《心脏猝死与急救》PPT课件

l是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。在发生SCD过程中，一般可有4个组成部分，即前驱症状、终末事件的开始、心脏骤停与生物学死亡。 l Framingham前瞻性研究结果，以症状开始后1小时内死亡作为猝死定义，在26年间的所有死亡者中，13%为猝死，并提示约50%冠心病患者的死亡为猝死。l在美国，每年估计有30万SCD（总体发病率0.1-0.2%），这代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD与心脏性死亡都以冠心病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。 l 是 最 常 见 的 SCD病 因 ， 预 示 因 素 包 括 ：l LVEF降 低l 室 性 异 位 搏 动 l 非 冠 心 病 的 冠 状 动 脉 结 构 异 常 冠 脉 先 天 性 异 常 冠 脉 栓 塞 冠 脉 炎 冠 脉 机 械 性 阻 塞 冠 脉 痉 挛 l左室肥 厚 是 SCD独 立 危 险 因 素 ， 可 见 于高 血 压 性 心 脏 病 及 /或 冠 心 病 、 瓣 膜 病 、梗 阻 性 或 非 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 、 原 发性 肺 动 脉 高 压 及 某 些 先 天 性 心 脏 病 均 可引 起 左 心 室 及 /或 右 心 室 肥 厚 ,心 室 严 重肥 厚 者 易 引 起 心 律 失 常 ,甚 至 发 生 猝 死 。 l SCD危 险 随 左 室 功 能 恶 化 而 增 加 。l 慢 性 心 力 衰 竭 经 治 疗 后 症 状 改 善 并 不 能 改 变 病人 的 长 期 预 后 ,血 流 动 力 学 已 达 稳 定 的 心 衰 病 人突 然 死 去 并 不 少 见 。 资 料 表 明 在 心 衰 病 人 死 亡中 47%为 猝 死 。 机 理 可 能 是 心 律 失 常 与 射 血 分数 低 。l 急 性 心 力 衰 竭 急 性 大 块 心 肌 梗 塞 , 急 性 心 肌炎 ， 大 块 肺 梗 塞 、 心 肌 梗 塞 与 感 染 性 心 内 膜 炎使 乳 头 肌 或 腱 索 断 裂 ,心 房 粘 液 瘤 及 人 工 瓣 膜 栓塞 均 可 引 起 急 性 心 力 衰 竭 。 由 于 循 环 衰 竭 本 身或 继 发 于 心 律 失 常 , 可 引 起 猝 死 。 l 急 性 心 肌 炎 可 引 起 传 导 系 统 功 能 障 碍 ,造成 房 室 传 导 阻 滞 ， 并 可 以 引 起 致 命 性 室性 心 律 失 常 而 猝 死 。 l 右 室 发 育 不 良 常 发 生 心 律 紊 乱 ， 特 别 是室 性 心 动 过 速 , 但 猝 死 少 见 。 心 脏 淀 粉样 变 也 易 引 起 猝 死 , 可 达 30%, 与 心 室肌 及 传 导 系 统 广 泛 受 累 有 关 。 l 主 动 脉 狭 窄 及 伴 有 右 向 左 分 流 的Eisenmenger 综 合 征 常 致 猝 死 。 法 鲁 四联 症 、 大 血 管 转 位 及 房 室 共 同 通 道 术 后常 出 现 致 命 性 心 律 失 常 及 猝 死 , 故 应 严密 观 察 。 l 前 壁 心 肌 梗 塞 伴 束 支 阻 滞 在 发 病 30天 内 心 室 颤动 危 险 性 很 大 ,发 生 率 可 达 47%左 右 。 心 肌 梗塞 合 并 房 室 传 导 阻 滞 者 也 易 致 心 室 颤 动 及 猝 死 。l Q-T 延 长 综 合 征 分 遗 传 性 先 天 性 Q-T间 期 延 长综 合 征 和 获 得 性 Q-T间 期 延 长 综 合 征 ,常 并 发 严重 室 性 心 律 失 常 ,特 别 是 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 ,猝 死 危 险 很 大 。 后 天 性 Q-T延 长 当 去 除 病 因 后可 望 治 愈 。 l主动脉瓣狭窄最常见，其他瓣膜的狭窄、慢性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流都可引起SCD。l二尖瓣脱垂综合征是否作为SCD病因尚有争议。 运 动 员 猝 死 在 剧 烈 运 动 时 发 生 ,死 者 多 有 心 脏病 ,特 别 是 肥 厚 型 心 肌 病 (阻 塞 性 或 非 阻 塞 性 )、主 动 脉 瓣 狭 窄 或 冠 状 动 脉 疾 患 。 但 生 前 多 未诊 断 出 来 。少 数 运 动 员 尸 检 时 既 无 结 构 改 变 , 也 无 机 能 异常 。 特 发 性 心 室 颤 动 引 起 猝 死 者 ,心 脏 无 任 何机 能 或 器 质 性 改 变 ,见 于 年 轻 健 康 人 。 在东 南 亚 、 菲 律 宾 、 日 本 和 老 挝 有 一 种 年轻 男 人 猝 死 综 合 征 ,多 在 睡 眠 时 死 亡 。 意 识 丧 失 ;呼 吸 停 止 (停 止 前 可 出 现 叹 气 样 呼 吸 ); 心 音 、 脉 搏 消 失 ；血 压 测 不 到 。 l 1015秒 ,皮 肤 发 绀 , 神 志 不 清 ,抽 搐 。l 1545秒 ,瞳 孔 扩 大 。l 45秒 4分 , 瞳 孔 继 续 扩 大 ,在 1分 45秒 瞳 孔 最大 ,如 果 对 光 反 射 存 在 ,还 有 抢 救 成 活 希 望 。l 4分 钟 内 抢 救 半 数 可 望 成 活 。l 46分 钟 ,抢 救 成 活 希 望 甚 小 ,或 者 心 脏 可 能 复跳 ,但 中 枢 神 经 发 生 不 可 逆 损 害 。 l左心室功能评估l Holter监测l信号平均心电图l心率变异性l心内电生理检查 l 主 要 目 的 是 保 证 提 供 最 低 限 度 的 脑 供 血 。按 照 正 规 训 练 的 CPR手 法 ,应 该 可 以 提 供正 常 血 供 的 25%30% 。 l 1979 年 美 国 心 脏 病 学 会 和 1985 年美 国 全 国 心 肺 复 苏 与 心 脏 急 救 会 议 的 决议 文 件 ,都 主 张 按 照 英 文 字 母 A、 B、 C 、 D等 来 进 行 。 A 即 气 道 (airway） B为 呼吸 (breathing)C为 循 环 （ circulation）D为 确 切 的 治 疗 (definitive treatment)。 l 病 人 体 位 病 人 平 卧 在 平 地 或 硬 板 上 。 立 即 保 持气 道 通 畅 , 使 用 仰 头 抬 頦 法 , 使 病 人 的 口 腔轴 与 咽 喉 轴 约 成 直 线 , 既 可 防 止 舌 根 、 会 厌 阻塞 气 道 口 又 方 便 气 管 插 管 。 操 作 者 一 般 站 在 病人 右 侧 ,用 左 手 置 於 病 人 前 额 上 ,用 力 向 后 压 ,同时 右 手 手 指 放 在 病 人 下 頜 骨 下 缘 , 将 頦 部 向 上 、前 抬 起 , 这 样 就 完 成 了 仰 头 抬 頦 法 , 保 持 气道 通 畅 。 l 口 对 口 呼 气 ， 撑 开 病 人 的 口 , 右 手 的 拇 指 与 食指 捏 紧 病 人 的 鼻 孔 , 防 止 呼 入 的 气 逸 出 。 抢 救人 员 用 自 己 的 双 唇 包 绕 封 住 病 人 的 口 外 部 ,形 成不 透 气 的 密 闭 状 态 。 然 后 以 中 等 力 量 ,约 用11.5 秒 的 速 度 呼 入 气 体 。 应 观 察 病 人 的 胸 腔是 否 被 吹 起 。 一 般 所 需 气 体 容 量 为 800ml左 右 ,不 宜 超 过 1200ml。 因 为 如 气 体 容 量 太 大 ,呼 气力 太 大 ,均 易 使 部 分 气 体 吹 入 病 人 胃 部 ,造 成 充气 性 胃 扩 张 。 l 胸 外 按 压 注 意 点 抢 救 人 员 的 两 臂 必 须 伸 直 , 压 力 来 自 抢 救 人 员 的 双 肩 向 下 压 , 肘 关 节 不 曲 每 次 将 胸 骨 压 下 约 3.54.5cm 按 压 一 次后 ,放 松 压 力 ,但 抢 救 人 员 的 手 掌 不 离 开 病 人 胸骨 部 位 按 压 与 放 松 的 时 间 相 等 每 分 钟 按 压 8O-100 次 。 应 尽 可 能 早 开 始 ,如 人 力 足 够 ,BLS与 ALS应 同时 分 组 进 行 , 可 取 得 较 高 的 疗 效 。 ALS 包 括 运 用 辅 助 设 备 和 特 殊 技 术 ,以 促 使 心 搏 和 自 主呼 吸 尽 早 恢 复 ,包 括 气 管 插 管 、 直 流 电 非 同 步 除颤 以 及 使 用 各 种 抢 救 药 物 。 l 气 管 内 插 管 应 尽 早 进 行 , 插 入 的 通 气 管 要 适 合病 人 体 型 ,并 且 管 壁 外 必 须 有 气 囊 。 插 入 后 , 即将 气 囊 充 气 , 避 免 漏 气 , 并 可 防 止 呕 吐 物 流 入气 管 。 插 入 通 气 管 后 ,可 立 即 联 接 非 同 步 定 容 呼吸 器 或 麻 醉 机 。 每 分 钟 通 气 1215次 即 可 。 l 直 流 电 非 同 步 除 颤 因 为 心 脏 骤 停 的 直 接原 因 最 常 见 的 是 心 室 颤 动 , 约 占 80% 的 病 例 。 所 以 有 人 主 张 盲 目 除 颤 ,即 不经 气 管 插 管 等 措 施 ,一 经 判 定 为 心 脏 骤 停 ,立 即 除 颤 。 l 70 年 代 在 我 国 盛 行 一 时 的 三 联针 , 和 以 后 经 改 变 的 新 三 联 针 ,虽然 至 今 还 有 临 床 医 师 在 应 用 ,但 事 实已 证 明 这 样 联 合 使 用 肾 上 腺 素 、 去甲 肾 上 腺 素 和 异 丙 基 肾 上 腺 (三 联 针 )或 肾 上 腺 素 、 异 丙 基 肾 上 腺 素 和 阿托 品 或 利 多 卡 因 (新 三 联 针 )既 无 充 分的 理 论 根 据 ,亦 无 肯 定 疗 效 。 而 且 其中 有 的 药 物 ,现 在 己 因 弊 多 利 少 ,被 建议 不 用 于 复 苏 。 应 该 按 实 际 需 要 给药 。 在 临 床 实 践 中 ,可 以 把 复 苏 时使 用 的 药 物 分 两 部 分 :BLS-CPR 时 的 首 选 药 和 ALS或 CPR已 获初 步 疗 效 后 使 用 的 药 物 。 BLS-CPR 时 的 第 一 线 药(一 ) 肾 上 腺 素 为 肾 上 腺 能 受 体 和 受 体 的 兴 奋 剂 ,对 两 种 受 体 几 乎 具 有 相 同 程 度 的 作 用 。 肾 上 腺 素可 以 加 速 心 率 ,中 等 程 度 地 加 强 心 肌 收 缩 ,并 增 强 周围 血 管 阻 力 。 心 脏 骤 停 后 ,肾 上 腺 素 是 第 一 个 经 静脉 注 射 (或 稀 释 后 ,由 气 管 内 注 入 )的 药 物 。 因 为 它有 助 于 增 加 心 肌 和 脑 组 织 的 血 流 量 ,并 可 以 改 变 细室 性 颤 动 为 粗 室 性 颤 动 ,以 利 电 除 颤 。 无 论 是 室 性颤 动 、 心 室 停 搏 或 心 电 -机 械 分 离 ,均 适 用 。 剂 量 ： 肾 上 腺 素 0.51mg静 注 ,己 作 气 管 插 管 ,可 用 10ml等 渗 盐 液 稀 释 后 经 气 管 注 入 。 5min后可 以 重 复 。 (二 )阿 托 品 为 抗 副 交 感 剂 ,用 于 心 室停 搏 。 它 可 以 通 过 解 除 迷 走 神 经 张力 作 用 ,加 速 窦 率 和 改 善 房 室 传 导 。剂 量 静 脉 即 注 1.0mg min 后 可重 复 。 亦 可 经 气 管 注 入 。 应 注 意 的是 , 如 心 搏 已 恢 复 , 心 率 叉 较 快 ,就不 宜 用 阿 托 品 ,特 别 是 急 性 心 肌 梗 死的 病 人 。 因 加 速 心 率 , 可 以 加 重 心肌 缺 血 ,扩 大 梗 死 面 积 。 （ 三 ） 乙 胺 碘 呋 酮 为 III类 抗心 律 失 常 药 ， 复 苏 时 应 用 主要 针 对 室 性 心 律 失 常 。 剂 量 ：150mg稀 释 后 静 脉 缓 慢 注 射 ，有 效 后 300mg静 滴 维 持 。 (四 ) 利 多 于 因 是 用 于 处 理 急 性 心 肌 梗 死并 发 多 发 性 室 性 早 搏 时 的 首 选 药 , 也 是 用于 处 理 室 性 颤 动 的 第 一 线 药 物 。 利 多 卡因 也 可 用 来 提 高 除 颤 成 功 率 。剂 量 利 多 卡 因 12mg/kg体 重 , 静 注 ,速度 不 宜 超 过 50mg/min。 也 可 由 气 管 给药 。 可 以 静 脉 点 滴 维 持 , 防 止 室 颤 复 发 , 滴 速 为 24mg/min。 二 、 ALS 或 CPR 已 获 初步 效 果 时 的 用 药 ( 一 ) 碳 酸 氢 钠 经 过 CPR、 电除 颤 等 以 后 , 血 气 分 析 发 现 有 严重 的 代 谢 性 酸 中 毒 , 此 时 可 考 虑用 适 量 的 碳 酸 氢 纳 , 以 纠 正 因 乳酸 积 聚 所 致 的 酸 中 毒 。 目 前 认 为在 复 苏 的 最 初 10min以 内 , 不 宜使 用 碳 酸 氢 钠 。剂 量 20mmol/kg 体 重 。 静 脉 点滴 较 好 。 l ( 二 ) 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体 , 与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱 , 特别是剂量不大时 ,12ug /(kg-min） 时 , 已经可以扩张肾动脉。剂量为 2 10ug /(kg-min）仍属低水平 。它通过 B 受体兴奋作用 , 可以增加心排出量 , 并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至2030ug /(kg-min) 时 , 肾脏的灌流就受影响。目前常与间羟胺联合应用于 CPR 后心脏搏动已恢复, 但尚不能保持正常血压时。 l ( 三 ) 间羟胺 ( 阿拉明 ) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是受体兴奋剂 , 但对肾血流量影响不明显 , 所以无损于肾功能。它主要升高平均血压,对脑供血有利。l剂量25mg, 静脉射 ,10-15min 可重复 , 或取 20100mg 间选胶加于 5% 葡萄糖 500ml 中静滴。 l ( 四 ) 去甲肾土腺素是强有力的受体兴奋剂 , 增加周围血管阻力 ( 收缩周围小动 脉 ) 。在 CPR 后 , 心搏恢复 , 血压低 , 而周围阻力从临床检查看并不高 , 可小量使用。静脉点滴 8 g/min 。不宜增大剂量 , 因为它收缩肾脏小动脉 , 严重损害肾功能 , 并可致急性肾功能衰竭。l剂量： 加 1mg 去甲肾上腺素於 5% 葡萄糖液 250ml 或低分子右旋糖所液 , 使配成 16g/ml 的溶液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。 l ( 五 )用于改善心脏功能的药物1. 多巴酚丁胺 (Dobufamine) 这是强有力的加强心肌收缩的受体兴奋剂。对于心 肌收缩无力所致心功能受损,它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时,有协同作用。l剂量：2.520ug/(kg-min）,静脉点滴,用输液泵调整剂量,由较小剂量开始。注意事项：使用多巴酚丁胺时,应进行血液动力监测。剂量大于 20g/(kg-min)时, 心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为梗阻性肥厚性心肌病,则是禁用的。 l 2. 硝普钠同时扩张周围动、静脉 , 降低心脏的前、后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快,停止用药,其作用几乎也立即停止,因此必需监测血压。l剂量：0.51.0 g/(kg-min）,静脉点滴,应该用输液泵,从小剂量开始,调整到所需剂量。或加50mg硝普钠于 5% 葡萄糖液 250ml, 配制成 200g/ml 的溶液使用。输液器及滴管 均应用黑布或黑纸包裹避光。注意事项,硝普钠代谢成为氰化物,具有毒性作用。 l 3. 硝酸甘泊主要为降低心脏的前负荷 , 因为它主要松弛静脉的血管平滑肌,扩张静 脉。同时它也降低周围血管阻力,因此也适当减小心脏的后负荷,左室充盈压下降,改善心排出量。心肌氧需求量降低 , 而冠脉灌注增加,从而改善心脏功能。l剂量 20g/min, 静脉点滴, 小剂量开始每 35min 增加 5g/min, 最大剂量为200g/minl注意事项 应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。 l病因纠正l脑复苏l保护肾功能