骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治

骨 科 围 手 术 期 静 脉 血 栓栓 塞 症 的 防 治 o 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 基 本 概 念o 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 危 险 因 素o 对 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 认 识o 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用o 静 脉 血 栓 栓 塞 的 预 防 指 南内 容 概 要 o 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 基 本 概 念 o指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 地 凝 结 ， 使 血 管 完全 或 不 完 全 阻 塞 ， 属 静 脉 回 流 性 疾 病 。o深 静 脉 血 栓 和 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 是 其 在 不同 部 位 和 不 同 阶 段 的 两 种 临 床 表 现 形 式 。（ 一 ） 静 脉 血 栓 栓 塞 症（ venous thromboembolism， VET） o可发生在身体各个部位的静脉，以下肢深静脉更为多见，常见于骨科大手术后。（ 二 ） 深 静 脉 血 栓（ deep vein thrombosis， DVT） o指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。（ 三 ） 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症（ pulmonary thromboembolism， PTE） o 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 危 险 因 素 o任 何 引 起 静 脉 内 膜 损 伤 、 静 脉 血 流 减 慢或 停 滞 、 血 液 处 于 高 凝 状 态 的 原 因 都 是静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 基 本 危 险 因 素 。（ 一 ） 基 本 危 险 因 素骨 科 大 手 术 可 以 同 时 导 致 上 述 改 变 ，是 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 极 高 危 因 素 之 一 。 （ 二 ） 继 发 性 危 险 因 素 创 伤 或 骨 折 外 科 手 术 及 止 血 带 应 用 脑 卒 中 瘫 痪 既 往 VTE病 史 严 重 感 染 制 动 恶 性 肿 瘤 全 身 麻 醉 肿 瘤 静 脉 内 化 疗 高 龄 中 心 静 脉 插 管 慢 性 静 脉 机 能 不 全 吸 烟 妊 娠 /产 褥 期 克 隆 病 肾 病 综 合 征 血 液 黏 滞 性 过 高 血 小 板 异 常肥 胖心 力 衰 竭长 途 航 空 或 乘 车 旅 行口 服 避 孕 药狼 疮 抗 凝 物 作 用植 入 人 工 假 体心 肌 梗 死慢 性 呼 吸 疾 病 （ 三 ） 骨 科 手 术 VTE危 险 分 度危 险 度 判 断 指 标低 度 危 险 手 术 时 间 45min， 年 龄 40岁 ， 无 危 险 因 素手 术 时 间 45min， 年 龄 4060岁 ， 无 危 险 因 素中 度 危 险 手 术 时 间 45min， 年 龄 40岁 ， 无 危 险 因 素高 度 危 险 手 术 时 间 45min， 年 龄 4060岁 ， 有 危 险 因 素 极 高 度 危 险 手 术 时 间 45min， 年 龄 40岁 ， 有 多 项 危 险 因 素骨 科 大 手 术 ， 重 度 创 伤 ， 脊 髓 损 伤 o 对 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 认 识 o 致 死 。 PE是 围 手 术 期 最 主 要 的 死 因 之 一 ， 也 是 医 院内 非 预 期 死 亡 的 重 要 原 因 。越来越成为医 疗 纠 纷的重要原 因 ， 超 出 医 生 的 想 象 。 已 成 为 医 生 的 重 大 风 险 。许 多 医 院 都 有 惨 痛 的 教 训 。 （ 2009年 11月 3日 ， 中 央 电 视 台 播 出 了 一 档 题 为 北大 医 学 教 授 为 何 死 在 北 大 医 院 ？ 的 专 题 片 ） o 致 残 。o 经 济 负 担 大 。现 状 一 ： 危 害 大 现 状 二 ： 发 生 率 高 DVT是 沉 寂 的 “ 杀手 ” 患 者 组 别 研 究 数 患 者 人 数 DVT发 生 率 %卒 中择 期 髋 关 节 置 换 术多 发 性 创 伤全 膝 关 节 置 换 术髋 骨 骨 折脊 髓 损 伤耻 骨 后 前 列 腺 根 治 术 普 外 科神 经 外 科妇 科 手 术 恶 性 肿 瘤心 梗 817 47159854544 3958515365418054583354310280297180 5651504744353225222222 o 以 前 误 区 ： 由 于 人 种 差 异 ， 中 国 人 VTE发 病 率 低 ， 不 需 要术 后 预 防 。o 1998年 ， 亚 洲 及 中 国 人 的 研 究 结 果 表 明 ： 骨 科 大 手 术 后 亚洲 及 中 国 人 的 VTE发 病 率 与 欧 美 相 近 ， 开 始 重 视 。o 骨 科 对 VTE的 认 识 遂 渐 提 高 ， 越 来 越 受 到 重 视 ， 许 多 医 院还 在 普 及 提 高 阶 段 。 骨 科 在 外 科 系 统 中 较 好 。o采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。（ 现 在 误 区 ： 未 预 防 原 因 主 要 是 怕 出 血 ， 抗 凝 时 间 ？ ）现 状 三 ： 重 视 不 够 o 抗 凝 治 疗 是 预 防 深 静 脉 血 栓 的 重 要 手 段 ， 预 防 组 发 生率 明 显 降 低o 多 学 科 协 作 （ 骨 科 ， 呼 吸 ， 超 声 ， 介 入 ， 心 血 管 等 ）o 发 现 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） ， 与 血 管 外 科 协 同 处 理o 发 现 肺 栓 塞 （ PE） ， 与 呼 吸 内 科 ， 血 管 外 科 协 同 处 理o 骨 科 医 生 的 任 务 :预 防 和 早 期 发 现现 状 四 ： 研 究 证 实 预 防 有 效 o 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用 香 豆 素 类 ： 华 法 林 肝 素 类 ： 普 通 肝 素 、 低 分 子 肝 素 凝 血 因 子 直 接 抑 制 剂静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 药 物 预 防 措 施 低 分 子 量 肝 素1980s 80年 代 低 分 子 肝 素 进 入 临 床Xa + IIa(Xa IIa)依 赖 AT 低 分 子 肝 素 通 过 与 抗 凝 血 酶 结 合使 凝 血 因 子 Xa和 凝 血 因 子 IIa失 活 而 起 到 抗 凝 作 用抗 Xa-IIa比 值 越 高 ， 出 血 风 险 越 低低分子肝素以及超低分子肝素肝 素 （ 普 通 肝 素 ） 使 凝 血 因 子 IIa失 活 至 少 需要 18个 糖 单 位 ,抗 Xa/抗 IIa比 =1:1ATIIIATIII IIaXaIII IIaXa 使 Xa失 活 的 活 性 更 强 ， 而 且 对凝 血 因 子 IIa的 作 用 较 小 ,依 诺 肝素 抗 Xa/抗 IIa比 =34:1 22 低 分 子 肝 素 是 临 床 的 最 佳 选 择 之 一 有 效 而 安 全 快 速 起 效 可 预 期 治 疗 窗 宽 广 剂 量 可 调 整 指 南 推 荐 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用 （ 一 ） 依 诺 肝 素 与 普 通 肝 素 预 防 选 择 性 膝 关 节 成 形 术后 DVT 的 疗 效 及 安 全 性 比 较 研 究 设 计 依 诺 肝 素 显 著 降 低 DVT 的 发 生 率 与 普 通 肝 素 相 比 ， 依 诺 肝 素 显 著 降 低 DVT 的发 生 率 达 28 两 组 之 间 出 血 的 发 生 率 无 显 著 差 异 总 结 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用 （ 二 ） 手 术 后 深 静 脉 栓 塞 的 预 防 全 髋 关 节 置 换 患 者 中 应 用 普 通 肝 素 和 低 分 子 肝 素 的 随 机 对 比 研 究 研 究 设 计 依 诺 肝 素 组 DVT 发 生 率 显 著 低 于 普 通 肝 素 组 依 诺 肝 素 组 与 普 通 肝 素 组 出 血 事 件 相 当 依 诺 肝 素 组 术 后 输 血 量 仅 为 普 通 肝 素 组 的 一 半 总 结 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用 （ 三 ） 髋 部 骨 折 患 者 中 ， 依 诺 肝 素 或 普 通 肝 素 预 防 血 栓对 8-10 年 生 存 率 的 对 比 研 究 结 论 结 论 克 赛 在 骨 科 的 临 床 应 用 （ 四 ） 全 髋 关 节 置 换 术 后使 用 依 诺 肝 素 预 防 静 脉 血 栓 的 研 究 研 究 设 计 出 院 3周依 诺 肝 素 可 显 著 降 低 VTE 的 风 险 依 诺 肝 素 不 增 加 出 院 后 的 不 良 事 件 静 脉 血 栓 栓 塞 的 预 防 指 南 ACCP8 指 南 （ 一 ） ACCP8 指 南 （ 二 ） ACCP8 指 南 （ 三 ） 2007 AAOS 全 髋 /膝 成 形 术 患 者 肺 栓 塞 预 防 指 南2007 AAOS指 南 （ 一 ） 2007 AAOS指 南 （ 二 ） 2007 AAOS指 南 （ 三 ） 2009 中 国 骨 科 大 手 术 静 脉 血 栓 栓 塞 症 预 防 指 南 卫 生 部 文 件 将 “ 预 防 术 后 深 静 脉 血 栓 形 成 ” 列为 膝 髋 关 节 置 换 术 的 质 量 控 制 指 标 。 （ 2008） 卫 生 部 的 临 床 路 径 。 （ 2009）法律责任？安全来自对危险的了解。其 它 静 脉 血 栓 栓 塞 预 防 的 相 关 文 件 克 赛 是 唯 一 拥 有 PE适 应 症 的 低 分 子 肝 素 若 患 者 有 静 脉 栓 塞 倾 向 ， 应 增 加 给 药 剂 量 ， 调 整 为 每 日 2次 ，并 延 长 治 疗 至 静 脉 血 栓 栓 塞 危 险 消 除 且 患 者 不 需 卧 床 为 止 。 在 骨 科 手 术 中 ， 连 续 3周 每 日 一 次 给 药 4000 AxaIU是 有 益 的 。