躯体体诱发电位SEP对重症疾病的监护

躯 体 体 感 诱 发 电 位 (SEP) 对 重 症 疾 病 监 护 一 、 记 录 电 极按 脑 电 图 国 际 10-20系 统 为 标准刺 激 上 肢 （ 正 中 ） 神 经 时 (下图 ) 二 、 检 测 指 标 潜 伏 期 ： 峰 间 潜 伏 期 （ IPL） 、起 始 潜 伏 期 （ OL） 、 双 侧 潜伏 期 差 。 波 幅 ： 左 右 对 比 波 形 ： 左 右 对 比 三 、 上 肢 SEP各 波 起 源 N9臂 丛 电 位 N11后 根 神 经 冲 动 到 下 部 颈 髓入 口 或 楔 束 的 传 导 电 位 即 颈 髓后 索 非 移 行 电 位 N13颈 髓 后 角 突 触 后 近 埸 电 位与 颈 延 交 界 处 远 埸 电 位 综 合 。 P14皮 层 电 位 ： 发 生 于 丘 脑 及 其紧 邻 的 内 侧 丘 系 。N18皮 层 下 电 位 ： 起 源 于 脑 干 核团 、 也 认 为 内 侧 丘 系 及 丘 脑 核 团电 位 有 关 。P27中 央 后 区 ： 一 级 体 感 皮 层 原生 电 位 （ S1） 有 人 报 道 顶 叶 病 变N20-P27消 失 。 N35一 级 体 感 皮 层 （ S1） 与 细 胞有 髓 纤 维 有 关 的 电 位 发 生 器P45顶 叶 为 主 的 感 觉 皮 层 联 合 区N60经 脑 干 非 特 异 上 行 突 触 通 路和 皮 层 电 位 。 四 、 上 肢 SEP对 昏 迷 、 脑 死 亡 监 测 (一 )、 昏 迷对 昏 迷 和 脑 死 亡 的 短 潜 伏 期 SEP检 测 及 监 测 是 近 年 来 电 生 理 研 究的 重 要 进 展 。 经 对 比 研 究 ， SEP、BAEP对 脑 死 亡 判 断 较 EEG更 进 一步 ， 且 SEP比 BAEP更 可 靠 ， 对 预后 不 良 的 判 断 更 准 确 。 1、 判 断 昏 迷 预 后 的 临 床 标 准 ：按 Glasgow标 准 对 昏 迷 者 存 活 的判 断 发 病 后 观 察 6个 月 。预 后 良 好 ： 指 病 后 6个 月 功 能 恢复 良 好 ， 无 残 疾 或 轻 残 。预 后 不 良 ： 指 重 残 、 植 物 状 态 或死 亡 。 2、 判 断 昏 迷 预 后 的 短 潜 伏 期 SEP指标 ： 有 人 报 道 准 确 率 达 88% 。 （ 1） N18-P25复 合 波 ： 双 侧 消失 者 ， 无 一 例 预 后 良 好 ； 一 侧 消失 者 大 多 数 预 后 不 良 。 （ 2） N13-N20（ 18） 峰 间 潜伏 期 ： 延 长 者 多 数 预 后 不 良 、 正常 者 预 后 好 。 （ 3） 参 考 因 素 : BAEP保 存 者 优于 缺 失 者 ； 病 因 （ 外 伤 、 颅 内 出血 优 于 缺 氧 性 脑 病 。 如 ： 心 、 肺源 性 ） ； 年 龄 （ 青 年 优 于 老 年 ） 。 备 注 ： 昏 迷 原 因 ： 有 作 者 将 检 测的 昏 迷 病 人 分 为 四 类 即 脑 外 伤 、颅 内 出 血 、 急 性 缺 氧 性 脑 病 （ 心 、肺 源 性 ） 、 其 它 （ 脑 梗 塞 、 脑 积水 、 脑 瘤 、 癫 痫 发 作 后 等 ） 经 观察 均 可 按 以 上 N20-P27复 合 波观 察 预 后 。 仅 有 急 性 缺 氧 性 脑 病（ 心 、 肺 源 性 ） 昏 迷 例 外 ， 即 使N20-P27复 合 波 保 存 ， 预 后 也差 ， 存 活 率 低 。 提 醒 注 意 点 ：1、 检 测 时 间 ： 至 少 在 病 后 2-3天 检 测 才 有 意 义 （ 有 人 报 道 48小时 ） 。 2、 多 次 随 访 检 测 3、 结 合 临 床 (二 )、 脑 死 亡 定 义 ： 指 大 脑 皮 层 、 皮 层 下 和脑 干 等 部 位 功 能 完 全 缺 失 ； 脑 死亡 的 确 定 有 主 要 意 义 （ 如 确 定 复苏 及 器 官 移 植 术 ） 。 1、 临 床 诊 断 脑 死 亡 指 标 （ 1） 昏 迷 由 不 可 逆 脑 病 引 起 （ 2） 无 自 主 运 动 （ 3） 各 项 脑 干 反 射 消 失 （ 4） 自 主 呼 吸 停 止 （5） 血 压 急 剧 下 降 至 40以 下 （ 6） 脑 血 管 造 影 2次 间 隔 25分钟 颅 内 血 管 不 显 影 2、脑 死 亡 的 电 生 理 标 志 （1）EEG：过 去 认 为 EEG为 电静 息 可 作 为 判 断 脑 死 亡 的 指 标 ，现 发 现 这 种 见 解 不 够 全 面 ， 因 为在 某 些 非 死 亡 的 情 况 （ 如 大 量 巴比 妥 类 药 物 ） EEG也 可 电 静 息 ；仅 反 应 皮 层 及 皮 层 下 功 能 。 （2）BAEP对 脑 死 亡 判 断 有 一 定意 义 （ 以 下 介 绍 ） ， 但 由 于波往 往 不 能 引 出 ， 缺 少 刺 激 进 入 神经 系 统 的 标 志 ， 从 而 使 应 用 受 一定 限 制 。 （3）上 肢 SEP：N9均 可 引 出 ，且 正 常 （ 除 外 有 周 围 神 经 损 害 或皮 温 过 低 使 潜 伏 期 延 长 N20-P27（N18-P27）复 合 波 消 失 。N13保 存 （ 有 作 者 统 计 达 69%）与N13神 经 发 生 源 一 致 （ 可 见 桥 脑 广泛 坏 死 ） ； N13消 失 可 见 颈 髓 2-3或 5-6水 平 横 贯 性 病 损 。 上 肢 SEP在 脑 死 亡 时 可 检 出 N9，有 时 可 检 出 N13。 说 明 刺 激 冲 动 已进 入 躯 体 感 觉 神 经 系 统 的 周 围 或 其较 低 的 中 枢 部 位 （ 脊 髓 ） ， 对 脑 死亡 的 判 断 更 为 可 信 ， 但 必 须 结 合 临床 。 脑 干 诱 发 电 位 (BAEP)的 临 床 监 护 作 用 一 、 听 觉 诱 发 电 位 分 多 类 ： 听 觉 系 统 在 接 受 声 刺 激 从耳 蜗 毛 细 胞 起 至 各 极 中 枢 都 有 相应 的 电 活 动 。 统 称 听 觉 诱 发 电 位 。如 ： 耳 蜗 电 位 、 脑 干 电 位 、 原 发听 皮 层 的 诱 发 电 位 、 耳 周 围 电 位 、皮 层 慢 反 应 等 。 其 中 潜 伏 期 在10ms以 内 的 一 连 串 电 位 属 早 期 反应 ,称 脑 干 电 位 （ BAEP） 。 二 、 方 法 学 1、 电 极 安 放 ： 因 其 振 幅 小 ， 在0.1uv 通 常 叠 加 千 次 以 上 （ 我 们2000次 ） 。 2、 典 型 者 5个 波 ： 各 波 起 源 ： 发 生 源 在 脑 干 同 侧 波 ： 听 神 经 颅 外 段 动 作 电 位 波 ： 耳 蜗 核 神 经 元 的 突 触 后电 位 ， 与 听 神 经 颅 内 段 电 活 动有 关 波 ： 内 上 橄 榄 核 及 其 场 电位 ， 与 耳 蜗 核 的 电 活 动 有 关 波 ： 外 侧 丘 系 腹 核 的 树 突突 触 后 电 位 波 ： 多 数 认 为 下 丘 部 大 的中 央 核 团 区 电 活 动 有 关 波 ： 不 稳 定 3、 观 察 指 标 ： 波 形 、 刺 激 阈值 、 潜 伏 期 （ 绝 对 、 峰 间 ） 、 特 性 分 析 。 三 、 脑 干 诱 发 电 位 的 临 床 监 护 （ 一 ） 、 手 术 监 护 1、 麻 醉 与 术 中 其 它 因 素 对BAEP影 响 文 献 报 道 ： 苯 巴 比 妥 血 液 浓 度增 高 至 脑 电 图 呈 等 电 位 时 BAEP正 常 。 硫 苯 妥 钠 （ Thiopental）使 BAEP波 幅 下 降 ， 而 潜 伏 期 不影 响 。 氟 烷 （ Halothane） 。 氟 烷 （ Halothane） 安 氟 醚（ Enflurance） 用 量 过 大 时 ，对 、 IPL延 长 。 体 温 下 降 至32-34 BAEP开 始 有 改 变 ，手 术 中 一 过 性 高 碳 酸 血 症 、 低 碳酸 血 症 、 低 氧 血 症 对 BAEP无 明显 影 响 。 2、 对 后 颅 窝 手 术 监 护 听 神 经 瘤 切 出 术 ： 听 神 经 瘤手 术 后 ， 听 力 保 存 率 很 低 。 为 了改 善 这 种 情 况 ， 可 用 BAEP监 护 。BAEP改 变 多 在 开 始 分 离 肿 瘤 至 切除 肿 瘤 及 切 除 以 后 。 观 察 发 现 术中 BAEP消 失 者 ， 术 后 听 力 多 丧 失 。 其 它 后 颅 窝 手 术 ： 如 其 它 肿瘤 和 血 管 瘤 手 术 ， 小 脑 桥 脑 角 肿瘤 手 术 。 发 现 BAEP变 化 主 要 发 生于 术 中 操 作 ， 乳 突 后 开 颅 术 所 致的 头 位 改 变 （ 1982年 Grundy等 用BAEP监 护 54例 小 脑 桥 脑 角 肿 瘤 手术 ） BAEP在 术 中 可 发 生 可 逆 变 化 ，在 麻 醉 中 对 BAEP正 常 或 一 过 性 变化 ， 此 类 术 后 听 力 均 保 存 。 故 认 为 BAEP用 于 手 术 监 护 可 防 止听 力 损 伤 。 用 于 监 护 相 当 于 前 1- -2代 的 心 电 监 测 ， 既 普 遍 及 必 要 。 （ 二 ） 、 对 药 物 副 作 用 的 监 测 耳 毒 性 药 物 、 抗 癫 痫 药 （ 尤 其DPH可 使 - 波 IPL延 长 ， 服 用 5年 以 上 BAEP异 常 达 76%） 。 （ 三 ） 、 昏 迷 病 人 的 监 护 1、 对 昏 迷 病 因 有 一 定 鉴 别 作 用 ：（ 药 物 中 毒 或 脑 干 器 质 性 疾 病 ）药 物 中 毒 BAEP正 常 ； 脑 干 器 质 性疾 病 BAEP多 异 常 ； 代 谢 性 或 中 毒性 昏 迷 ， 未 引 起 脑 干 损 伤 BAEP多正 常 （ 仅 糖 尿 病 酮 症 高 渗 性 昏 迷BAEP异 常 ） 根 据 结 合 临 床 可 判 断 。 2、 对 昏 迷 病 人 预 后 判 断 ： 结果 表 明 预 测 率 为 97%。 多 次BAEP异 常 者 ， 死 亡 率 1/3、正 常 者 多 存 活 、 消 失 者 多 死 亡 。 3、对 颅 脑 外 伤 昏 迷 判 断 ： 波、缺 失 ， 预 后 不 佳 。 如 仅 有PL及 IPL延 长 ， 预 后 相 对 较 好 。 4、BAEP测 试 结 合 其 它 临 床 研 究如 EEG对 昏 迷 预 后 判 断 ： EEG为电 静 息 而 BAEP正 常 提 示 昏 迷 可能 药 物 中 毒 可 恢 复 ， EEG、BAEP均 异 常 提 示 昏 迷 难 以 逆 转 。 但 是 BAEP对 昏 迷 预 后 判 断 也 有其 它 因 素 制 约 ： 本 人 因 素 、 外 界因 素 等 尽 量 结 合 临 床 判 断 。 (四 )、 脑 死 亡 的 监 测 对 临 床 符 合 脑 死 亡 者 BAEP表 现 1、BAEP各 波 均 无 法 引 出 : 多 数 2、仅 见波 ， 占 23-41% 3、有 时 可 见、波 ， 因波 起 于 颅 内 段 在 临 床 难 以 判 断 情 况 下 ， 例 如 治疗 高 颅 内 压 而 大 量 使 用 巴 比 妥 时或 全 麻 下 手 术 ， 临 床 表 现 均 为“ 脑 死 亡 ” 。 而 EEG呈 电 静 息 。病 人 不 是 脑 干 疾 患 ， BAEP可 用判 断 脑 干 功 能 的 完 整 性 ,对 病 情 发展 提 供 监 护 。 BAEP波 、SEPN13均 可 作 为 神 经 功 能 传 入相 应 感 觉 系 统 的 一 项 客 观 指 标 。 注 意 ： 进 行 BAEP测 试 时 ： 首 先要 除 外 外 耳 疾 患 ， 如 颅 骨 有 无 损伤 、 颞 骨 是 否 骨 折 。 其 次 排 除 技术 故 障 ， 最 后 才 作 出 BAEP是 否异 常 的 判 断 。 谢 谢 !