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尿路感染(urinary tract infection，UTI) 陈 佰 义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿 路 感 染(urinary tract infection，UTI) 概 述无症状性尿液微生物定植 1 微生物侵袭 2 尿路组织炎症显症性感染 3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症 概 述在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 -每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎） Clin Infect Dis 2000,30:152-6 尿路感染在社区获得性感染中的地位 概 述前瞻性研究表明，UTI发生率 -青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年 -40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率 -女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率 -65-70岁为10-15%，80岁为15-20 Clin Infect Dis 2000,30:152-6无症状性菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40 概 述尿路感染占院内感染的35-45为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位 感染部位 上尿路感染下尿路感染分 类 病程 急性尿路感染慢性尿路感染 分 类 发作形式 初发尿路感染 再发尿路感染 分 类 有无排尿机制功能和解剖异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染 分 类 感染获得的场所社区获得性尿路感染 医院获得性尿路感染 分 类 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿 路 感 染(urinary tract infection，UTI) 发 病 机 制感染途径机体抗病能力易感因素细菌的致病力 感 染 途 径上行蔓延 淋巴系统蔓延 血行感染 感染途直接感染 径 机 体 抗 病 能 力尿液冲洗作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞尿液PH及渗透压 易 感 因 素尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）复杂性尿感 发 病 机 制致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿 路 感 染(urinary tract infection，UTI) 诊 断 仅依靠临床症状和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断 诊 断 临床表现下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无 发热上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现 实 验 室 及 其 他 检 查 尿常规检查 静脉肾盂造影 尿生化试验尿细菌定量培养 超声检查 CT 尿路感染 中段尿培养菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染104/ml者属污染 离心后尿沉渣镜下白细胞每高倍视野5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标 诊断慢性肾盂肾炎的主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验 静 脉 肾 盂 造 影皮质乳头间距缩小，肾实质变薄 肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形凹凸不平 肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂 肪增多，呈多个分叶状改变 肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一侧明显，造影剂显影延迟肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统分离 尿 路 感 染 的 诊 断 （ 临 床 诊 断 与 确 定 诊 断 ）确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断 真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌疑诊: 1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染 2.细菌定量培养 10 2ml，为常见致病菌， 拟诊尿路感染 尿 路 感 染 的 定 位 诊 断症状和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养尿-MG、NAG、溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养 B超、ECT、腹平片、IVP治疗反应 鉴 别 诊 断尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核 菌素试验阳性。肾盂造影可发现 肾结核X线征。 病人虽有尿 频、尿痛、 排尿不适症状但多次检查 均无真性细 菌尿。 无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。 尿道综合征 肾结核 腹部器官疾病 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿 路 感 染(urinary tract infection，UTI) 治 疗药敏试验结果回报 常用的药物 主要是革兰阴性杆菌 留取清洁中段尿 调整用药 药物选用原则经验性治疗 细菌定量培养及药敏试验 经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性 病 原 学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（70）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI 单 纯 膀 胱 炎 病 原 学 JAMA,1999;281:736-38 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 病 原 学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659 复 杂 性 尿 感 病 原 学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659 院 内 尿 感 病 原 学 尿 管 相 关 尿 感 病 原 学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659 经 验 性 治 疗急性非复杂性下尿路感染初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天常用方案：复方新诺明2片，1日2次环丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次 经 验 性 治 疗急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服给药。再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用药常用方案环丙沙星0.25g，每12小时1次氧氟沙星0.2g，每12小时1次头孢曲松1g，每12小时1次。 经 验 性 治 疗妊娠期尿路感染选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮类。常用方案阿莫西林0.25g，每8小时1次头孢拉定0.25g，1日4次治疗时间以大于2周为宜 经 验 性 治 疗留置导尿管相关尿路感染应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式 经 验 性 治 疗无症状细菌尿既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗伴有较明显的脓尿者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童妊娠期妇女有尿路梗阻或畸形者 目 标 性 治 疗药物选择得当，24小时内病人症状可好转 如48小时仍无改善，则应考虑换药 参照药敏试验结果选择药物 目 标 性 治 疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌头孢氨苄，头孢拉定呋喃妥因、磷霉素肠球菌属阿莫西林呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素 克雷伯菌属第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类腐生葡萄球菌头孢唑啉，头孢拉定头孢呋辛肠球菌属氨苄西林万古霉素或去甲万古霉素铜绿假单胞菌环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类念珠菌属氟康唑两性霉素B注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用 治 疗 中 的 问 题抗菌药物治疗无效或疗效欠佳尿路系统检查和基础疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗 病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告参考代表性监测结果依靠当地的监测结果 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮/舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林/舒 巴 坦 头 孢曲 松 环 丙沙 星左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦头 孢曲 松环 丙沙 星左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林/舒 巴 坦头 孢曲 松环 丙沙 星 左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林/舒 巴 坦头 孢曲 松环 丙沙 星 左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦头 孢曲 松环 丙沙 星 左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林/舒 巴 坦头 孢曲 松环 丙沙 星左 氧沙 星 头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦头 孢曲 松 环 丙沙 星左 氧沙 星头 孢吡 肟 头 孢呋 辛 头 孢唑 啉 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦头 孢他 啶环 丙沙 星 左 氧沙 星头 孢吡 肟 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 头 孢他 啶 环 丙沙 星左 氧沙 星 头 孢吡 肟 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%) 亚 胺培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦头 孢他 啶环 丙沙 星左 氧沙 星 头 孢吡 肟
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