抗生素的临床应用

抗 生 素 的 临 床 应 用北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院关 秋 红2011年 8月 抗 生 素 的 作 用 机 制 抗 生 素 的 分 类 抗 生 素 的 主 要 不 良 反 应 不 同 系 统 感 染 的 抗 生 素 选 择 原 则 临 床 合 理 用 药 原 则 耐 药 菌 的 处 理 原 则 阻 断 RNA DNA的 合 成 喹 诺 酮 类 、 利 福 平阿 糖 腺 苷 、 新 生 霉 素乙 胺 丁 醇 甲 硝 唑 影 响 叶 酸 代 谢磺 胺 类 、 异 菸 肼乙 胺 丁 醇 阻 断 核 糖 体 蛋 白 合 成氨 基 糖 苷 类 、 四 环 素 、红 霉 素 和 氯 霉 素叶 酸 核 糖 体核 酸 抗 生 素 的 分 类 和 抗 菌 谱 内 酰 胺 类 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 其 它 类 ： 头 酶 素 类 、 碳 青 霉 烯 类 、 单 环 内 酰 胺 类 氨 基 糖 甙 类 喹 诺 酮 类 大 环 内 酯 类 多 肽 类 四 环 素 类 林 可 霉 素 和 克 林 霉 素 磷 霉 素 利 福 平 磺 胺 类 氯 霉 素 类 抗 菌 机 制 ： 1928年 发 现 ， 为 繁 殖 期 杀 菌 剂 ， 他 们 都 有6氨 基 青 霉 烷 酸 核 ， 他 们 的 杀 菌 作 用 在 于 抑 制 细 菌 细 胞壁 合 成 代 谢 ， 激 活 破 坏 细 胞 壁 合 成 的 酶 的 活 性 。 抗 菌 谱 ： 窄 谱 抗 菌 素 ， 对 G+菌 有 效 ， 敏 感 细 菌 ： 绿 色 链 球菌 ， 溶 血 性 链 球 菌 ， 白 喉 杆 菌 ， 百 日 咳 杆 菌 ， 破 伤 风杆 菌 ， 炭 疽 杆 菌 ， 脑 膜 炎 球 菌 及 致 病 螺 旋 体 等 。 注 意 ： 1试 敏 ； 2肾 功 能 损 害 者 不 宜 应 用 大 剂 量 治 疗 方案 ， 以 免 引 起 毒 性 反 应 。 用 法 用 量 ： 肌 内 注 射 或 静 脉 滴 注 给 药 。 成 人 ： 肌 内 注射 ， 一 日 80万 200万 单 位 ， 分 3 4次 给 药 ； 静 脉 滴注 ： 一 日 200万 2000万 单 位 ， 分 2 4次 给 药 。 注 射 用 青 霉 素 钠 (80万 单 位 ) 哌 拉 西 林 钠 1.0/他 唑 巴 坦 钠 0.125（ 安 迪 泰 ） 每 次 3.375g加 入 250毫 升 液 体 静 脉 滴 注 ， 每 6小 时 1次 哌 拉 西 林 钠 2.0/他 唑 巴 坦 钠 0.25（ 锋 泰 灵 ） 哌 拉 西 林 钠 1.0/舒 巴 坦 0.25（ 百 定 1.25） 每 次 2.5g加 入 100毫 升 液 体 静 脉 滴 注 ， 每 6-8小 时 1次 阿 莫 西 林 /舒 巴 坦 钠 （ 舒 萨 林 1.5 ） 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 钾 （ 安 灭 菌 1.2） 头 孢 菌 素 ： -内 酰 胺 类 抗 生 素 中 的 7-氨 基 头孢 烷 酸 的 衍 生 物 ， 因 此 它 们 具 有 相 似 的 杀菌 机 制 1. 本 类 药 可 破 坏 细 菌 的 细 胞 壁 ， 并 在 繁 殖期 杀 菌 2.对 细 菌 的 选 择 作 用 强 ， 而 对 人 几 乎 没 有 毒性 3.具 有 抗 菌 谱 广 、 抗 菌 作 用 强 、 耐 青 霉 素 酶 、过 敏 反 应 较 青 霉 素 类 少 见 等 优 点 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 、 溶 血 性 链 球 菌 、肺 炎 链 球 菌 等 所 致 的 上 、 下 呼 吸 道 感 染 、皮 肤 软 组 织 感 染 、 尿 路 感 染 、 败 血 症 、 心内 膜 炎 等流 感 嗜 血 杆 菌 、 奇 异 变 形 杆 菌 、 大 肠 埃 希菌 等 敏 感 菌 株 所 致 尿 感 、 肺 炎 等头 孢 唑 啉 常 用 于 术 后 切 口 感 染 的 预 防 先 锋 霉 素 ： G+， 口 服 吸 收 ， 不 良 反 应 ： 过 敏 ； 肾 损 害 ；转 氨 酶 升 高 。先 锋 霉 素 ： G+G-,口 服 吸 收 不 好 ， 原 形 排 除 ， 肾 功 能不 全 者 延 长 代 谢 时 间 。 先 锋 霉 素 ： G+G-， 对 肾 脏 无 毒 性 ， 但 可 出现 尿 素 氮 升 高 和 转 氨 酶 升 高 ， 尿 糖 假 阳 性 。 治 疗 适 应 证 同 第 一 代 头 孢 菌 素头 孢 呋 辛 尚 可 用 于 对 磺 胺 药 、 青 霉 素或 氨 苄 西 林 耐 药 的 脑 膜 炎 球 菌 、 流 感嗜 血 杆 菌 所 致 化 脑 的 治 疗头 孢 呋 辛 可 用 于 术 后 切 口 感 染 的 预 防 头 孢 克 洛 ： G+： 金 葡 菌 (包 括 产 青 霉 素 的 细 菌 )、 溶 血 性 链 球 菌 、肺 炎 链 球 菌 。 G-： 卡 他 莫 拉 氏 菌 ， 流 感 嗜 血 杆 菌 (包 括 产 -内 酰 胺酶 的 阿 莫 西 林 耐 药 菌 )、 大 肠 杆 菌 、 奇 异 变 形 杆 菌 、肺 炎 克 雷 伯 氏 杆 菌 、 淋 病 萘 瑟 氏 菌 。 厌 氧 菌 ： 痤 疮 丙 酸 杆 菌 、 类 杆 菌 （ 脆 弱 类 杆 菌 除外 ） 、 消 化 球 菌 、 消 化 链 球 菌 。 胃 肠 道 反 应 （ 2.3%)， 表 现 为 胃 部 不 适 、 恶心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 食 欲 减 退 。 也 见 药 疹 、 瘙 痒 （ 约0.8%） 。 偶 见 血 清 转 氨 酶 升 高 （ 0.3%） 。 因 不 良 反应 停 药 者 占 1%。 肾 功 能 严 重 损 伤 者 、 对 青 霉 素 过 敏 者 、 孕 妇及 哺 乳 期 妇 女 慎 用 头 孢 噻 肟 ：头 孢 三 嗪 ：头 孢 曲 松头 孢 他 啶头 孢 派 酮 ：头 孢 派 酮 /舒 巴 坦 ： 肠 杆 菌 科 敏 感 菌 株 所 致 的 重 症 感 染 ： 下呼 吸 道 感 染 、 败 血 症 、 腹 腔 感 染 、 上 尿路 感 染 、 复 杂 性 尿 路 感 染 、 盆 腔 炎 、 骨关 节 感 染 、 复 杂 性 皮 肤 软 组 织 感 染 、 中枢 神 经 系 统 感 染头 孢 他 啶 、 头 孢 哌 酮 可 用 于 铜 绿 假 单 胞菌 感 染 同 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌感 染对 第 三 代 头 孢 菌 素 耐 药 而 对 其 敏 感 的 产气 肠 杆 菌 、 阴 沟 肠 杆 菌 、 沙 雷 菌 属 等 细菌 感 染头 孢 吡 肟 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 患者 的 经 验 治 疗 头 霉 素 类 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 头 孢 美 唑 头 孢 西 丁 头 孢 米 诺 各 代 头 孢 菌 素 的 口 服 品 种 用 于 轻 症 感 染 ， 注射 用 药 用 于 重 症 感 染各 代 头 孢 菌 素 的 口 服 品 种 均 不 宜 用 于 铜 绿 假单 胞 菌 感 染各 代 各 种 头 孢 菌 素 均 不 宜 选 用 于 肠 球 菌 感 染及 MRSA感 染禁 用 于 头 孢 菌 素 类 过 敏 者 ,避 免 用 于 青 霉 素过 敏 性 休 克 史 者 内 酰 氨 酶 抑 制 剂三 唑 巴 坦 ： 三 唑 巴 坦 是 一 个 青 霉 素 的 衍 生 物 ， 本身 没 有 抗 菌 活 性 ， 但 是 对 质 粒 介 导 和 染 色 体 介 导 的多 种 内 酰 氨 酶 具 有 很 好 的 抑 制 作 用舒 巴 坦 （ 青 霉 烷 砜 ） ： 半 合 成 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ，对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 多 数 革 兰 阴 性 菌 产 生 的 内酰 胺 酶 有 很 强 的 不 可 逆 抑 制 作 用克 拉 维 酸 (棒 酸 ):本 身 仅 有 微 弱 的 抗 菌 活 性 ,但 对 各种 内 酰 胺 酶 有 强 抑 制 作 用 ， 可 与 大 多 数 的 内 酰 胺酶 牢 固 结 合 ， 生 成 不 可 逆 的 结 合 物 ， 从 而 使 不 耐 酶的 青 霉 素 类 或 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 免 遭 酶 的 破 坏 ， 增强 抗 菌 活 性 并 扩 展 抗 菌 谱 泰 能 （ 亚 胺 培 南 硫 霉 素 西 司 他 丁 钠 ） 杀 菌 谱 较 其 它 任 何 已 研 究 过 的 抗 菌 素 为 广 泛 ， 对 G 和 G 细 菌 均 有 效 ， 对 超 广 谱 的 内 酰 胺 酶 (ESBL)稳定 亚 胺 培 南 可 被 肾 内 存 在 的 水 解 肽 酶 I 破 坏 ， 因 此 临床 应 用 制 剂 中 加 入 了 特 异 性 酶 抑 制 剂 西 司 他 丁 钠 ， 阻 断亚 胺 培 南 在 肾 脏 的 代 谢 ， 保 证 药 物 的 有 效 性 。 不 良 反 应 大 多 轻 微 而 短 暂 ， 可 能 造 成 肾 小 管 的 损害 ， 有 诱 发 精 神 疾 病 的 报 道 。 肾 功 能 正 常 ， 成 年 人 ， 体 形 中 等 ： 0.5g. Q8h 美 罗 培 南 (Meropenem) 美 平 抗 菌 谱 、 抗 菌 活 性 与 亚 胺 培 南 相 仿 ， 对 G ， 尤 其 铜 绿 假 单 胞 菌 略 强 ， 对 需 氧 G略 弱 体 内 对 肾 去 氢 肽 酶 稳 定 ， 不 需 加 酶 抑 制 剂 抽 搐 等 CNS严 重 反 应 明 显 少 于 亚 胺 培 南 ， 可用 于 CNS感 染 胃 肠 道 反 应 少 于 亚 胺 培 南 ， 其 他 适 应 证 同亚 胺 培 南 氨 曲 南 Aztreonam 单 环 内 酰 胺 类对 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 具 良 好 抗 菌 作 用 ， 对 铜 绿 假单 胞 菌 亦 具 抗 菌 活 性 ， 对 需 氧 革 兰 阳 性 菌 、 厌 氧菌 均 无 作 用对 广 谱 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 可 被 ESBLs水 解单 剂 0.5g， 1.0g IV Cmax 58mg/L， 128mg/L， 尿排 出 68 ， 组 织 体 液 可 达 有 效 浓 度治 疗 下 呼 吸 道 、 泌 尿 、 腹 腔 等 感 染 良 好 疗 效 1. 中 、 重 度 肠 杆 菌 科 细 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌感 染 。 2. 中 、 重 度 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 。 治 疗 此 类感 染 常 需 与 具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 的 内酰 胺 类 或 其 他 抗 生 素 联 合 应 用 。 3. 严 重 葡 萄 球 菌 或 肠 球 菌 感 染 治 疗 的 联 合用 药 之 一 。 4. 链 霉 素 可 用 于 结 核 病 联 合 疗 法 最 严 重 的 是 第 对 脑 神 经 的 损 害 ， 造 成 不 可 逆的 听 力 损 伤 ； 肾 功 能 损 害 ； 过 敏 反 应 ；前 庭 神 经 损 害 表 现 为 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 平 衡失 调 ； 耳 蜗 神 经 损 害 表 现 为 耳 鸣 、 听 力 减 退 、耳 聋 。 抑 制 DNA的 螺 旋 酶 。一 类 人 工 合 成 的 抗 生 素 ， 与 其 他 各 类 抗 生 素没 有 交 叉 耐 药细 菌 对 本 类 药 物 的 耐 药 机 制 ： 基 因 突 变细 菌 DNA螺 旋 酶 的 改 变细 菌 细 胞 膜 孔 蛋 白 通 道 的 改 变 氟 哌 酸 ： 第 一 个 氟 喹 诺 酮 类 抗 生 素 ， 对 G 性 菌 和 G 性 菌 均 有 抗 菌 活 性 ， 包 括 绿 脓 杆 菌 。 空 腹 时 血 药 浓 度 高 。 主 要 用 于 尿 路 和 肠 道 的 感 染 。氧 氟 沙 星 （ 氟 嗪 酸 ） ： 对 G 菌 （ MRSA） 和 G 菌 （ 绿 脓 杆 菌 ） 均 有 效 ， 对 肺 炎 支 原 体 ， 结 核 杆 菌 有 一 定 活 性 。 环 丙 沙 星 ： 对 需 氧 的 G 细 菌 活 性 较 高 ， 对 厌 氧 菌 无 效 ， 对 沙 眼 衣 原 体 、 支 原 体 、 军 团 菌 具 有 活 性左 旋 氧 氟 沙 星 ： 氧 氟 沙 星 的 左 旋 体 软 骨 组 织 损 伤 可 以 首 选 ； 注 意 事 项 ： 孕 妇 、 哺 乳 期 妇 女 不 宜 使 用 ； 本 类 药 物 不 宜 静 脉 快 速 静 推 。 乳 酸 左 氧 氟 沙 星 （ 来 立 信 0.3， 100ml） 左 氧 氟 沙 星 （ 可 乐 必 妥 0.1， 片 ） 乳 酸 环 丙 沙 星 （ 悉 复 欢 0.4， 200ml） 甲 磺 酸 左 氧 氟 沙 星 注 射 液 （ 利 复 星 0.2， 100ml） 盐 酸 左 氧 氟 沙 星 注 射 液 （ 左 克 ） 盐 酸 莫 西 沙 星 注 射 液 （ 拜 复 乐 ） 抗 菌 谱 ： 对 G 有 效 ， 对 衣 原 体 、 支 原 体 、 军 团 菌 高 度 敏 感 ， 很 少 有 耐 药 株副 作 用 ： 胃 肠 道 反 应 （ 恶 心 ， 呕 吐 ， 食 欲 不 振 ） 肝 功 能 损 害代 表 药 物 ： 红 霉 素 （ 14） 罗 红 霉 素 （ 14） 阿 齐 霉素 （ 15） 代 表 药 物 ： 万 古 霉 素 （ 稳 可 信 ） 0.5g/支 去 甲 万 古 霉 素 （ 万 迅 ） 0.4g/支抗 菌 谱 ： G 球 菌 和 杆 菌 。 多 重 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肠 球 菌 耐 药 的 肺 炎 球 菌 。 细 菌 对 本 品 很 少 产 生 耐 药 性 。特 点 ： 口 服 不 吸 收 ； 具 有 肾 毒 性 、 耳 毒 性 ， 过 敏 反 应 ， 静 脉 炎 ； 血 药 浓 度 不 易 超 过 25ug/ml， 疗 程 不 应 超 过 10 14天 l 全 化 学 合 成 ， 结 构 简 单 ， 分 子 小 。广 谱 抗 菌 ： 金 葡 、 大 肠 、 沙雷 、 志 贺 菌 抗 菌 活 性 高 ， 抑 菌 率 90%， 绿 脓 79 ， 奇异 变 形 77 ， 其 他 变 形 52 。l 体 内 分 布 广 泛 ， 不 良 反 应 轻 微 (胃 肠 ， 过 敏 皮 疹 ) 三 十 年 代 发 现 的 能 有 效 防 治 全 身 性 细 菌 性 感 染 的第 一 类 化 疗 药 物 在 临 床 上 现 已 大 部 被 抗 生 素 及 喹 诺 酮 类 药 取 代 磺 胺 药 有 对 某 些 感 染 性 疾 病 （ 如 流 脑 、 鼠 疫 ） 、具 有 疗 效 良 好 ， 使 用 方 便 、 性 质 稳 定 、 价 格 低 廉等 优 点 ， 故 在 抗 感 染 的 药 物 中 仍 占 一 定 地 位 磺 胺 类 药 与 磺 胺 增 效 剂 甲 氧 苄 啶 合 用 ， 使 疗 效 明显 增 强 ， 抗 菌 范 围 增 大 磺 胺 甲 恶 唑 属 于 中 效 磺 胺 ， 甲 氧 苄 啶 属 于 磺 胺 增效 剂 ， 一 般 配 方 为 5： 1， 该 配 方 不 但 减 轻 了 副 作用 ， 还 极 大 的 增 加 了 抗 菌 谱 及 抗 菌 活 性 。 临 床 常用 于 治 疗 呼 吸 道 、 泌 尿 道 感 染 和 伤 寒 、 细 胞 性 痢疾 等 治 疗 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 ， 本 品 系 首 选 按 体 重 一 次 口 服 SMZ 18.75 25mg/kg及 TMP 3.75 5mg/kg， 每 6小 时 1次 ， 疗 程 为 1421日 本 类 抗 生 素 主 要 作 用 于 细 菌 70S核 糖 体 的 50S亚 基从 而 抑 制 细 菌 蛋 白 质 的 合 成 ， 属 快 效 抑 菌 剂 品 种 有 氯 霉 素 和 甲 砜 霉 素 抗 菌 谱 广 ， 但 耐 药 性 已 很 严 重 ， 且 毒 副 反 应 大（ 再 障 、 灰 婴 综 合 征 等 ） 临 床 仅 用 细 菌 性 眼 科 感 染 和 伤 寒 、 副 伤 寒 以 及 其它 沙 门 菌 、 脆 弱 拟 杆 菌 的 感 染 。 甲 硝 唑 (灭 滴 灵 ) metronidazole替 哨 唑 (甲 硝 磺 酰 咪 唑 ) tinidazole林 可 霉 素 类 ： Clindamycin, Lincomycin头 孢 西 丁 cefoxitin氯 霉 素 、 碳 青 霉 烯 类 两 性 霉 素 B amphotericin B 去 氧 胆 酸 盐 及 脂 质 复 合物酮 康 唑 ketoconazole咪 康 唑 miconazole 口 服 及 静 滴伊 曲 康 唑 itraconazole 口 服 及 注 射 ， 曲 霉氟 康 唑 fluconazole 口 服 吸 收 完 全 ， 透 过 血脑 屏 障氟 胞 嘧 啶 fluorocytosine 口 服 及 静 滴制 霉 菌 素 nystatin 消 化 道 真 菌 感 染 、 阴 道真 菌 感 染灰 黄 霉 素 griseofulven 浅 部 真 菌 病 (癣 ) 中 枢 神 经 系 统青 霉 素 -青 霉 素 脑 病异 烟 肼 、 环 丝 氨 酸 -惊 厥 、 癫 痫磺 胺 -倦 怠 、 疲 劳 、 共 济 失 调 、 抑 郁甲 硝 唑 -共 济 失 调 、 癫 痫 、 脑 病鞘 内 注 射 青 霉 素 、 氨 基 糖 甙 类 、 两 性 霉素 B会 引 起 脑 膜 刺 激 征 、 惊 厥 、 截 瘫 和 死亡 。 神 经 、 精 神 系 统 颅 神 经听 神 经 损 害 -氨 基 糖 甙 类与 剂 量 疗 程 有 关 ， 其 他 诱 发 因 素 ： 与 其 它 耳 毒 性 药 物 合 用 （ 万 古 霉 素 、利 尿 剂 、 奎 宁 ） 、 失 水 、 缺 氧 、 肾 功能 减 退 、 老 年 人 、 婴 幼 儿 神 经 肌 接 头 阻 滞 作 用 氨 基 糖 甙 类 、 林 可 霉 素 和 四 环 素 周 围 神 经 炎 链 霉 素 、 庆 大 霉 素 、 氯 霉 素 、甲 硝 唑 、 异 烟 肼 、 乙 胺 丁 醇 神 经 症 状 喹 诺 酮 在 老 年 人 可 引 起 烦 躁 、多 动 、 幻 听 ， 慎 用 氨 基 糖 甙 类 肾 毒 性 强 度 依 次 为 庆 大 霉 素 妥 布 霉素 阿 米 替 星 奈 替 米 星 两 性 霉 素 B 肾 小 管 损 害 一 代 头 孢 菌 素 磺 胺 药 梗 阻 性 肾 病 间 质 性 肾 炎 利 福 平 间 质 性 肾 炎 万 古 霉 素 损 伤 近 曲 小 管 药 物 ： 四 环 素 、 红 霉 素 酯 化 物 、 磺胺 类 、 抗 结 核 药 、 喹 诺 酮 类 、 两 性霉 素 B、 林 可 霉 素 、 氯 霉 素 、 青 霉 素 、头 孢 菌 素 表 现 ： 一 过 性 转 氨 酶 升 高 和 胆 汁 淤滞 性 肝 炎 血 细 胞 毒 性 氯 霉 素 -再 障 、 溶 血 性 贫 血 磺 胺 类 、 呋 喃 类 、 喹 诺 酮 、 两 性 霉 素 B-溶血 性 贫 血 磺 胺 类 、 抗 结 核 药 、 红 霉 素 -影 响 红 细 胞生 成 造 成 贫 血 凝 血 功 能 障 碍 内 酰 胺 类 抗 生 素 抑 制 肠 道 内 产 生VitK 的 菌 群 ， 导 致 凝 血 功 能 障 碍 。 如 ：青 霉 素 、 替 卡 西 林 、 氨 苄 西 林 、 头 孢 哌酮 、 头 孢 美 唑 过 敏 性 休 克 （ 1型 变 态 反 应 ）-青 霉 素 最 为 多 见 ， 氨 基 糖 甙 类 、 头孢 菌 素 和 磺 胺 药 也 可 发 生 皮 疹 -氨 苄 西 林 、 青 霉 素 、 磺 胺 、氯 霉 素 多 见 药 物 热 -潜 伏 期 7-12天 ， 短 则 1天 ，长 达 数 周 。 内 酰 胺 类 多 见 血 管 神 经 性 血 肿 发 生 时 间 ： 多 在 用 药 后 2-3周 发 生 率 ： 2-3% 发 生 部 位 ： 呼 吸 道 、 消 化 道 、 泌 尿道 ， 严 重 可 致 败 血 症 致 病 菌 ： 葡 萄 球 菌 、 肠 杆 菌 科 、 假单 胞 菌 和 真 菌 ， 多 为 耐 药 菌 抗 生 素 使 用 原 则 严 格 掌 握 适 应 症 ， 凡 属 可 用 可 不 用 者 尽 量 不 用 发 热 原 因 不 明 者 不 宜 采 用 抗 生 素 病 毒 性 感 染 的 疾 病 不 用 抗 生 素 尽 量 避 免 抗 生 素 的 外 用 严 格 控 制 预 防 用 抗 生 素 的 范 围 经 验 选 择 抗 生 素 时 需 考 虑 以 下 问 题 ： 年 龄 感 染 部 位 院 外 感 染 /院 内 感 染 基 础 病 （ COPD， 糖 尿 病 ， 心 力 衰 竭 ,肿 瘤 ,免 疫 病 ） 慢 性 肾 功 能 不 全 肝 功 能 异 常 并 发 症 妊 娠 期 用 药 正 确 的 给 药 方 式 ， 适 当 的 剂 量 和 疗 程 下 列 情 况 下 抗 生 素 的 应 用 要 严 加 控 制 或 尽量 避 免 预 防 用 药 皮 肤 和 粘 膜 等 局 部 应 用 抗 生 素 ， 宜 多 采 用 主要 供 局 部 应 用 的 抗 菌 药 物 如 莫 匹 罗 星 ， 新 霉素 等 病 毒 性 感 染 和 发 热 原 因 不 明 者 ， 除 并 发 细 菌感 染 或 病 情 危 急 外 ， 不 宜 轻 易 采 用 抗 生 素 抗 生 素 的 联 合 用 药 指 征 ： 病 原 菌 尚 未 明 确 的 严 重 感 染 单 一 抗 微 生 物 药 物 不 能 控 制 的 混 合 感 染 单 一 抗 微 生 物 药 物 不 能 控 制 的 败 血 症 和 感 染性 心 内 膜 炎 等 严 重 感 染 联 合 用 药 可 延 缓 耐 药 菌 的 产 生 抗 生 素 的 临 床 选 择 掌 握 抗 生 素 的 抗 菌 谱 根 据 致 病 菌 的 敏 感 度 选 择 抗 生 素 根 据 抗 菌 药 物 的 药 动 学 特 点 选 择 抗 生 素 吸 收 过 程分 布排 泄代 谢 过 程 青 霉 素 头 孢 菌 素 病 毒 杀 手 HIVSARSH5N1狂 犬 V猴 痘 V埃 博 拉 V 耐 药 菌 株 杀 手MRSAVRE肠 杆 菌 科 菌 ESBL AmpC非 发 酵 糖 菌克 柔 念 珠 菌葡 萄 芽 念 珠 菌 ？ MRS株 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 GISA株 糖 肽 类 耐 药 金 葡 菌 PRSP株 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 VRE株 万 古 霉 素 耐 药 肠 球 菌 ESBLs株 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 持 续 高 产 染 色 体 AmpC酶 的 菌 株 多 重 耐 药 的 绿 脓 杆 菌 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 多 重 耐 药 的 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 万 古 霉 素 ， 替 考 拉 宁 利 奈 唑 烷 链 阳 霉 素 TMPCo 利 福 平 洗手！ 限制！ MRSA 常 规 外 科 预 防 经 验 治 疗 粒 缺 发 热 培 养 阴 性 继 续 经 验 用 预 防 导 管 相 关 的 葡 萄 球 菌 感 染 清 除 MRSA定 植 GI道 选 择 性 去 污 染 治 疗 单 瓶 表 皮 葡 萄 球 菌 血 培 养 阳 性CDC,MMWR,1995:44(No. RR-12):1-14 例数 PUMC data 协 和 医 院 耐 药 监 测 * 长 期 住 院* ICU* 在 养 老 院 或 慢 性 病 护 理 院* 侵 入 性 操 作* 使 用 广 谱 抗 生 素 尤 其 是 三 代 头 孢* 长 期 或 预 防 性 使 用 抗 生 素 历 史* 中 性 粒 细 胞 减 少 症 患 者 含 酶 抑 制 剂 的 抗 生 素 复 合 制 剂 但 对 高 产 酶 株 、 同 时 具 有 AmpC酶 菌 株 ， 疗 效不 好 根 据 药 敏 结 果 选 用 氨 基 糖 苷 类 (阿 米 卡 星 ） 严 重 感 染 ， 首 选 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 ,美 罗培 南 ) 避 免 使 用 青 霉 素 类 ,头 孢 菌 素 和 单 环 内 酰 胺 类* 可 水 解 头 孢 吡 肟 的 ESBL: OXA-11, OXA-17, SHV-3, SHV-4, CTX-M, PER-1等 肺 克 ， 大 肠 ESBL 肠 杆 菌 属 AmpC亚 胺 培 南 是 可 靠 的 武器对 亚 胺 培 南 耐 药 的不 动 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 Livermore DM, CID, 2002亚 胺 培 南 大 量 使 用 耐 药 协 和 医 院 耐 药 监 测 亚 胺 培 南 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ 协 和 ） 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2000 2001 2002 2003 2004 I R2003年 韩 国 汉 城 急 性 支 气 管 炎病 原 学 -病 毒 感 染 最 常 见 ； 细 菌 感 染在 病 毒 感 染 的 基 础 上 发 生 ， 常 见 致 病菌 有 流 感 杆 菌 和 肺 炎 链 球 菌治 疗 ： 对 症 治 疗 。 对 未 明 确 病 原 者 ，抗 生 素 不 宜 作 为 常 规 使 用 。急 性 支 气 管 炎 肺 部 感 染 社 区 获 得 性 发 病 率 ： 1.30-3.45% 死 亡 率 ： 20-50% 高 危 人 群 ： 免 疫 功 能 抑 制 、 COPD、 严 重 创伤 、 全 身 衰 竭 、 昏 迷 、 器 官 移 植 、 人 工 通 气 、ICU患 者 、 胸 部 及 上 腹 部 手 术 、 应 用 广 谱 抗生 素 、 止 酸 药 、 H2受 体 阻 断 剂 应 用 病 原 学 ： 细 菌 占 90%以 上 ， 常 见 为绿 脓 杆 菌 与 其 他 假 单 胞 菌 、 肺 炎 杆 菌 、 大 肠 杆菌 、 阴 沟 与 产 气 肠 杆 菌 、 变 形 杆 菌 和 MRSA（ 10%） 、 肠 球 菌 和 真 菌 。 吸 入 性 肺 炎 多 为厌 氧 菌 感 染 。 急 性 脑 膜 炎 （ 细 菌 、 病 毒 、 螺 旋 体 、 立 克次 体 ） 脑 膜 炎 球 菌 -青 霉 素 、 磺 胺 嘧 啶 、 耐 药 菌 选用 头 孢 曲 松 肺 炎 链 球 菌 -青 霉 素 、 氯 霉 素 、 氨 苄 西 林 ，耐 青 霉 素 菌 株 选 用 三 代 头 孢 （ 头 孢 噻 圬 、 头 孢曲 松 ） ， 高 耐 药 菌 株 选 用 万 古 霉 素 G-菌 （ 主 要 是 大 肠 杆 菌 、 肺 炎 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 ）氨 基 糖 甙 类 、 哌 拉 西 林 、 头 孢 菌 素 、 氨 曲 南 、亚 胺 培 南 、 氟 喹 诺 酮 。 派 拉 西 林 +阿 米 卡 星 或单 用 敏 感 的 3代 头 孢 菌 素 、 头 孢 吡 肟 原 发 性 腹 膜 炎 -见 于 肝 硬 化 、 肾 病 综合 症 、 SLE、 肿 瘤 等 有 腹 水 的 患 者儿 童 肾 病 ： G-杆 菌 、 葡 萄 球 菌肝 硬 化 ： 大 肠 杆 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、肺 炎 链 球 菌 、 肠 球 菌 。 厌 氧 菌 和 微 需 氧菌 少 见治 疗 ： 3代 头 孢 菌 素 （ +/-） 氨 基 糖 甙 类（ +/-） 灭 滴 灵 ； 舒 普 深 、 泰 能 继 发 性 腹 膜 炎病 因 ： 内 源 性 细 菌 感 染 ， 主 要 病 原 菌来 源 于 肠 道 ， 尤 其 是 原 发 妇 科 疾 病 者致 病 菌 ： 大 肠 杆 菌 、 克 雷 伯 菌 、 肠 杆菌 、 变 形 杆 菌 、 肠 球 菌 、 厌 氧 菌