元既保持典型的神经细胞 的功能，又能分泌激素，它们可将从大脑或中枢神经系 统其它部位传来的神经信息转变为激素的信息，起着换 能神经元的作用，从而以下丘脑为枢纽，把神经调节与 体液调节联系起来。二、下丘脑调节肽 下丘脑促垂体区核团主要分布于下丘脑的内侧基底 部，包括正中隆起，弓状核、腹内侧核、视交叉上核及 室周核等，这些部位的神经元胞体比较小，可分泌肽类 激素，属于小细胞肽能神经元，主要产生调节腺垂体激 素放的激素，这些由下丘脑促垂体区肽能神经元分泌 的、主要调节腺垂体活动的肽类激素，称为下丘脑调节 肽（HRP）。目前，已确定的下丘脑调节肽有九种（表1-9 1）。各种下丘脑调节肽的作用机制略有不同，在其与 腺垂体靶细胞膜受体结合后，有的通过cAMP作为第二 信使，如GHRH；有的则以IP3/DG为第二信使及细胞 内钙介导，如 TRH、GnRH 及生长抑素等；也有的二者 兼有，如CRH，它们分别调节腺垂体相应激素的释放。表 191 下丘脑调节肽的化学性质与主要作用种 类英文缩写主要作用促甲状腺激素释放激素TRH促进TsH释放，电能刺激 PRL 释放促性腺激素释放激素CnRH促进LH与FSH释放（以 LH 为主）生长素释放抑制激素GHRIH抑制GH释放，对LH、FSH、TSH、PRL及ACTH的分泌（生长抑素）也有 抑制作用生长素释放激素GHRH促进 GH 释放促肾上腺皮质激素释放激素CRH促进 ACTH释放促黑（素细胞）激素释放因了MRF促进 MSH释放促黑（素细胞）激素释放抑制因子MIF抑制 MSH释放催乳素释放因子PRF促进 PRL释放催乳素释放抑制因子PIF抑制 PRL释放此外，下丘脑调节肽不仅在下匠脑促垂体区产生， 而且还可以在中枢神经系统其它部位及许多组织中生 成，其功能除调节腺垂体活动外，还有更为复杂的垂体 外作用。近年来，从绵羊的下丘脑发现种能激活腺垂体细 胞腺甘酸环化酶的肽，称为垂体腺甘酸环化酶激活肽（PACAP）PACAP是一种新的下丘脑促 垂体激素，它与其它经典的下丘脑调节肽一样可通过垂 体门脉系统转运至腺垂体，与滤泡星形细胞上的I型受 体结合激活腺苷酸环化酶，使细胞内CAMP水平升高， 促进某些生长因子或细胞因子，以旁分泌方式调节腺垂 体细胞的生长发育及分泌功能。第二节 腺垂体的内分泌功能一、腺垂体激素的种类腺垂体是体内最重要的内分泌腺，腺垂体可分泌7 种激素，其中，促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激 素(ACTH)、促卵泡激素(FSH)与黄体生成素(LH)均有各 自的靶腺，分别构成下丘脑垂体甲状腺轴、下丘脑 垂体一肾上腺皮质轴和下丘脑一垂体-性腺轴。TSH、 ACTH、FSH和LH均可直接作用于各自的靶腺而发挥 作用，故常将这些激素称为促激素4。而生长激素(GH)、 催乳素(PRL)与促黑素细胞激素(MSH )是直接作用于靶 组织和靶细胞，起到调节物质代谢、个体生长、乳腺发 育与泌乳，以及黑色素代谢等调节作用。据估计，约 50以上腺垂体组织破坏者始有症状， 75 破坏时较明显， 95左右破坏时症状常严重。一般而论， 促性腺激素及催乳素受累常最早出现而较严重；促甲状 腺激素受累次之；促肾上腺皮质激素缺乏更次之。垂体 细胞的累及可以是单一的，但多数是复合性的，形成临 床上复杂的症群。二、生长激素的生物学作用及其分泌调节()生长激素的生物学作用GH是腺垂体含量较多 的激素，其生理作用主要表现在可促进物质代谢与生长 发育，对机体各器官与组织均有影响，尤其对骨骼、肌 肉及内脏器官的作用更为显著。1促进生长 生长激素促进骨、软骨、肌肉及其 他组织分裂增殖和蛋白质合成，使骨骼和肌肉生长加快。幼年时期GH分泌不足，患儿生长 停滞，身材矮小，称为侏儒症；如幼年时期GH分泌过多，则引起巨人症；而成年人GH分 泌过多，由于骨骺已经闭合，长骨不 会再生长，但肢端的短骨、颅骨及软骨组织可出现异常 的生长，表现为手足粗大、鼻大唇厚，下颌突出及内脏 器官增大等现象，称为肢端肥大症。GH的促生长作用 是通过其诱导靶细胞产生生长激素介质(sM)来实现的。 目前已分离出两种生长激素介质，即IGFI和IGF II。GH的促生长作用主要由IGFI介导，而IGFII 主要在胚胎期产生，对胎儿的生长发育起重要作用。个 体生长发育受到多种激素影响，但GH是起关键作用的 激素。2促进代谢 GH 对代谢过程有广泛影响，具有促 进蛋白质合成(关键)，促进脂肪分解和升高血糖作用。 GH可通过IGF促进氨基酸进入细胞，加强DNA、RNA 合成而促进蛋白质合成，使尿氮减少，呈正氮平衡；通 过促进脂肪分解，增强脂肪酸氧化，提供能量，使组织 的脂肪量减少，通过抑制外周组织摄取和利用葡萄糖， 减少葡萄糖消耗来提高血糖水平。 GH 分泌过多的患者， 可因血糖过高而出现糖尿。3. 参与机体的应激反应 是机体重要的应激激素之(二) 生长激素分泌的调节1. 下丘脑对GH分泌的调节 腺垂体GH的分泌受下 丘脑GHRH与GHRIH的双重调控。GHRH可促进GH 分泌，而 GHRIH 则抑制其分泌。在整体条件下， GHRH 作用占优势。一般认为，GHRH是GH分泌的经常性调 节者，而GHRIH则是在应激刺激引起GH分泌过多时, 才显著地发挥对GH分泌的抑制作用。2. 反馈调节血中 GH 含量降低时，可反馈性引起 下丘脑GttRH释放增多，同时IGFI对GH的分泌也 有负反馈调节作用。说刚 IGF1 可通过下丘脑和垂体 两个水平对GH分泌进行负反馈调节。都有3. 其他 人在进入慢波睡眠后GH分泌增加，约 60分钟左右达高峰。转入快波睡眠 后，GH分泌减少。 50岁以后，睡眠时的GH峰逐渐消失。在能量供应缺乏 时，如低血糖、 运动、饥饿及应激刺激，都可引起 GH分泌增多，其中低血糖是最有效的刺激，血中氨基 酸与脂肪酸增多也呵引起GH分泌增多。某些激素如甲 状腺素、雌激素与睾酮均能促进GH分泌。第三节 甲状腺激素甲状腺是人体内最大的内分泌腺，腺泡上皮细胞是 甲状腺激素合成与释放的部位。腺泡 腔内充满腺泡上 皮细胞的分泌物胶质，其主要成分是含有甲状腺激 素的甲状腺球蛋白，在甲状腺腺泡之间和腺泡上皮之间 有滤泡旁细胞，又称 c 细胞，可分泌降钙素。一、甲状腺激素的生物学作用 甲状腺激素的主要生理作用是促进物质与能量代谢，促 进生长及发育等过程。(1) 对生长发育的作用：影响长骨和中枢神经的发育， 婴幼儿缺乏甲状腺激素患呆小病。(2) 对机体代谢的影响： 提高基础代谢率，增加产热量。 对三大营养物质的代谢既有合成作用又有分解作用， 剂量大时主要表现出分解作用。甲状腺机能低下时蛋白 质合成水平低下会出现粘液性水肿。联系甲减 提高中枢神经系统及交感神经兴奋性，故甲亢患者表 现为易激动、烦躁不安、多言等症状。(3) 对心血管系统的作用：使心率增快，心缩力增强。二、甲状腺激素分泌的调节甲状腺功能主要受下丘脑与腺垂体激素的调节，构 成了下丘脑垂体甲状腺轴。此外，还存在定程度 的自身调节和自主神经的影响。(一) 下丘脑腺垂体甲状腺轴的调节 下丘脑 TRH神经元释放的TRH,经垂体门脉系统作用于腺垂 体，促进TSH的合成和释放。TSH是调节甲状腺功能 活动的主要激素，其作用包括两个方面，是促进甲状 腺激素的合成与释放，使血中T3、T4增多；另一方面 是促进甲状腺细胞增生、腺体肥大。下丘脑TRH神经 元还接受神经系统其它部位传来的信息，把其他环境因 素与 TRH 神经元的活动联系起来。（二）甲状腺激素的反馈调节 血中游离的 T3、 T4 浓度改变，对腺垂体 TSH 的分泌起着经常性反馈调节作 用。当血中 T3、 T4 浓度增高时，可刺激腺垂体促甲状 腺激素细胞产生抑制性蛋白增多，使TSH合成与释放减 少，最终使血中 T3、 T4 浓度降至正常水平。反之亦然。 地方性甲状腺肿是一种碘缺乏病，是由于水和食物中碘 不足，T3、T4合成减少引起的代偿性甲状腺肿大。其 发病机制即由于血中T3、T4长期降低，对腺垂体的反 馈性抑制作用减弱，引起TSH分泌增加，甲状腺组织代 偿性增生肥大而引起的。（三）自身调节 在没有神经和体液因素影响的情况 下，甲状腺具有适应碘的供应变化而调节碘的摄取与合 成甲状腺激素的能力，称为甲状腺的自身调节。（四）自主神经对甲状腺激素分泌的影响 甲状腺腺 泡细胞膜上存在a、0受体和M受体，说明甲状腺组织 受自主神经支配，肾上腺素能纤维兴奋可促进甲状腺激 素合成与释放；而胆碱能纤维兴奋则抑制甲状腺激素的 分泌。此外，某些激素也可影响腺垂体TSH的分泌，雌 激素能增加腺垂体细胞上的TRH受体数量，使TSH分 泌增多。糖皮质激素和生长素则抑制腺垂体TSH的分 泌。第四节 与钙、磷代谢调节有关的激素。一、甲状旁腺激素的生物学作用及其机制血浆中钙离子水平与机体许多重要生理功能关系 密切。甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素 （PTH）与甲状腺c细胞分泌的降钙素（CT），以及1.25 二羟维生素 D3 共同调节钙磷代 谢，使血浆中钙、磷浓度相对稳定。（一）甲状旁腺激素的生物学作用 甲状旁腺激素的 作用主要是升高血钙和降低血磷，它是调节血钙与血磷 水平最重要的激素。其作用主要表现在以下3个方面：1. 对肾脏的作用PTH与肾小管细胞膜上特异性受 体结合后，通过cAMPPKA信息转导系统，促进远端 小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高。同时， PTH 可抑制近端小管对磷的重吸收，促进磷的排出，使血磷 降低。2. 对骨的作用PTH可促进骨钙人血，其作用包括 快速效应与延缓效应两个时相。快速效应在PTH作用后 数分钟即可出现，使骨细胞膜对Ca2+通透性迅速增高， 骨液中cs2+进入细胞，然后钙泵活动增强，将Ca2+转 运至细胞外液中，引起血钙升高。延缓效应在PTH作用 后 1214小时出现，一般需几天或几周后才达高峰。这一效应是通过刺激破骨细胞的活动，使其活动增强， 骨组织溶解加速，钙、磷大量入血实现的。3. 对小肠吸收钙的作用PTH可激活肾内的1a羟 化酶，后者可促使25OHD3，转变为有活性的1.25 （OH）2D3，间接地促进肠道对钙和磷的吸收。（二）甲状旁腺激素分泌的调节PTH的分泌主要受 血浆钙浓度变化的调节， 甲状旁腺主细胞对低血钙极 为敏感，血钙浓度轻微下降，在1分钟内即可引起PTH 分泌增加，促使骨钙释放和肾小管对钙的吸收，使血钙 浓度迅速回升，这是一个负反馈的调节方式。二、降钙素的生物学作用及其调节降钙素（CT）是由甲状腺C细胞分泌的肽类激素，（一）降钙素的生物学作刚CT的作用主要是降低 血钙和血磷的作用：（1）对骨的作用CT抑制破骨细胞 的活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，使骨组织钙、 磷释放减少，增加钙、磷沉积，使血钙和血磷下降；对肾的作用 抑 制肾小管对钙、磷、钠、氯的重吸 收，增加它们在尿中的排出量。此外，CT还可抑制小 肠吸收钙和磷。（二）降钙素分泌的调节CT的分泌主要受血钙浓 度的调节，血钙浓度增加时分泌增多，反之，分泌减少。 CT 与 PTH 对血钙的作用恰好相反，两者共同作用调节 血钙浓度的相对稳定。进食可刺激CT的分泌，这可能 与几种胃肠激素如胃泌素、促胰液素及胰高血糖素的分 泌有关，它们均可促进CT的分泌，但其中以胃泌素的 作用最强。第五节 肾上腺糖皮质激素肾上腺位于两侧肾脏的内上方，包括中央部的髓质 和周围部的皮质两部分，两者在发 生、结构和功能上 均不相同，实际上是两个独立的内分泌腺。肾上腺皮质 由外向内分别由球状带、束状带和网状带组成，分别合 成和分泌以醛固酮为代表的盐皮质激素、以皮质醇为代 表的糖皮质激素和以脱氢表雄酮为代表的性激素，此 外，网状带还合成的分泌少量的糖皮质激素。一、糖皮质激素的生物学作用 对物质代谢的影响：糖皮质激素是体内调节糖代谢 的重要激素之一。既可促进糖异生， 又可使葡萄糖的 利用减少，发挥抗胰岛素作用。如果糖皮质激素分泌过 多，会出现高血糖， 甚至出现糖尿；糖皮质激素可促进肝外组织，特别是肌 蛋白分解。促进，当肾上腺皮质功能亢进时，由于全身 不同部位脂肪组织对糖皮质激素的敏感性不同，体内脂 肪重新分布，以致出现面圆、背厚、躯干部发胖，而四 肢消瘦的向心性肥胖的特殊体形； 2 对水盐代谢的影 响：糖皮质激素有较弱的保钠排钾作用。此外，皮质醇 还能增加肾血浆流量使肾小球滤过率增加，有利于水的 排出。肾上腺皮质功能不全患者，排水能能力明显降低， 严重时可出现“水中毒”；对血细胞的影响：糖皮质 激素通过促进造血使血液中红细胞、血小板增加，使淋 巴细胞和浆细胞减少，临床上可用来治疗淋巴性白血病 或淋巴肉瘤； 4 对循环系统的影响：糖皮质激素对血管 没有直接的收缩效应，但它能增强血管平滑肌对儿茶酚 胺的敏感性（允许作用）；在应激反应中的作用：当机 体受到各种有害刺激，如感染、缺氧、饥饿、创伤、手 术、疼痛、寒冷及精神紧张等刺激时，血中ACTH浓度 立即增加，导致血中糖皮质激素浓度升高，并产生一系 列的非特异性反应，称为应激反应。此外，在应激反应 中交感肾上腺髓质系统也参与活动，使血中儿茶酚胺 含量增加。其他激素如生长素、催乳素、胰高血糖素、 抗利尿激素及醛固酮等也相应增加。说明应激反应是以 ACTH 和糖皮质激素分泌增加为主，多种激素参与的使 机体抵抗力增强的非特异性反应；除上述主要作用 外，糖皮质激素还有促进胎儿表面活性物质的合成，增 强骨骼肌的收缩力、抑制骨的形成、提高胃腺细胞对迷 走神经及促胃液素的反应性、增加胃酸及胃蛋白酶原的 分泌等多种作用。临床上常应用大剂最糖皮质激素及其 类似物于抗炎、抗过敏、抗中毒和抗休克等的治疗（表 1-9-3）。表 193 肾上腺糖皮质激素的生物学作用糖代谢促进糖异生，降低肌肉、脂肪组织等对胰 岛素的反应性，使血糖升高。蛋白质代谢加强蛋白质的分解，减少外周组织对氨基 酸的利用。脂肪代谢促进脂肪分解。肾上腺皮质功能亢进时， 出现面圆、背厚、身干部发胖，而四肢消 瘦的向心水盐代谢增加肾小球血流量，肾小球滤过率增加， 促进水的排出。血液系统增加红细胞、中性粒细胞、血小板和单核 细胞数量，减少淋巴细胞。循环系统对儿茶酚胺有“允许作用”。应激反应应激时升高，可提高机体对应激刺激的耐 受和生存能力。其他促进胎儿肺泡的发育及表面活性物质的生 成。抗毒素作用：糖皮质激素虽然对细菌外毒素没有任何作 用，但有强大的抗细菌内毒素作用，减少内源性热源物 质的释放，有良好的退热作用和对中毒症状的极大改善 作用抗休克作用：这是抗炎免疫抑制和抗内毒素作用综合的 结果，糖皮质激素能够抑制肾上腺素，去甲肾上腺素， 加压素，血管紧张素，5-HT，等递质的缩血管作用，改 善微循环，其稳定溶酶体的作用可以有效减少心肌抑制 因子的释放，从而维持正常的心输出量和维持内脏的血 液循环不受血管收缩的影响 影响造血系统：增加红细胞和血红蛋白的生成，使血小 板和纤维蛋白原增加，使中性白细胞进入血液循环的量 增加，单核细胞淋巴细胞嗜酸性和嗜碱性白细胞减少 中枢兴奋作用：减少脑内抑制性抵制GABA的含量，造 成中枢兴奋，产生欣快感、激动、失眠等症状二、糖皮质激素分泌的调节（）下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的调节CRH是下 丘脑促垂体区CRH神经元合成释放的肽类激素，通过 垂体门脉系统被运送到腺垂体促肾上腺皮质激素细胞， 使 ACTH 分泌增多，进而引起肾上腺皮质合成、释放糖 皮质激素增多。除可促进肾上腺皮质分泌糖皮质激察 外，还可刺激束状带和网状带的生长发育。（二）反馈调节 当血中糖皮质激素浓度升高时，可反馈 性抑制下丘脑CRH神经元和腺垂体ACTH神经元，使 CRH释放减少，ACTH合成及释放受到抑制，这种反馈 称为长反馈。ACTH还可反馈性抑制CRH神经元的活 动，称为短反馈。相隔较远，相隔较近。长期大景应用糖皮质激素的病人，外源性药物可通过 长反馈抑制ACTH的合成与分泌，鞠于存在这种复杂的 反馈调节，甚至造成肾上腺皮质萎缩，分泌功能停止。 如突然停药，病人可出现肾上腺皮质功能低下，引起的 肾上腺皮质危象，甚至危及生命，故应采取逐渐减量 停药或间断给ACTH的方法，以防止肾上腺皮质萎缩。 联系反跳现象！第六节 胰 岛 素胰岛是存在于胰腺中的内分泌组织，胰岛细胞至少可 分为五种功能不同的细胞，A细胞分泌胰高血糖素；B 细胞分泌胰岛素； D 细胞分泌生长抑素； D1 细胞可能 分泌血管活性肠肽， PP 细胞分泌胰多肽。本节重点讨论 胰岛素和胰高血糖素。一、胰岛素的生物学作用腆岛系的生物学作用（表 l-9-4）。表194 胰岛素的生物学作用作用机 制调节糖代谢增加糖的去路与减少糖的来源，降低血糖。1、促进组织细胞摄取血中的葡萄糖，并加速 葡萄糖在细胞中的氧化、利用；2、促进糖原的合成，抑制糖原的分解；3、抑制糖异生；4促进葡萄糖转变为 脂肪酸，并储存于脂肪组织调节脂肪代谢 促进脂肪的合成。1、促进葡萄糖 进入脂肪组织，合成脂肪；2、抑制脂肪酶的活性，减 少体内脂肪的分解；3、促进肝合成脂肪酸，并转运到 脂肪细胞中贮存调节蛋白质的代谢 促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的 分解。1、使氨基酸经膜转运入细胞的过程加速；2、使 细胞核中核酸生成过程加快；3、使核糖体的翻译过程 加速促生长作用 与生长激素协同作用 二、胰岛素分泌的调节（一）血糖的调节 血糖浓度是调节胰岛素分泌的最 重要因素。当血糖浓度升高时，胰 岛素分泌明显增加， 使血糖下降。（二）氨基酸和脂肪酸的作用 许多氨基酸都有刺激 胰岛素分泌的作用，以精氨酸和赖 氨酸的作用最强。 血中脂肪酸和酮体明显增多也可促进胰岛素分泌。长时 间的血糖升高，高氨墓酸和高脂血症，持续刺激胰岛素 分泌，可使胰岛B细胞衰竭，进而产生糖尿病。不要天 天吃大餐呀！周围这样的患者越来越多！（三）激素的作用 影响胰岛素分泌的激素主要有： 胃肠激素中以胰高血糖样多肽和 抑胃肽促进胰岛 素分泌的作用最强；生长素、糖皮质激素、甲状腺激 素以及胰高血糖素等可通过升高血糖浓度而间接刺激 胰岛素分泌；生长抑素可通过旁分泌作用，抑制胰岛 素 分泌。两者之间对抗。（四）神经调节 胰岛受迷走神经和交感神经支配。 迷走神经兴奋时，可通过B细胞膜上的M受体，直接 引起胰岛素分泌；迷走神经也可通过刺激胃肠激素的分 泌，而间接地促进胰岛素分泌。交感神经可通过B细胞 膜上的 a 受体，抑制胰岛素的分泌。