上消化道出血的护理

第十一节 上消化道出血的护理:发 生 在 十 二 指 肠 屈 氏 韧 带 以 上 的消 化 道 出 血 。 （ 包 括 胃 、 食 管 、 十 二指 肠 、 肝 、 胆 、 胰 腺 以 及 胃 空 肠 吻 合术 后 空 肠 的 出 血 ） 20%或 1000ml以 上 ， 会 危 及 生 命 。上 消 化 道 大 量 出 血 的 定 义 ？ 最 常 见 的 原 因 是 消 化 道 溃 疡 ， 其 他常 见 病 因 肝 硬 化 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破裂 、 急 性 糜 烂 性 出 血 性 胃 炎 、 胃 癌 出血 等 一 疾 病 概 要 （三）临床表现 临 床 表 现 与 其 的 病 情 有 关 （ 出 血 量 、 出 血 速 度 、原 先 的 身 体 状 况 ） 1.呕 血 与 黑 便 这 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表现 。 2.失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 其 严 重 程 度 因 出 血 量 大小 和 出 血 速 度 而 异 。 严 重 者 出 现 失 血 性 休 克 ， 表现 为 面 色 苍 白 、 呼 吸 急 促 、 脉 搏 细 速 、 口 唇 发 绀 、四 肢 湿 冷 、 全 身 大 汗 、 尿 量 减 少 、 精 神 萎 靡 、 烦躁 不 安 、 甚 至 意 识 模 糊 、 心 率 增 快 （ 大 于 120次每 分 ） 、 血 压 下 降 （ 收 缩 压 下 降 至 80mmHg以下 ） 、 脉 压 差 减 小 （ 小 于 2530mmHg） 。 3.发 热 低 热 或 中 度 热 ， 一 般 不 超 过38.5 4.失 血 性 贫 血 前 期 血 色 数 代 偿 性 正常 ， 后 期 稀 释 。 急 性 出 血 所 致 的 贫 血为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 ， 慢 性 失 血 为小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 。 5.氮 质 血 症 出 血 停 止 后 3-4天 一 般 渐消 失 。 肠 源 性 氮 质 血 症 ？ 如 果 3-4天 仍持 续 升 高 ， 血 容 量 足 而 尿 量 少 ， 应 注意 是 否 发 生 急 性 肾 衰 （ 肾 前 性 的 ） 。 6.实验室检查 （1）实验室检查 （2）胃镜检查 目前临床上确定上消化道出血病因的首选检查方法。出血后2448小时做，可发现出血部位，并可行内镜下止血治疗 （3）X线钡餐检查 十二指肠降段以下小肠病变者，有特殊诊断价值。 （4）其他 选择性动脉造影、放射性核素扫描等 (三)治疗原则 2.止血措施 （1）消化道溃疡引起的出血 去甲肾加入生理盐水中分次口服可胃管注入 抑制胃酸分泌药物应用 临床上常用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 巴曲酶 、凝血酶等止血药物 内镜止血 手术治疗 介入治疗 选择性肠系膜动脉造影并同时进行血管栓塞治疗 续上 （2）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血 常选用血管加压素静滴 三腔二囊管压迫止血 主要用于药物止血无效时才暂时选用 内镜治疗 是目前临床治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法 手术治疗 可选择肝内门体分流术 (一)护理评估 询 问 病 人 有 无 引 起 上 消 化 道 出 血 的 病 因 注意观察和询问有无呕血、柏油样便，估计出血量、出血速度。注意观察有无急性失血性休克的表现，注意观察有无发热，注意观察有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化、出血性血液病的临床表现 实验室检查 进 行 血 常 规 及 网 织 红 细 胞 检 查 ， 注 意 有 无 贫 血 ， 检 查肝 肾 功 能 ， 注 意 有 无 氮 质 血 症 及 消 退 情 况 。 进 行 内 镜 检 查 ，以 便 确 定 出 血 部 位 、 病 因 等 4.心理社会状况 (二)护理诊断 1.体液不足 与上消化道大量出血有关 2.有受伤的危险 与长时间压迫止血以及返流误吸有关 3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4.紧张焦虑 与对疾病担心害怕有关 (三)护理目标 病人出血得到有效控制，血容量得到有效补充，生命体征稳定，呼吸道通畅，情绪稳定，增加原发疾病相关知识 1.休息与体位 卧 床 休 息 ， 如 有 失 血 性 休 克 时 ，取 中 凹 体 位 。 病 人 呕 血 时 ， 护 士 应 立 即 安 置 病 人头 偏 向 一 侧 ， 防 止 窒 息 。 2.保持呼吸道通畅 及 时 清 除 口 鼻 内 分 泌 物 ， 必要 时 用 负 压 吸 引 器 吸 引 ， 同 时 吸 氧 3.饮食护理 待 出 血 停 止 后 给 高 热 量 、 高 维 生 素 、易 消 化 ， 少 量 多 餐 的 流 质 饮 食 ， 逐 渐 过 渡 到 软 食 、正 常 饮 食 4.口腔护理及其它基础护理 如 果 是 乙 肝 引 起 的还 要 注 意 做 好 消 毒 隔 离 。 5.病情观察 密 切 观 察 其 生 命 体 征 的 变 化 ，血 压 、 心 率 和 尿 量 是 重 点 。 （ 1） 出 血 量 的 估 计 5-10ml粪 便 隐血 可 出 现 阳 性 。 在 50ml以 上 时 ， 出 现柏 油 样 便 。 胃 内 潴 留 量 在 250 ml以 上时 可 出 现 呕 血 。 400ml以 上 时 就 出 现头 昏 心 悸 等 表 现 。 短 时 间 出 血 在1000ml以 上 时 ， 即 可 出 现 失 血 性 休 克早 期 症 状 （ 2） 出 血 是 否 停 止 的 判 断 P251 （ 3）失血性休克的观察及护理 应 密 切 观察 神 志 、 生 命 体 征 的 变 化 （ 注 意 观 察 有 无面 色 苍 白 、 呼 吸 急 促 、 脉 搏 增 快 大 于 120次/分 ， 血 压 下 降 收 缩 压 下 降 至 90mmHg以 下 、脉 压 差 缩 小 25mmHg） 等 表 现 。 记 出 入量 ， 保 留 导 尿 ， 尿 量 每 小 时 都 要 记 录 。 当皮 肤 转 暖 、 出 汗 停 止 、 尿 量 每 小 时 大 于30ml， 血 压 平 衡 ， 心 率 减 慢 至 正 常 ， 提 示病 情 转 好 。 6.用药护理 注 意 观 察 治 疗 效 果 及 药 物 的 不 良 反 应 。 补 液 开 始前 1/3阶 段 要 快 ， 补 全 部 总 量 的 一 半 ， 后 2/3阶 段补 剩 下 的 一 半 ， 当 然 前 提 是 病 人 的 心 肺 功 能 良 好 ，如 果 心 肺 功 能 不 好 或 者 是 老 年 病 人 ， 可 监 测 中 心静 脉 压 情 况 ， 根 据 中 心 静 脉 压 来 调 整 输 液 速 度 及输 液 量 ， 目 的 是 避 免 发 生 急 性 肺 水 肿 。 7.三腔二囊管的压迫止血的护理 胃 管 、 食 管 气 囊 导 管 和 胃 气 囊 导 管 三 腔 管 ， 两 囊是 食 管 气 囊 和 胃 气 囊 （ 1） 操 作 前 护 理 适 应 证 、 病 人 预 备 知 识 宣 教 、物 品 准 备 （ 2） 操 作 中 护 理 缓 慢 自 鼻 腔 或 口 腔 进 管 ，15cm时 嘱 病 人 吞 咽 ， 插 入 50-60cm时 向 胃 气 囊 注气 或 注 水 200-300ml， 夹 住 末 端 ， 观 察 如 仍 出 血 ，再 向 食 管 气 囊 充 气 100-150ml。 固 定 牵 引 架 使 用 ，一 般 压 迫 3-4日 为 限 。 在 压 迫 过 程 中 ， 应 定 时 放 松 ，定 时 从 胃 管 抽 吸 内 容 液 ， 以 判 断 出 血 是 否 停 止 。如 果 出 血 停 止 ， 应 放 松 牵 引 ， 释 放 两 气 囊 中 气 体 ，放 完 后 这 个 管 道 继 续 固 定 留 置 24小 时 ， 这 24小 时内 无 出 血 表 明 安 全 了 ， 可 考 虑 拔 管 。 （ 3） 操 作 后 护 理 口 鼻 腔 护 理 每 日 两 次 ， 定 时 从 鼻 腔 滴 入 石 蜡 油以 润 滑 食 道 防 粘 连 不 适 及 拔 管 困 难 定 时 测 量 压 力 压 迫 12小 时 应 放 松 牵 引 20分 钟 ， 以 免 导 致 食 管胃 底 粘 膜 坏 死 ， 放 气 顺 序 先 放 食 管 再 放 胃 气 囊 注 意 观 察 有 无 呼 吸 困 难 、 窒 息 表 现 ， 一 旦 有 立即 放 气 如 感 到 胸 骨 下 不 适 ， 出 现 频 繁 期 前 收 缩 或 恶 心 ，应 考 虑 胃 气 囊 进 入 食 管 下 段 压 迫 心 脏 可 能 ， 应 适当 调 整 吸 出 食 管 内 积 液 ， 不 要 咽 唾 液 以 防 误 咽 。 8.心理护理 病人焦虑、恐惧，如果反复发生又容易出现悲观情绪，所以护士要做好解释安慰工作 (五)健康教育 1.疾病知识指导 介绍其病因、诱因、表现、治疗、护理知识，使其了解一般知识 2.饮食指导 重要P254 3.生活指导 有规律，劳逸结合，乐观情绪很重要 4.用药指导 遵医嘱用药，一旦发生不适，应立即就医 5.定期检查 注意识别出血征象，一旦发生立即就医（六）护理评价 病人出血是否停止，情绪是否稳定，生命体征是否正常，活动耐力是否增加，有无误吸、窒息、损伤、食管胃底粘膜坏死发生，疾病相关知识有无增加。