糖尿病患者他汀管理

社区糖尿病患者他汀管理3 糖 尿 病 ： 失 控 的 灾 难 和 迫 在 眉 睫 的 威 胁中 国 的 糖 尿 病 防 治 现 状 ： 令 人 震 惊 2013年 09月 04日 JAMA， 2010年 全 国 流 调 ： 糖 尿 病 患 病 率 高 达 11.6%， 已 达 1.139 亿 。 糖 尿 病 前 期 患 病 率 50.1%， 已 达 4.934 亿 。62 %糖 尿 病 是 中 国 最 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 之 一6.1亿中 国 糖 尿 病 的 患 病 人 数 居 全 球 首 位 ， 其 次 是 印 度 、 美 国 、 巴 西 、 俄 罗 斯 大血管疾病严重威胁糖尿病患者糖尿病患者约 65%死于心血管疾病卒中风险 2-4倍冠心病死亡风险 2-4倍 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov 糖尿病 vs. 非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点 多 支 血 管 病 变 比 例 更 多 远 端 病 变 更 多 难 于 血 管 重 建程 度 更 重 无 症 状 缺 血 和 心 梗 更 多事 件 更 多 发 病 年 龄 更 趋 年 轻更 年 轻 支 架 术 后 更 容 易 发 生 再 狭 窄 ACBG围 术 期 与 远 期 预 后 更 差 血 管 重 建 术 后预 后 更 差因此，糖尿病大血管疾病，预防更重要！ 糖 尿 病 不 仅 仅 是 一 种 高 血 糖 疾 病高 血 糖 高 凝 状 态Low HDLsd-LDL高 TG血 症 高 胰 岛 素 血 症高 血 压 肥 胖糖 尿 病 糖 尿 病 是 一 组 以 血 糖 水 平 增 高 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 群糖 尿 病 ： 多 种 代 谢 异 常 的 聚 集 体糖 尿 病 患 者 ： 合 并 多 种 心 血 管 危 险 因 素 的 CVD很 高 危 人 群 微 血 管 疾 病糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切与高血糖关系密切与血脂异常关系密切 大 血 管 疾 病卒 中冠 心 病糖 尿 病 足 糖 尿 病 眼 病(视 网 膜 病 变 25(1)。潘长玉，PACE 2009 中国糖尿病脂质异常管理现状 回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率？提高糖尿病他汀治疗率什么人群？何时启动？ 2013 ACC/AHA 指南ACC/AHA降 胆 固 醇 治 疗 指 南 被 美 国 时 代 周 刊 (Time)网 站 评 选 为 2013医 疗 领 域 的 十 大 突 破 之 一 新 指 南 强 调 对 于 患 者 进 行 整 体 评 估 ， 以 减 少 ASCVD事 件 为 目 的 ， 明 确 了 4类 他汀 获 益 人 群 ， 更 多 关 注 这 些 人 群 的 临 床 获 益 ： 存 在 临 床 证 据 的 ASCVD患 者 原 发 性 LDL-C190mg/dl的 患 者 无 ASCVD临 床 证 据 ， 年 龄 为 40-75岁 ， 且 LDL-C为 70-189mg/dl的 糖 尿 病 患 者 无 ASCVD临 床 证 据 或 糖 尿 病 ， 年 龄 为 40-75岁 ， LDL-C为 70-189mg/dl， 且10年 ASCVD风 险 7.5%的 患 者 对 于 其 中 需 采 用 高 强 度 他 汀 治 疗 的 人 群 ， 在 可 耐 受 范 围 内 接 受 最 高 强 度 他 汀 治 疗 所 能 达 到 的 水 平 就 是 治 疗 的 最 适 目 标 值 。 对 于 4类 他 汀 获 益 人 群 ， 推 荐 大 部 分 患 者 使 用 高 强 度 他 汀 治 疗 ， 强 调 他 汀 治 疗 目标 是 降 低 ASCVD事 件 ， 而 不 是 减 少 动 脉 粥 样 硬 化 。立 足 临 床 实 践 ， 明 确 4类 他 汀 获 益 人 群 ， 简 化 治 疗 方 案新 指 南 中 摒 弃 了 传 统 的 血 脂 异 常 治 疗 模 式 ， 在 新 指 南 中 不 设 定 具 体 的 目 标 值 。汇 总 队 列 公 式 ， 风 险 评 估 工 具 在 大 部 分 国 家 难 于 实 施 。 糖尿病 全球公共健康问题。曾经被认为是西方问题，目前正逐渐成为全球问题。新指南强调这类风险人群需要他汀治疗，尤其是对于年龄40-75岁的糖尿病患者。 10 2013 ACC/AHA 指南指南推荐 对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。 对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。” ACC/AHA降 胆 固 醇 治 疗 指 南 被 美 国 时 代 周 刊 (Time)网 站 评 选 为 2013十 大 医 疗 领 域 的 突 破 之 一 DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63无 论 基 线 LDL-C水 平 ， 立 即 启 动 他 汀RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史 DM+CVD DM无CVD 4 0岁1个RF 依据ADA指南：所有“高危 401”应立即启动他汀 DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63 DM无CVD40岁，1个RF无 论 基 线 LDL-C水 平 ， 立 即 启 动 他 汀 指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值指南：用证据说话循证证据的不断积累及补充是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁 n2型糖尿病无MI和CHD n4 0 -7 5岁n至少1个其它冠心病危险因素，LDL-C 4 .1 4 mmol/L (1 6 0 mg/dL), TG 6 .7 8 mmol/L(6 0 0 mg/dL) 立普妥 1 0 mg/ 天安慰剂3 0 4个主要终点事件随机主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括 无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中 Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211. 立即启动他汀的证据基础CARDS：唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究入选患者 (n=2,838) CARDS：立普妥显著降低糖尿病患者的心脑血管事件37% 随访时间（年）安慰剂（n=1410）立普妥 10mg/日（n=1428）累积危险 (%) 0510 150 1 2 3 4 4.75 Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 37P=0.0014个 月 即 显 现 差 异 ， 18个 月 达 统 计 学 差 异 综合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中国血脂指南提高社区糖尿病他汀治疗率什么剂量？ 建议糖尿病患者使用立普妥20mg/日-40mg/日 糖尿病 vs. 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重 病变弥漫，多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建程度更重 支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差 更严重的病变，需要更积极的干预！ 对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极DM+CVD DM无 CVD40岁 2.5mmol/L 或TC4.5mmol/L时 启 动 存 在 其 他 RF时启 动ADA 2012 无 论 基 线 LDL-C立 即 启 动 1个 RF时 ，立 即 启 动 LDL-C100mg/dl或 多 个 RF使 考 虑中 国 2型 糖 尿病 防 治 指 南2013 无 论 基 线 LDL-C立 即 启 动 1个 RF时 ，立 即 启 动 LDL-C100mg/dl或 多 个 RF使 考 虑 ACC/AHA2013 评 估 10年 ASCVD风 险 7.5%高 强 度 他 汀 中 等 强 度 他 汀1。DIABETES CARE, 2 0 1 2 ;3 5 :(Suppl 1 ):S1 1 -S6 3 . 2 . Endocr Pract. 2 0 1 1 ;1 7 (Suppl 2 ):1 -5 3 .3 . European Heart Journal. 2 0 1 1 ;3 2 :1 7 6 9 1 8 1 8 . 4 . 中国2型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社2 0 1 0版2 0 1 3版 2013 ACC/AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥具有丰富的临床终点证据4类他汀获益人群 立普妥 瑞舒伐他汀临床确诊的ASCVD患者 ACS：MIRACL 1、PROVE-IT 2冠心病：TNT3、GREACE4、ALLIANCE5 、IDEAL6卒中：SPARCL7 原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者 在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平 8 同阿托伐他汀11无临床ASCVD，年龄40-75 岁，且 LDLC 70 - 189 mg/dL 的糖尿病患者 CARDS9 无临床ASCVD 或糖尿病，年龄40-75 岁，LDLC 70 - 189 mg/dL，10年ASCVD 风险7.5%的患者 ASCOT 10 JUPITER121. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-17182. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504 3. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-14354. Athyros VG, et al. CURR MED RES OPIN. 2002;18(4):220-2285. Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:17727796. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 7. Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-5598.立普妥产品说明书. 2013年4月12日版9. Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 6859610.Sever PS, et al. Lancet 2003; 361: 11495811.可定产品说明书. 2011年1月5日版12.Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-207 单纯糖尿病糖尿病合并其他疾病高血压冠心病ACS卒中CARDSN=2838 ASCOTN= 2,532 GREACEN= 313 TNTN= 1501 PROVE ITN= 978 SPARCLN= 794立 普 妥 10mg vs 安 慰剂立 普 妥 10mg vs 安 慰剂立 普 妥 24mg vs 常规治疗立 普 妥 80mg vs 10mg 立 普 妥 80mg vs 普 伐 40mg 立 普 妥 80mg vs安 慰剂事件23P=0.036 事件58P0.0001 事件25P=0.026 事件25P=0.03 事件51P3倍正常上限 亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性 肌病 亚裔人群仅1例横纹肌溶解 亚裔人群无CK10倍正常上限 亚裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀 不需调整3090不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整阿托伐他汀1540岁，且有 1个及1个以上心血管危险因素者，无论基线 LDL-C水平，均应立即启动他汀治疗。401人群。 立普妥：在糖尿病人群中积累了最多循证证据；肝脏、肌肉、肾脏安全性良好，CKD患者使用无需调整剂量。 新指南的积极意义 新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少 新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐 启发临床医生重新审视降脂治疗的策略Right Patients, Right Statin， Right Dosage谢 谢