抑郁障碍的诊断和临床评估

概 述 临 床 特 征 诊 断 和 分 类 鉴 别 诊 断 症 状 评 估 心 境 或 情 感 显 著 而 持 久 的 改 变以 低 落 为 基 本 临 床 表 现 ,可 伴 或 不 伴 焦 虑伴 有 相 应 的 整 体 活 动 水 平 （ 思 维 和 行 为 ） 的改 变 ， 严 重 者 可 以 出 现 精 神 病 性 症 状 ,其 它 症 状多 继 发 于 心 境 改 变有 反 复 发 作 的 倾 向 ， 间 歇 期 完 全 缓 解 u 大 约 三 分 之 一 者 从 未 诊 治u 大 多 数 抑 郁 症 状 未 引 起 病 人 、 家 属 、 医 生 重 视u 大 多 数 躯 体 疾 病 伴 发 的 抑 郁 障 碍 被 忽 视 u 被 非 精 神 科 医 生 漏 诊 者 高 达 60%u 综 合 医 院 就 诊 者 中 ， 接 受 了 合 理 治 疗 者 仅 10% 多 因 素 叠 加u 遗 传 素 质u 生 物 因 素u 社 会 心 理 因 素 遗 传 易 感 性早 期 负 性生 活 事 件 易 损 性 表 型 抑 郁 焦 虑- CRH 系 统 功 能 过 高- 5-HT和 NE系 统 功 能 不 足- 遗 传 携 带 的 海 马 神 经 损 害- 对 海 马 的 神 经 毒 性 作 用 抑 郁 症 是 一 种 慢 性 、 复 发 性 和 进 行 性 疾 病 抑 郁 症 与 大 脑 的 功 能 和 结 构 改 变 有 关 抑 郁 症 、 应 激 可 以 抑 制 神 经 生 长 因 子 和 代偿 性 的 神 经 生 成 1. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2. Maletic V. Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9. Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816. 54% 16% 11% 6% 1%0204060 6 月 1 年 2 年 4 年 5 年% 痊愈率（% Recovery R ate） 100 痊 愈 (Recovery)=精 神 状 态 评 定 量 表 (PSR) 评 分 1 或 2分 ， 持 续 8周 痊 愈 (Recovery)=持 续 的 临 床 治 愈 (Remission) N=431 * 患 者 在 前 一 次 抑 郁 发 作 痊 愈 后 ， 接 受 3-15年 随 访 。1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.长 期 随 访 抑 郁 症 痊 愈 后 的 复 发 风 险 (%) *首 次 发 作 1,2第 二 次 发 作 2第 三 次 发 作 2,30 20 40 60 80 10050% 70%80%-90% Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既 往 抑 郁 症 发 作 次 数 10风险 (让步比) 0 1 2 3 4 5 6 7-802468 9-11仅 女 性 被 试 者 N=2,395 近 期 生 活 应 激 导 致 抑 郁 的 可 能 性每 月 的 抑 郁 发 作 风 险 (OR) Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner. 抑 郁 症 的 海 马 萎 缩正 常 抑 郁 症 Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518. 门 诊 女 性 复 发 性 抑 郁 患 者抑 郁 症 的 未 治 天 数总海马体积 (mm3 ) R2=.28 N=38*P=.0006 0 1000 2000 3000 40003000350040004500500055006000*海 马 总 体 积 和 抑 郁 症 未 治 疗 的 时 间 呈 显 著 的 负 相 关 神 经 生 成 (新 神 经 元 的 生 成 ) 在 出 生 后 持 续 存 在 ， 直 至 成 年 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 （ BDNF ） 与 新 神 经 元 的 产 生 及 其 生 长 和发 育 有 关 海 马 对 情 绪 和 记 忆 有 重 要 作 用 神 经 生 成 发 生 于 海 马 抑 郁 患 者 的 海 马 体 积 减 少 抑 郁 时 BDNF下 调 ， 而 成 功 的 抗 抑 郁 剂 治 疗 可 使 之 增 加 5-羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 均 可 以 调 节 BDNF 1. Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.2. Gould E. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S. 3. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913. Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003. 边 缘 系 统 海 马下 行 5-HT通 路下 行 NE通 路 正 常 状 态 抑 郁 症 抑 郁 症- 很 多 生 理 功 能 通 过 神 经 递 质 调 节- 抑 郁 症 患 者 神 经 递 质 传 递 下 降- 突 触 后 膜 发 生 适 应 性 改 变 由 于 缺 乏 NT，受 体 进 行 调 整 外 在 表 现 ： （ 表 情 、 姿 势 、 言 语 、 行 为 ） 典 型 症 状 ： 心 境 低 落 为 抑 郁 症 特 征 症 状 ， 有 昼夜 节 律 改 变 ， 是 内 源 性 抑 郁 的 典 型 症 状 抑 郁 心 境 悲 伤 、 心 里 难 受 、 有 压 抑 感 、 活 着 没 意 义 ； 丧 失 兴 趣 失 去 乐 趣 、 对 任 何 事 都 提 不 起 劲 、 生 活 乏 味 ； 精 力 丧 失 疲 乏 、 无 力 、 无 精 打 采 、 力 不 从 心 ； 自 我 评 价 低 无 用 感 、 无 望 感 、 无 助 感 、 无 价 值 感 ； 意 志 活 动 减 退 生 活 被 动 、 疏 懒 、 回 避 社 交 、 行 为 缓 慢 。 抑 郁 心 境 ：u 情 绪 低 落u 愉 快 感 缺 失u 兴 趣 索 然u 焦 虑 思 维 迟 钝 ：u 话 少 、 声 音 低u 应 答 缓 慢u 自 责 自 罪 、u 消 极 意 念 动 作 、 行 为 ：u 明 显 减 少u 反 应 迟 钝u 回 避 社 交u 抑 郁 性 木 僵 生 物 学 症 状 ：u 睡 眠 困 难 、 如 ： 早 醒u 食 欲 减 退u 体 重 下 降u 性 欲 下 降u 昼 重 夜 轻 涉 及 许 多 方 面 ， 常 见 有 睡 眠 障 碍 ： 早 醒 、 入 睡 困 难 、 多 梦 、 个 别 睡 眠 增 多 消 化 系 症 状 ： 食 欲 减 退 、 体 重 减 轻 、 口 干 、 便 秘 性 功 能 障 碍 ： 性 欲 减 退 ， 性 感 缺 乏 、 阳 萎 心 血 管 方 面 ： 心 悸 、 胸 闷 内 分 泌 紊 乱 ： 闭 经 、 月 经 紊 乱其 他 症 状 自 责 自 罪 、 疑 病 及 贫 穷 妄 想 等 其 他 症 状 ：u 强 迫 、 恐 惧 等u 幻 觉 、 妄 想 等 非特 征 性 症 状认 知 症 状 ：u 记 忆 下 降u 注 意 力 集 中 困 难u 抽 象 思 维 困 难 等 自 杀 观 念 和 行 为u 可 在 疾 病 开 始 好 转 时 出 现 ， 不 一 定 严 重 时 出 现u 自 杀 常 毫 无 征 兆 ， 突 然 发 生 十 分 意 外u 病 人 可 以 采 取 需 忍 受 极 大 的 痛 苦 的 方 式 来 自 杀u 2/3抑 郁 症 患 者 曾 有 自 杀 想 法 与 行 为 ， 15%-25%抑 郁 症 患 者 最 终 自 杀 成 功 抑 郁 /沮 丧 /心 境 低 落 76% 疲 乏 /没 有 精 力 /倦 怠 73% 睡 眠 减 少 /早 醒 /中 断 63% 时 常 哭 泣 /想 哭 59% 焦 躁 烦 闷 /紧 张 /害 怕 57% 躯 体 症 状 出 现 频 率 躯 体 症 状 出 现 频 率睡 眠 障 碍 98% 体 重 减 轻 63%疲 乏 83% 头 痛 42%头 及 胸 部 压 缩 感 75% 颈 /背 部 疼 痛 42%胃 纳 失 常 71% 胃 肠 症 状 36%便 秘 67% 心 血 管 症 状 25% u起 病 ： 缓 慢 发 病 （ 秋 、 冬 季 多 发 ）u年 龄 ： 年 龄 20 50岁 （ 女 性 早 于 男 性 ）u病 程 ： 抑 郁 6 9月 ， 发 作 性u预 后 ： 15 20%趋 于 慢 性 化 u 首 次 发 作 者 50%会 再 发u 二 次 发 作 者 70%会 再 发u 三 次 发 作 者 90%会 再 发u 33%在 一 年 内 复 发u 54%在 三 年 内 复 发u 73%在 八 年 内 复 发 抑 郁 发 作 后 一 年 的 自 然 转 归 1年抑 郁 40%： 恢 复20%： 心 境 恶 劣RecoveryDysthymiaDepression40%： 抑 郁 显 效 者 停 药 后 代 以 安 慰 剂8周 40 %： 维 持 良 好12月50 %： 抑 郁 复 发 显 效 者 停 药 后 维 持 用 药85 %： 维 持 良 好12月10-15%： 抑 郁 再 发8周 主 要 根 据 病 史 、 临 床 症 状 、 病 程 特 点 及 体格 检 查 和 实 验 室 检 查 比 照 相 关 的 精 神 疾 病 诊 断 分 类 标 准 把 握 疾 病 横 断 面 的 主 要 症 状 或 症 状 群 及 纵向 病 程 特 点 进 行 科 学 分 析 可 伴 有 躯 体 症 状 抑 郁 发 作 时 ， 躯 体 症 状 更 为 多 见 ， 不 适 体 诉 可 涉 及 各 系 统 器 官 ， 其 中早 醒 、 食 欲 减 退 、 体 重 下 降 、 性 欲 减 退 及 抑 郁 心 境 晨 重 夜 轻 等 生 物 学特 征 有 助 于 诊 断 可 伴 有 精 神 病 性 症 状 诊 断 率 不 足 往 往 与 临 床 医 生 过 分 重 视 、 并 放 大 精 神 病 性 症 状 在 疾 病 诊断 中 的 重 要 性 焦 虑 症 状 超 过 50%的 抑 郁 症 患 者 伴 有 焦 虑 症 状 ， 而 这 些 焦 虑 症 状 通 常 会 掩 盖 抑郁 症 状 典 型 的 抑 郁 发 作 呈 发 作 -缓 解 病 程 ， 但 部 分难 治 性 抑 郁 症 患 者 以 及 慢 性 抑 郁 发 作 患 者可 能 表 现 为 迁 延 性 病 程 ， 应 注 意 在 慢 性 病程 中 的 波 动 性 和 潜 在 的 发 作 -缓 解 特 点 Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.时 间 (年 ) 症 状 严 重 程 度 慢 性 抑 郁 症抑 郁 情 绪 在 绝 大 多 数 时 间 均 存 在 或 持续 至 少 2年慢 性 重 度 抑 郁 症 重 度 抑 郁 至 少 持 续 2年双 重 抑 郁 症慢 性 抑 郁 症 合 并 重 度 抑 郁 症 至 少 2年 F32 抑 郁 发 作u 三 种 不 同 形 式 的 抑 郁 发 作 （ 轻 度 、 中 度 、重 度 ）u 各 种 形 式 的 典 型 发 作 ， 通 常 有 心 境 低 落 、兴 趣 和 愉 快 感 丧 失u常 见 症 状 : 劳 累 增 加 和 活 动 减 少 的 精 力 降 低 还 有 稍 做 事 情 即 感 觉 明 显 的 倦 怠 F32 抑 郁 发 作其 它 常 见 症 状 ：u 集 中 注 意 和 注 意 的 能 力 降 低u 自 我 评 价 和 自 信 降 低u 自 罪 观 念 和 无 价 值 感 （ 即 使 在 轻 度 发 作 中 也 有 ）u 认 为 前 途 暗 淡 悲 观u 自 伤 或 自 杀 的 观 念 或 行 为u 睡 眠 障 碍u 食 欲 下 降 F32 抑 郁 发 作F32.0 轻 度 抑 郁 发 作u 具 有 典 型 的 抑 郁 发 作 症 状 ， 所 有 症 状 都 不应 达 到 重 度u 整 个 发 作 持 续 至 少 2周u 轻 度 抑 郁 发 作 的 患 者 通 常 为 症 状 困 扰 ， 继续 进 行 日 常 的 工 作 和 社 交 活 动 有 一 定 困 难 ，但 患 者 仍 保 留 部 分 社 会 功 能 F32 抑 郁 发 作F32.1 中 度 抑 郁 发 作 u 整 个 发 作 至 少 持 续 2周u 通 常 中 度 抑 郁 患 者 进 行 工 作 ， 社 交 或 家 务活 动 有 相 当 困 难 F32 抑 郁 发 作F32.2 重 度 抑 郁 发 作 ， 不 伴 有 精 神 病 性 症 状u 常 表 现 出 明 显 的 痛 苦 或 激 越u 自 尊 丧 失 、 无 用 感 、 自 罪 感 很 突 出u 极 严 重 的 病 例 ， 自 杀 是 常 见 的 危 险u 常 存 在 躯 体 症 状u 抑 郁 发 作 一 般 持 续 两 周 在 症 状 极 为 严 重 或 起 病 非常 急 骤 时 ， 不 足 两 周 的 病 程 作 出 诊 断 也 是 合 理 的 F32 抑 郁 发 作F32.2 重 度 抑 郁 发 作 ， 伴 有 精 神 病 性 症 状u 符 合 重 度 抑 郁 发 作 的 标 准 ， 并 且 存 在 妄 想 、 幻 觉或 抑 郁 性 木 僵u 妄 想 一 般 涉 及 自 罪 、 贫 穷 或 灾 难 迫 在 眉 睫 的 观 念 ，患 者 自 认 对 灾 难 降 临 负 有 责 任u 听 幻 觉 常 为 诋 毁 或 指 责 性 声 音u 严 重 的 精 神 运 动 迟 滞 可 发 展 为 木 僵u 妄 想 或 幻 觉 多 与 心 境 相 协 调 F33 复 发 性 抑 郁 发 作u 反 复 出 现 明 确 的 抑 郁 发 作 历 史 ， 不 存 在 符合 躁 狂 标 准 的 心 境 高 涨 和 活 动 过 度 的 独 立发 作u 抑 郁 发 作 的 起 病 年 龄 、 严 重 程 度 、 持 续 时间 、 发 作 频 率 等 均 无 固 定 规 律u 发 作 间 期 一 般 缓 解 完 全 F34 持 续 性 心 境 障 碍u 表 现 为 持 续 性 并 常 有 起 伏 的 心 境 障 碍 ， 每 次 发 作极 少 （ 即 或 有 的 话 ） 严 重 到 足 以 描 述 为 轻 躁 狂 ，甚 至 不 足 以 达 到 轻 度 抑 郁u 一 次 持 续 数 年 ， 有 时 占 据 个 体 一 生 中 的 大 部 分 时间 ， 因 而 造 成 相 当 程 度 的 主 观 痛 苦 和 功 能 残 缺u 在 某 些 情 况 下 ， 反 复 单 次 发 作 的 躁 狂 以 及 轻 度 或重 度 的 抑 郁 发 作 可 叠 加 在 持 续 的 心 境 障 碍 之 上 u HAMD17、 21及 24项 三 种 版 本u HAMD的 大 部 分 项 目 采 用 5级 评 分 （ 从 0到 4） ， 少数 项 目 采 用 0-2分 的 3级 评 分 法u HAMD -17的 划 界 是 ： 24分 以 上 为 严 重 抑 郁 ， 17分 以 上 为 中 度 抑 郁 ， 7分 以 下 为 无 抑 郁 症 状 u HAMD信 度 和 效 度 很 好 ， 能 够 评 估 精 神 运 动 性 迟滞 这 类 症 状 ， 文 盲 和 症 状 严 重 的 患 者 u MADRS 量 表 为 Montgomery和 sberg（ 1979）编 制u 共 10个 项 目 ， 取 0 6的 7级 记 分 法u 主 要 用 于 评 定 抗 抑 郁 治 疗 的 疗 效u 许 多 精 神 药 理 学 研 究 均 采 用 这 一 量 表u 除 其 中 第 一 项 为 观 察 项 外 ， 其 余 均 为 自 我 报 告 评定 u 这 一 量 表 应 由 有 经 验 的 专 科 工 作 者 任 评 定 员 u识 别 抑 郁 症 的 核 心 症 状 情 绪 低 落 ， 思 维 迟 缓 ， 活 动 抑 制u识 别 动 力 缺 乏 相 关 症 状 疲 劳 感 /无 精 力 ， 无 动 力 1/3抑 郁 症 患 者 以 动 力 缺 乏 为 主 导 症 状 2/3抑 郁 症 患 者 丧 失 精 力 ， 疲 乏 常 见 的 误 诊 /漏 诊 情 况 自 我 误 诊如 ： 心 脏 病 ， 贫 血 ， 神 经 痛 等 医 生 误 诊如 ： 植 物 神 经 功 能 紊 乱 ， 神 经 衰 弱 ， 神 经官 能 症 ， 神 经 系 统 疾 病 等 器 质 性 疾 病 继 发 性 抑 郁 障 碍 器 质 性 疾 病 、 或 有 服 用 某 种 药 物 或 使 用 精 神 活 性物 质 史 ， 体 征 ， 辅 助 检 查 指 标 意 识 障 碍 、 遗 忘 综 合 征 及 智 能 障 碍 病 情 消 长 波 动 既 往 心 境 障 碍 的 发 作 史 精 神 分 裂 症 原 发 症 状 ： 情 感 淡 漠 与 情 感 低 落 思 维 、 情 感 和 意 志 行 为 的 协 调 性 病 程 ： 发 作 进 展 或 持 续 进 展 与 间 歇 发 作 性 病 前 性 格 、 家 族 遗 传 史 、 预 后 和 药 物 治 疗的 反 应 等 因 素 创 伤 后 应 激 障 碍 创 伤 性 事 件 焦 虑 、 痛 苦 、 易 激 惹 的 情 感 改 变 与 抑 郁 心 境 精 神 运 动 性 迟 缓 入 睡 困 难 与 早 醒 与 创 伤 有 关 的 恶 梦 、 梦 魇 的 闯 入 性 回 忆 其 他 症 状 ：u 强 迫 、 恐 惧 等u 幻 觉 、 妄 想 等 非特 征 性 症 状认 知 症 状 ：u 记 忆 下 降u 注 意 力 集 中 困 难u 抽 象 思 维 困 难 等 自 杀 观 念 和 行 为u 可 在 疾 病 开 始 好 转 时 出 现 ， 不 一 定 严 重 时 出 现u 自 杀 常 毫 无 征 兆 ， 突 然 发 生 十 分 意 外u 病 人 可 以 采 取 需 忍 受 极 大 的 痛 苦 的 方 式 来 自 杀u 2/3抑 郁 症 患 者 曾 有 自 杀 想 法 与 行 为 ， 15%-25%抑 郁 症 患 者 最 终 自 杀 成 功 抑 郁 /沮 丧 /心 境 低 落 76% 疲 乏 /没 有 精 力 /倦 怠 73% 睡 眠 减 少 /早 醒 /中 断 63% 时 常 哭 泣 /想 哭 59% 焦 躁 烦 闷 /紧 张 /害 怕 57% 躯 体 症 状 出 现 频 率 躯 体 症 状 出 现 频 率睡 眠 障 碍 98% 体 重 减 轻 63%疲 乏 83% 头 痛 42%头 及 胸 部 压 缩 感 75% 颈 /背 部 疼 痛 42%胃 纳 失 常 71% 胃 肠 症 状 36%便 秘 67% 心 血 管 症 状 25% u起 病 ： 缓 慢 发 病 （ 秋 、 冬 季 多 发 ）u年 龄 ： 年 龄 20 50岁 （ 女 性 早 于 男 性 ）u病 程 ： 抑 郁 6 9月 ， 发 作 性u预 后 ： 15 20%趋 于 慢 性 化 u 首 次 发 作 者 50%会 再 发u 二 次 发 作 者 70%会 再 发u 三 次 发 作 者 90%会 再 发u 33%在 一 年 内 复 发u 54%在 三 年 内 复 发u 73%在 八 年 内 复 发 抑 郁 发 作 后 一 年 的 自 然 转 归 1年抑 郁 40%： 恢 复20%： 心 境 恶 劣RecoveryDysthymiaDepression40%： 抑 郁 显 效 者 停 药 后 代 以 安 慰 剂8周 40 %： 维 持 良 好12月50 %： 抑 郁 复 发 显 效 者 停 药 后 维 持 用 药85 %： 维 持 良 好12月10-15%： 抑 郁 再 发8周 主 要 根 据 病 史 、 临 床 症 状 、 病 程 特 点 及 体格 检 查 和 实 验 室 检 查 比 照 相 关 的 精 神 疾 病 诊 断 分 类 标 准 把 握 疾 病 横 断 面 的 主 要 症 状 或 症 状 群 及 纵向 病 程 特 点 进 行 科 学 分 析 可 伴 有 躯 体 症 状 抑 郁 发 作 时 ， 躯 体 症 状 更 为 多 见 ， 不 适 体 诉 可 涉 及 各 系 统 器 官 ， 其 中早 醒 、 食 欲 减 退 、 体 重 下 降 、 性 欲 减 退 及 抑 郁 心 境 晨 重 夜 轻 等 生 物 学特 征 有 助 于 诊 断 可 伴 有 精 神 病 性 症 状 诊 断 率 不 足 往 往 与 临 床 医 生 过 分 重 视 、 并 放 大 精 神 病 性 症 状 在 疾 病 诊断 中 的 重 要 性 焦 虑 症 状 超 过 50%的 抑 郁 症 患 者 伴 有 焦 虑 症 状 ， 而 这 些 焦 虑 症 状 通 常 会 掩 盖 抑郁 症 状 典 型 的 抑 郁 发 作 呈 发 作 -缓 解 病 程 ， 但 部 分难 治 性 抑 郁 症 患 者 以 及 慢 性 抑 郁 发 作 患 者可 能 表 现 为 迁 延 性 病 程 ， 应 注 意 在 慢 性 病程 中 的 波 动 性 和 潜 在 的 发 作 -缓 解 特 点 Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.时 间 (年 ) 症 状 严 重 程 度 慢 性 抑 郁 症抑 郁 情 绪 在 绝 大 多 数 时 间 均 存 在 或 持续 至 少 2年慢 性 重 度 抑 郁 症 重 度 抑 郁 至 少 持 续 2年双 重 抑 郁 症慢 性 抑 郁 症 合 并 重 度 抑 郁 症 至 少 2年 F32 抑 郁 发 作u 三 种 不 同 形 式 的 抑 郁 发 作 （ 轻 度 、 中 度 、重 度 ）u 各 种 形 式 的 典 型 发 作 ， 通 常 有 心 境 低 落 、兴 趣 和 愉 快 感 丧 失u常 见 症 状 : 劳 累 增 加 和 活 动 减 少 的 精 力 降 低 还 有 稍 做 事 情 即 感 觉 明 显 的 倦 怠 F32 抑 郁 发 作其 它 常 见 症 状 ：u 集 中 注 意 和 注 意 的 能 力 降 低u 自 我 评 价 和 自 信 降 低u 自 罪 观 念 和 无 价 值 感 （ 即 使 在 轻 度 发 作 中 也 有 ）u 认 为 前 途 暗 淡 悲 观u 自 伤 或 自 杀 的 观 念 或 行 为u 睡 眠 障 碍u 食 欲 下 降 F32 抑 郁 发 作F32.0 轻 度 抑 郁 发 作u 具 有 典 型 的 抑 郁 发 作 症 状 ， 所 有 症 状 都 不应 达 到 重 度u 整 个 发 作 持 续 至 少 2周u 轻 度 抑 郁 发 作 的 患 者 通 常 为 症 状 困 扰 ， 继续 进 行 日 常 的 工 作 和 社 交 活 动 有 一 定 困 难 ，但 患 者 仍 保 留 部 分 社 会 功 能 F32 抑 郁 发 作F32.1 中 度 抑 郁 发 作 u 整 个 发 作 至 少 持 续 2周u 通 常 中 度 抑 郁 患 者 进 行 工 作 ， 社 交 或 家 务活 动 有 相 当 困 难 F32 抑 郁 发 作F32.2 重 度 抑 郁 发 作 ， 不 伴 有 精 神 病 性 症 状u 常 表 现 出 明 显 的 痛 苦 或 激 越u 自 尊 丧 失 、 无 用 感 、 自 罪 感 很 突 出u 极 严 重 的 病 例 ， 自 杀 是 常 见 的 危 险u 常 存 在 躯 体 症 状u 抑 郁 发 作 一 般 持 续 两 周 在 症 状 极 为 严 重 或 起 病 非常 急 骤 时 ， 不 足 两 周 的 病 程 作 出 诊 断 也 是 合 理 的 F32 抑 郁 发 作F32.2 重 度 抑 郁 发 作 ， 伴 有 精 神 病 性 症 状u 符 合 重 度 抑 郁 发 作 的 标 准 ， 并 且 存 在 妄 想 、 幻 觉或 抑 郁 性 木 僵u 妄 想 一 般 涉 及 自 罪 、 贫 穷 或 灾 难 迫 在 眉 睫 的 观 念 ，患 者 自 认 对 灾 难 降 临 负 有 责 任u 听 幻 觉 常 为 诋 毁 或 指 责 性 声 音u 严 重 的 精 神 运 动 迟 滞 可 发 展 为 木 僵u 妄 想 或 幻 觉 多 与 心 境 相 协 调 F33 复 发 性 抑 郁 发 作u 反 复 出 现 明 确 的 抑 郁 发 作 历 史 ， 不 存 在 符合 躁 狂 标 准 的 心 境 高 涨 和 活 动 过 度 的 独 立发 作u 抑 郁 发 作 的 起 病 年 龄 、 严 重 程 度 、 持 续 时间 、 发 作 频 率 等 均 无 固 定 规 律u 发 作 间 期 一 般 缓 解 完 全 F34 持 续 性 心 境 障 碍u 表 现 为 持 续 性 并 常 有 起 伏 的 心 境 障 碍 ， 每 次 发 作极 少 （ 即 或 有 的 话 ） 严 重 到 足 以 描 述 为 轻 躁 狂 ，甚 至 不 足 以 达 到 轻 度 抑 郁u 一 次 持 续 数 年 ， 有 时 占 据 个 体 一 生 中 的 大 部 分 时间 ， 因 而 造 成 相 当 程 度 的 主 观 痛 苦 和 功 能 残 缺u 在 某 些 情 况 下 ， 反 复 单 次 发 作 的 躁 狂 以 及 轻 度 或重 度 的 抑 郁 发 作 可 叠 加 在 持 续 的 心 境 障 碍 之 上 u HAMD17、 21及 24项 三 种 版 本u HAMD的 大 部 分 项 目 采 用 5级 评 分 （ 从 0到 4） ， 少数 项 目 采 用 0-2分 的 3级 评 分 法u HAMD -17的 划 界 是 ： 24分 以 上 为 严 重 抑 郁 ， 17分 以 上 为 中 度 抑 郁 ， 7分 以 下 为 无 抑 郁 症 状 u HAMD信 度 和 效 度 很 好 ， 能 够 评 估 精 神 运 动 性 迟滞 这 类 症 状 ， 文 盲 和 症 状 严 重 的 患 者 u MADRS 量 表 为 Montgomery和 sberg（ 1979）编 制u 共 10个 项 目 ， 取 0 6的 7级 记 分 法u 主 要 用 于 评 定 抗 抑 郁 治 疗 的 疗 效u 许 多 精 神 药 理 学 研 究 均 采 用 这 一 量 表u 除 其 中 第 一 项 为 观 察 项 外 ， 其 余 均 为 自 我 报 告 评定 u 这 一 量 表 应 由 有 经 验 的 专 科 工 作 者 任 评 定 员 u识 别 抑 郁 症 的 核 心 症 状 情 绪 低 落 ， 思 维 迟 缓 ， 活 动 抑 制u识 别 动 力 缺 乏 相 关 症 状 疲 劳 感 /无 精 力 ， 无 动 力 1/3抑 郁 症 患 者 以 动 力 缺 乏 为 主 导 症 状 2/3抑 郁 症 患 者 丧 失 精 力 ， 疲 乏 常 见 的 误 诊 /漏 诊 情 况 自 我 误 诊如 ： 心 脏 病 ， 贫 血 ， 神 经 痛 等 医 生 误 诊如 ： 植 物 神 经 功 能 紊 乱 ， 神 经 衰 弱 ， 神 经官 能 症 ， 神 经 系 统 疾 病 等 器 质 性 疾 病 继 发 性 抑 郁 障 碍 器 质 性 疾 病 、 或 有 服 用 某 种 药 物 或 使 用 精 神 活 性物 质 史 ， 体 征 ， 辅 助 检 查 指 标 意 识 障 碍 、 遗 忘 综 合 征 及 智 能 障 碍 病 情 消 长 波 动 既 往 心 境 障 碍 的 发 作 史 精 神 分 裂 症 原 发 症 状 ： 情 感 淡 漠 与 情 感 低 落 思 维 、 情 感 和 意 志 行 为 的 协 调 性 病 程 ： 发 作 进 展 或 持 续 进 展 与 间 歇 发 作 性 病 前 性 格 、 家 族 遗 传 史 、 预 后 和 药 物 治 疗的 反 应 等 因 素 创 伤 后 应 激 障 碍 创 伤 性 事 件 焦 虑 、 痛 苦 、 易 激 惹 的 情 感 改 变 与 抑 郁 心 境 精 神 运 动 性 迟 缓 入 睡 困 难 与 早 醒 与 创 伤 有 关 的 恶 梦 、 梦 魇 的 闯 入 性 回 忆