胸痛的鉴别诊断和诊断流程

胸 痛 的 鉴 别 诊 断与 诊 治 流 程福建医科大学附属协和医院心 内 科彭 亚 飞 2021-4-22 2 病 因o 多 见 至 少 有 30种 疾 病o 胸 痛 或 胸 部 不 适 占 急 诊 20 -30 。o 急 诊 ： 50 心 血 管 疾 病 (急 性 心 肌 梗 死 AMI、 不稳 定 心 绞 痛 UA、 肺 栓 塞 PE、 心 力 衰 竭 HF）o 门 诊 ： 稳 定 的 心 绞 痛 、 肺 部 疾 病 、 肌 肉 骨 骼 疾 病 、消 化 道 病 变 、 精 神 疾 患o 其 他 疾 病 自 发 性 气 胸 、 大 叶 性 肺 炎 、 带 状 疱 疹 、胸 膜 炎 、 急 性 心 包 炎 、 胃 食 管 反 流 性 疾 病 2021-4-22 3 流 行 病 学病 因 家 庭 医 生（ ） 急 救 调 度 中心 （ ） 救 护 车（ ） 急 诊 室（ ）心 源 性 20 60 69 45骨 骼 与 肌 肉 43 6 5 14肺 源 性 4 4 4 5胃 肠 疾 病 5 6 3 6精 神 疾 患 11 5 5 8其 他 16 19 18 26 2021-4-22 4 临 床 分 析 思 路 心 脏 疾 病 心 血 管 性 血 管 疾 病 胸 腔 脏 器 疾 病 胸 膜 疾 病 呼 吸 系 统 及 其 他 肺 部 疾 病 胸 腔 其 他 脏 器 疾 病 胸 痛 皮 肤 肌 肉 神 经 疾 病 胸 壁 疾 病 - 骨 骼 及 关 节 疾 病 非 胸 腔 脏 器 疾 病 腹 部 疾 病 胸 部 外 疾 病 - 全 身 性 疾 病 2021-4-22 5 重 要 性危 及 生 命 的 胸 痛 o急 性 冠 脉 综 合 症 (ACS) 不 稳 定 心 绞 痛 （ UA） 急 性 ST段 抬 高 的 心 梗 （ STEMI） 非 ST段 抬 高 的 心 梗 （ NSTEMI）o肺 栓 塞 (PE)o急 性 主 动 脉 夹 层 2021-4-22 6 确 定 与 排 除明 确 病 例 特 点特 征o 部 位 、 范 围o 性 质 、 放 散o 时 间 （ 发 作 和 持 续 ）o 诱 因 、 加 重 及 缓 解 因 素o 规 律 、 伴 随 症 状 及 体 征 (压 痛 、 触 痛 、 红 肿 、 皮疹 )o 与 活 动 、 呼 吸 的 关 系o 既 往 的 相 关 的 治 疗 情 况 、 药 物 过 敏 和 已 做 的 处 理 2021-4-22 7 查 体o 皮 肤 ： 皮 肤 苍 白 、 发 汗o 心 肺 ： 呼 吸 异 常 、 心 脏 杂 音 、 异 常 呼 吸 音o 血 管 ： 颈 静 脉 怒 张 、 脉 搏o 神 经 系 统 ： 运 动 异 常 。确 定 与 排 除 2021-4-22 8 重 要 的 辅 助 检 查o 必 查 ： 心 电 图 、 胸 片o 有 目 的 ： B超 、 CT（ 高 速 CT 胸 痛 三 联 冠脉 造 影 肺 动 脉 造 影 主 动 脉 造 影 ） 、 MRI确 定 与 排 除 2021-4-22 9 重 要 的 辅 助 检 验o 心 肌 酶 及 标 记 物 （ 注 意 时 间 特 征 ）o 心 肌 型 脂 肪 酸 结 合 蛋 白 （ H-FABP） ： 3小 时 内 肌 红 蛋 白 （ 3-6hr除 外 心 肌 梗 死 ） 肌 钙 蛋 白 及 CK-MB（ 7hr阴 性 预 测 性 高 ， TnT与TnI对 诊 断 AMI的 特 异 性 与 敏 感 性 较 高 ）o 血 常 规 及 血 型o 凝 血 功 能确 定 与 排 除 2021-4-22 10 o建 立 重 点 排 除 疾 病 组o逐 个 排 除 ， 必 要 时 增 加 特 殊 检 查 胸 壁 胸 膜 纵 隔 肺 及 呼 吸 道 心 脏 大血 管 腹 部 膈 下 病 变o考 察 确 诊 条 件 ， 必 要 时 增 加 检 查o确 诊确 定 与 排 除 2021-4-22 11 重 要 的 症 状 、 体 征 o 胸 部 压 榨 感 伴 呼 吸 困 难 ： ACS、 PEo 胸 痛 向 单 双 肩 放 射 、 低 血 压 、 舒 张 期 奔 马 律 或 大汗 ： AMIo 胸 痛 、 乏 力 、 呼 吸 困 难 （ 呼 吸 频 率 突 然 增 加 ） 、晕 厥 、 咯 血 和 /心 脏 骤 停 ： PEo 突 发 撕 裂 样 、 刀 割 样 的 胸 痛 ， 一 开 始 就 达 到 高 峰 、脉 搏 或 血 压 差 异 和 纵 隔 增 宽 ： 急 性 主 动 脉 夹 层 2021-4-22 12 重 要 的 症 状 、 体 征 o 突 发 、 尖 锐 、 胸 膜 样 痛 呼 吸 困 难 ： 气 胸o 呼 吸 困 难 ： 心 力 衰 竭o 呼 吸 困 难 发 热 ： 肺 炎 、 胸 膜 炎 、 支 气 管 炎o 上 腹 部 不 适 胸 骨 后 烧 灼 感 ： 胃 溃 疡 及 胃 食 管 反流 性 疾 病 2021-4-22 13 心 血 管 疾 病 所 致 胸 痛 特 点o多 有 高 血 压 、 心 脏 病 史 ; o 疼 痛 部 位 多 位 于 胸 骨 后 或 心 前 区 , 少 数 位于 剑 突 下 , 并 可 向 左 肩 放 射 ; o 常 因 体 力 活 动 而 诱 发 或 加 剧 , 休 息 后 可 好 转或 终 止 ; o 血 压 常 有 改 变 (降 低 或 增 高 ); o 心 脏 听 诊 可 发 现 心 音 、 心 率 和 心 律 异 常 改变 , 部 分 病 人 可 闻 及 心 脏 杂 音 。 o 心 电 图 多 有 异 常 。 2021-4-22 14 心 绞 痛 特 点o 胸 痛 部 位 ： 胸 骨 上 、 中 段 ， 心 前 区 ， 范 围 较大 （ 手 掌 大 小 ） 而 界 限 不 清 。o 放 射 部 位 ： 左 肩 、 左 臂 内 侧 、 颈 、 咽 或 下 颌部 。o 胸 痛 性 质 ： 难 描 述 ， 多 为 沉 闷 、 压 榨 或 紧 缩感 ， 病 人 难 受 。o 持 续 时 间 ： 多 为 3-5分 钟 ， 1-15分 钟（ 95%） 。o 诱 因 ： 体 力 或 情 绪 。o 缓 解 因 素 ： 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 。 2021-4-22 15 典 型 心 绞 痛1.特 征 性 胸 骨 下 端 疼 痛 ， 持 续 时 间 1-15分 钟2.劳 力 或 情 绪 激 动 时 诱 发3.休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 缓 解o具 备 上 述 三 条 为 典 型 心 绞 痛o有 二 条 为 不 典 型 心 绞 痛o少 于 一 条 为 非 心 原 性 胸 痛 2021-4-22 16 急 性 冠 脉 综 合 症 （ ACS） 心 肌 梗 死 预 测 因 素o 年 龄 60岁 、 男 性 、 有 心 梗 病 史 。o 胸 痛 时 心 电 图 正 常 或 呈 非 特 异 性 改 变 ， 但 伴 有 ： 年 龄 60岁 ， 男 ， 心 梗 /心 绞 痛 病 史 ， 出 汗 ， 压 榨样 痛 并 放 射 至 上 肢 、 肩 部 、 颈 部 或 下 颌 部 。o 有 心 血 管 危 险 因 素 如 男 性 、 老 年 、 糖 尿 病 、 高 脂 血症 、 既 往 有 冠 心 病 心 衰 病 史 的 患 者 应 密 切 随 访 。 2021-4-22 17 急 性 心 肌 梗死o 其 疼 痛 性 质 与 部 位 心 绞 痛 相 似 ， 但 常 于 安 静或 睡 眠 中 发 生o 疼 痛 程 度 重 、 范 围 广o 持 续 时 间 长 ， 超 过 30分 钟o 病 人 常 伴 烦 躁 不 安 ， 出 汗 、 恶 心 、 恐 惧 及 濒死 感o 少 数 病 人 疼 痛 部 位 及 性 质 不 典 型 ， 易 与 急 腹症 混 淆 2021-4-22 18 o临 床 上 有 下 列 情 况 应 高 度 怀 疑 有急 性 心 肌 梗 死 可 能 ：o 1） 原 来 稳 定 型 或 初 发 型 心 绞 痛 患 者 其 运 动耐 量 突 然 下 降 ；o 2） 心 绞 痛 发 作 的 频 度 、 严 重 程 度 、 持 续 时间 增 加 ， 无 明 显 的 诱 因 ， 以 往 有 效 的 硝 酸甘 油 剂 量 变 为 无 效o 3） 心 绞 痛 发 作 时 出 现 新 的 表 现 如 ： 恶 心 、呕 吐 、 出 汗 、 疼 痛 放 射 到 新 的 部 位 、 出 现心 功 能 不 全 或 心 律 失 常 ；o 4） 心 电 图 出 现 新 的 变 化 ， 如 T波 高 耸 ， ST段 一 过 性 明 显 抬 高 或 压 低 ， T波 倒 置 加 深 等 。 2021-4-22 19 急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断o 典 型 的 临 床 表 现 。o 心 电 图 异 常 。o 心 肌 酶 升 高 。三 项 中 任 何 二 项 存 在 即 可 确 诊 AMI 2021-4-22 20 ACS可 能 性 危 险 分 层评 价 项 目 高 度 可 能 中 度 可 能 低 度 可 能病 史 主 要 症 状 :胸 部 或 左 上 肢 疼痛 ， 既 往 证 实 的 心 绞 痛 再 发 ，已 知 冠 心 病 史 ， 包 括 AMI 主 要 症 状 胸 部 或 左上 肢 疼 痛 或 不 适 ，年 龄 50岁 可 能 的 缺 血 症 状 ：近 期 应 用 可 卡 因查 体 新 发 暂 时 性 二 尖 瓣 返 流 、 低血 压 、 出 汗 、 肺 水 肿 或 肺 部罗 音 心 脏 外 血 管 疾 病 触 摸 诱 发 胸 部 不 适心 电 图 新 发 或 可 能 为 新 发 暂 时 性 ST段 偏 移 0.05mv或 T波 倒 置0.2mv 固 定 的 Q波 ， 未 证实 为 新 发 的 ST段或 T波 改 变 T波 平 坦 /以 R波 为主 的 导 联 T波 倒 置 ；正 常 心 电 图血 清 心标 志 物 TnT/TnI升 高 、 CK -MB升 高 正 常 正 常 2021-4-22 21 急 性 冠 脉 综 合 征急 性 冠 脉 综 合 征无 ST抬 高 ST 抬 高不 稳 定 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 塞非 Q波 心 梗 有 Q波 心 梗无 ST 抬 高 的 心 梗 2021-4-22 22 ACS的 治 疗 对 策o ST段 抬 高 的 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征n 开 通 已 经 闭 塞 的 冠 状 动 脉n 避 免 形 成 Q 波n 溶 栓 或 者 直 接 PCIo ST段 不 抬 高 的 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征n 避 免 冠 状 动 脉 闭 塞n 避 免 形 成 ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死n 不 能 溶 栓n 抗 栓 +抗 缺 血 +PCI 2021-4-22 23 ST段 不 抬 高 ACS的 治 疗 对 策o ST段 不 抬 高 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 的 介 入 干 预n 高 危 病 人 GP II/IIIa基 础 上 的 早 期 干 预o入 院 24小 时 以 内n 药 物 治 疗 稳 定 后 较 早 期 介 入 干 预 （ FRISC-II）o入 院 后 1周 内n 保 守 药 物 治 疗 +紧 急 介 入 干 预o充 分 的 抗 缺 血 和 抗 栓 治 疗 治 疗 无 效 病 人 2021-4-22 24 ST段 抬 高 型 ACS治 疗 策 略oAMI在 3小 时 内 溶 栓 与 PCI疗 效 相 似 ,可 首选 溶 栓 。oAMI在 3-6小 时 ,PCI优 于 溶 栓 ,但 溶 栓 仍有 效 。oAMI在 6-12小 时 内 溶 栓 疗 效 不 佳 ,应 选 择PCI。oAMI大 于 12小 时 ,仍 有 胸 痛 及 ST段 抬 高 的患 者 应 进 行 PCI。 2021-4-22 25 再 灌 注 治 疗 策 略 ： 溶 栓 治 疗o溶 栓 治 疗 的 好 处o 有 效o 对 设 备 和 人 员 培 训 要 求低o 方 便 ， 迅 速 应 用o 广 泛 应 用 o溶 栓 治 疗 不 足 之 处o 再 通 率 为 6080%且 残留 狭 窄n 再 通 者 中 达 TIMI血 流 3级 者 约 为 5060%n 再 通 者 中 ， TIMI血 流 2级 者 再 梗 塞 率 高n 临 床 缺 少 可 靠 再 灌 注 指 标n 不 是 全 部 AMI患 者 都 适合 于 溶 栓 (约 25%)n 12%出 血 并 发 症n 心 肌 缺 血 发 生 率 高 n 心 源 性 休 克 效 果 差 2021-4-22 26 ST段 抬 高 型 ACS的 溶 栓 治 疗o 溶 栓 指 征 ： 1、 持 续 胸 痛 20 30分 钟 以 上 、 6小 时 。 2、 二 个 相邻 导 联 ST段 抬 高 ： 1.0mvo 应 在 AMI发 病 后 ， 争 分 夺 秒 ， 尽 力 缩 短 患 者 入 院 至 开 始 溶 栓的 时 间 ， 目 的 使 梗 塞 相 关 血 管 得 到 早 期 、 充 分 、 持 续 再 开通 。o 症 状 出 现 后 越 早 进 行 溶 栓 治 疗 ， 降 低 病 死 率 效 果 越 明 显 ， 3小 时 内 最 佳 ， 6小 时 为 溶 栓 时 间 窗 ， 但 对 612h仍 有 胸 痛 及ST段 抬 高 的 患 者 如 无 条 件 行 PCI而 行 溶 栓 治 疗 仍 可 获 益 。o AMI患 者 存 在 ST段 抬 高 或 可 能 有 新 的 束 支 传 导 阻 滞 时 ， 必 须立 即 考 虑 行 再 灌 注 治 疗 的 可 行 性 ， 应 在 患 者 到 达 的 30分 钟内 进 行 。 3小 时 内 选 择 溶 栓 治 疗 则 不 必 行 PTCA。 2021-4-22 27 急 性 心 肌 梗 塞 的 静 脉 溶 栓 治 疗1、 各 种 溶 栓 药 物 均 可 获 早 期 再 通 ， 其 再 通 率 在 3 时 ，药 物 间 有 差 异 ， 3 时 有 一 定 的 差 异 。 60分 90分非 溶 栓 对 照 组 15% 21%溶 栓 组 SK 48% 51% APSAC 60% 70% -PA（ 3 ） 60% 74% 强 化 -PA（ 90min） 70% 84% 2021-4-22 28 2、 ST或 BBB的 AMI者 溶 栓 后 绝 对 有益 ， 死 亡 率 3、 ST 加 BBB的 AMI者 死 亡 率 21%（ P 0.00001） ， 获 益 程 度 与 ST 部 位 相 关 ： 前 壁 每 治 疗 千 例 可 多 救 活 37例 下 壁 每 治 疗 千 例 可 多 救 活 8例 其 他 每 治 病 千 例 可 多 救 活 37例 年 龄 愈 大 获 益 愈 多 老 年 人 37例 2021-4-22 29 4、 获 益 与 溶 栓 开 始 时 间 迟 早 有 关 延 迟 获 益 关 系 为 非 线 性5、 年 龄 大 不 是 溶 栓 的 禁 忌 症6、 晚 期 溶 栓 仍 然 有 益7、 死 亡 率 下 降 程 度 与 患 者 SBP无 明 显 关 系 2021-4-22 30 再 灌 注 治 疗 策 略 ： 直 接 PCIo 好 处o 更 有 效 ， 更 高 的 再 灌注 率 (80%以 上 达TIMI3级 )o 颅 内 出 血 少o 早 期 了 解 冠 脉 病 理 解剖 和 左 室 功 能 o 不 足 之 处o 对 设 备 和 人 员 培 训 要求 高o 治 疗 廷 迟 (平 均 医 院 -气 囊 时 间 为 120分 钟 )o 没 有 被 广 泛 应 用 2021-4-22 31 直 接 PCI病 例 选 择 标 准 或 适 应 症1、 持 续 胸 痛 20 30分 钟 以 上 、 12小 时2、 二 个 相 邻 导 联 ST段 抬 高 ： 1.0mv3、 新 发 生 的 左 束 支 传 导 阻 滞 2021-4-22 32 为 什 么 AMI后 需 PCIo急 性 期 直 接 血 运 重 建 ， 优 于 或 替 代 溶 栓治 疗o不 完 全 AMI后 残 余 狭 窄 所 至 缺 血 症 状o溶 栓 治 疗 后 持 续 或 间 断 缺 血 症 状 2021-4-22 33 AMI后 PCI的 分 类o 直 接 PTCA： 目 前 公 认 为 最 佳 治 疗 方 案 ， 血 运 重 建成 功 率 及 TIMI血 流 级 率 高 。o 即 刻 PTCA： 溶 栓 成 功 后 即 刻 PCI， 目 前 已 不 提 昌 。o 延 迟 PTCA： 溶 栓 成 功 或 自 溶 后 10-14天 再 行 PCI。o 挽 救 PTCA： 溶 栓 失 败 后 立 即 行 PCI， 其 并 发 症 没有 明 显 增 加 ， 成 功 率 高 。o 易 化 PTCA： 溶 栓 成 功 后 病 人 仍 有 胸 痛 可 提 早 PCI。 2021-4-22 34 o 存 在 溶 栓 禁 忌 ， 梗 塞 面积 较 大 -YES！o 心 源 性 休 克 ， 36小 时内 -YES！o 没 有 溶 栓 禁 忌 ， 时 间 窗以 内 :3小 时 内 溶 栓 ， 3小 时 以 上 PCI。 2021-4-22 35 再 灌 注 策 略 危 险 和 获 益o 静 脉 溶 栓 直 接 PCI 时 间 时 间 2021-4-22 36 2004年 ESC的 PCI指 南 中 的 AMI再 灌 注 策 略 2021-4-22 37 冠 脉 造 影 后 的 选 择 药物治疗 血管开通70%狭窄 AMI 2021-4-22 38 肺 栓 塞o症 状 ： 最 常 见 的 征 象 是 呼 吸 频 率 突 然 增 加 、 胸 痛 、 乏 力 、呼 吸 困 难 、 晕 厥 、 咯 血 和 /心 脏 骤 停 。o危 险 因 素 ： 老 年 、 长 期 卧 床 或 不 活 动 、 近 期 外 科 手 术 、恶 性 肿 瘤 、 妊 娠 、 创 伤 、 既 往 有 血 栓 栓 塞 病 史 。o心 电 图 ： 急 性 肺 动 脉 高 压 和 右 心 负 荷 过 重 。o胸 片 ： 肺 不 张 、 肺 间 质 病 变 或 胸 膜 渗 出 或 正 常 。o血 检 验 ： 检 测 D-dimer在 低 危 患 者 中 有 意 义 。o螺 旋 CT： 肺 动 脉 造 影 可 见 肺 动 脉 内 部 分 充 盈 缺 损 ， 附 壁血 栓 、 轨 道 征 和 肺 动 脉 完 全 闭 塞 。o肺 动 脉 造 影 ： 临 床 诊 断 PE的 金 标 准 。 临 床 表 现 2021-4-22 39 肺 栓 塞 (PE)总 分 6分 高 度 ; 2-6分 中 度 ; 100次 /分 钟 1.54W内 运 动 减 少 /外 科 手 术 1.5DVT临 床 症 状 和 体 征 3与 其 他 诊 断 相 比 ， 很 可 能 为 肺 栓 塞 3癌 症 1咯 血 1Wells评 分 2021-4-22 40 肺 栓 塞 (PE)总 分 9分 高 度 ； 5-8分 中 度 ； 4分 低 度GENEVA评 分项 目 评 分 项 目 评 分PE/DVT史 2 PaCO2 100次 /分 钟 1 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4321制 动 3年 龄 (岁 ) 60-79 80 12 胸 片 肺 不 张 膈 抬 高 11 2021-4-22 41 肺 栓 塞 (PE)评 价 PE可 能 诊 断 策 略D-dimer 下 肢 静 脉 超 声 螺 旋 CT 治 疗 低 中 危 险高 危 险 肺 动 脉 造 影 鉴 别 诊 断 2021-4-22 42 主 动 脉 夹 层o 70岁 以 上 的 男 性 占 75 o 危 险 因 素 ： 老 年 、 动 脉 粥 样 硬 化 、 马 凡 氏 综合 症 、 结 缔 组 织 病 、 Turner综 合 症 、 长 期高 血 压o 高 度 怀 疑 ： 突 发 胸 痛 ， 开 始 即 达 到 高 峰 （ 敏感 度 90 ） ， 疼 痛 为 撕 裂 样 或 刀 割 样 ， 可 放射 至 背 、 肩 胛 、 腹 。 伴 有 神 经 系 统 体 征 /脉搏 缺 失 2021-4-22 43 o 查 体 ： 心 包 填 塞 ， 颈 静 脉 怒 张 ， 肢 体 间 脉 搏 差异 （ A型 ） ， 肢 体 间 血 压 差 异 大 于 20mmHg，主 动 脉 反 流 等o 10 的 胸 片 最 初 是 正 常 的 ， 所 以 正 常 的 胸 片 不能 排 除 主 动 脉 夹 层 。o 没 有 单 一 的 发 现 可 以 排 除 主 动 脉 夹 层o 突 发 的 撕 裂 样 或 刀 割 样 的 胸 痛 ， 一 开 始 就 达 到高 峰 、 脉 搏 或 血 压 差 异 和 纵 隔 增 宽 能 够 识 别 96 的 病 例 。主 动 脉 夹 层 2021-4-22 44 自 发 性 气 胸o 胸 痛 ： 突 发 、 尖 锐 、 胸 膜 样 痛 。o 危 险 因 素 ： 有 吸 烟 、 气 胸 、 慢 性 阻 塞 性 肺 部 、基 础 肺 部 病 变 史 和 突 发 气 压 改 变 。o 症 状 ： 胸 痛 和 呼 吸 困 难 ， 后 者 可 能 很 严 重 。o 查 体 ： 病 变 侧 无 呼 吸 音 或 叩 诊 为 鼓 音o 胸 片 ： 立 位 可 明 确 诊 断 。 2021-4-22 45 o患 者o家 庭 医 生o急 诊 调 度 中 心o急 救 车 救 护o医 院胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分 2021-4-22 46 胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分患 者 ：o 开 通 AMI患 者 的 梗 死 相 关 动 脉 具 有 时 间 依 赖 性 ， 开始 灌 注 越 早 ， 再 灌 注 获 益 越 大 。o 症 状 的 严 重 性 、 年 龄 、 性 别 、 社 会 以 及 教 育 状 况 对胸 痛 患 者 延 迟 寻 求 治 疗 存 在 影 响 。o 50 的 心 肌 梗 死 与 冠 心 病 死 亡 出 现 于 既 往 存 在 心 血管 疾 病 患 者 ， 因 此 有 冠 心 病 史 、 合 并 外 周 动 脉 疾 病以 及 脑 卒 中 病 史 的 患 者 是 出 现 冠 心 病 死 亡 的 高 危 人群 ， 这 些 患 者 是 宣 教 的 重 点 。o 对 公 众 进 行 健 康 教 育 十 分 重 要 。 内 容 包 括 ： 出 现 预示 可 能 为 冠 状 动 脉 事 件 症 状 时 的 正 确 处 理 方 式 。 2021-4-22 47 家 庭 医 生o 根 据 医 疗 记 录 与 简 单 的 检 查 做 出 诊 断 ，o 当 突 发 的 症 状 及 体 征 提 示 病 情 较 重 时 ， 在 转诊 前 已 经 采 取 了 口 服 阿 司 匹 林 、 缓 解 疼 痛 、减 轻 焦 虑 、 稳 定 血 液 动 力 学 及 电 生 理 紊 乱 等治 疗 措 施o 如 果 患 者 不 能 在 30内 到 达 医 院 ， 有 必 要 进行 院 前 的 容 栓 。胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分 2021-4-22 48 急 诊 调 度 中 心 (正 确 处 理 急 诊 呼 叫 )o 确 定 症 状 的 轻 重 程 度o 确 定 急 诊 调 度 的 先 后 次 序o 电 话 通 知 有 关 医 疗 机 构o 必 要 时 通 知 医 疗 机 构 准 备 进 行 心 肺 复 苏胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分 2021-4-22 49 急 救 车 救 护o 稳 定 病 情 ， 建 立 初 步 诊 断o 立 即 开 始 治 疗 以 缓 解 症 状o 预 防 并 发 症o 入 院 前 的 ECGo 降 低 院 内 延 迟o 指 导 入 院 前 的 治 疗胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分 2021-4-22 50 医 院o 急 诊 室 5分 钟 内 心 电 图 检 查 ， 缓 解 疼 痛 ， 稳 定 血 流动 力 学 ，o 如 果 ST段 变 化 提 示 患 者 为 Q波 心 肌 梗 死 ， 应 在 30分 钟 内 开 始 容 栓 治 疗 。o 如 果 怀 疑 急 性 冠 脉 综 合 症 ， 尽 可 能 口 服 阿 司 匹 林 并在 急 诊 室 开 始 使 用 低 分 子 肝 素 ，o 入 院 时 应 采 血 监 测 肌 钙 蛋 白 T或 者 I， 以 及 CK-MB，有 利 于 对 患 者 进 行 危 险 分 层 评 估 。胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部分 2021-4-22 51 小 结o 胸 痛 乃 常 见 症 状 ， 心 血 管 急 诊 占 较 大 比 例o危 及 生 命 的 胸 痛 ： ACS、 肺 栓 塞 、 急 性 主动 脉 夹 层 、 气 胸o鉴 别 诊 断 ： 临 床 特 点 重 要 辅 助 检 查 检 验o四 种 危 重 症 胸 痛 的 诊 断 要 点o 胸 痛 “ 快 速 通 道 ” 5个 关 键 部 分