伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略

伴 左 室 扩 大 和 低 射 血 分 数 的重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 之 诊 疗 策 略江 苏 省 徐 州 医 学 院 心 血 管 病 研 究 所李 东 野 主 动 脉 瓣 狭 窄Aortic Stenosis 常 见 的 心 脏 瓣 膜 病心 绞 痛 、 心 衰 、 晕 厥 甚 至 猝 死尤 其 伴 左 室 扩 大 和 低 射 血 分 数 的 重 度 AS属 晚 期 病 变 。 药 物 效 果 差 ， 手 术 风 险 高 ； 诊 疗 策 略 值 得 临 床 关 注 。 先 天 性 ： 二 叶 畸 形 较 常 见获 得 性 ： 退 行 性 、 风 湿 性 病 变 较 多 见 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 国 内 尚 无 大 样 本 资 料 报 道 Type of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 Etiology of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 病 理 生 理AS早 期 :左 室 心 肌 肥 厚 ， 顺 应 性 降 低 ， 左 室 舒 张 末 压 增 高 ，机 体 通 过 左 房 收 缩 增 强 以 维 持 左 室 充 盈 和 心 排 血 量病 情 发 展 :左 室 通 过 心 肌 进 一 步 肥 厚 适 应 压 力 负 荷 过 重 维 持 心腔 正 常 大 小 ， 使 左 室 收 缩 期 室 壁 应 力 、 后 负 荷 和 EF保 持 正 常无 症 状 期 时 间 长 ， 左 室 形 态学 改 变 往 往 早 于 临 床 症 状 病 理 生 理重 度 AS：左 室 心 肌 肥 厚 不 能 与 压 力 成 比 例 增 加 ， 室 壁 应 力 增 高 ； 随 着左 室 功 能 进 一 步 减 退 ， 肥 厚 的 心 肌 变 薄 ， 出 现 左 室 扩 大 ； 此时 EF明 显 降 低 。可 有 心 绞 痛 、 晕 厥 甚 至 猝 死 等 症 状 ， 预 后 非 常 差 。“ 有 无 症 状 ” 是 AS自 然 病 程 加 重 的 关 键 转 折 点 ，亦 是 AS患 者 采 取 瓣 膜 置 换 术 的 主 要 评 估 指 标 ” Aortic Stenosis: Natural History （4-5年）（1-2年）（2-3年） 重 度 AS诊 断 标 准 AS病 变 的 评 估超 声 心 动 图心 导 管 检 查 射流速度5.5m/s压差121mmHG 病 情 发 展 重 度 AS伴 左 室 扩 大 肥 厚 的 心 肌 变 薄 ， 出 现 左 室 扩 大 ， 较 少 报 道 。外 科 瓣 膜 置 换 术 ： 改 变 病 理 生 理 发 展 过 程 。内 科 保 守 治 疗 ： 预 后 极 差 。 指 南 未 将 左 室 是 否 扩 大 作 为 评 估 指 标重 度 AS伴 低 射 血 分 数 继 发 性 左 心 功 能 减 退 ： 左 室 心 肌 肥 厚 与 后 负 荷 增 加 不 匹 配 左 室 心 肌 收 缩 力 下 降 ： 合 并 冠 心 病 或 心 肌 病 注 意 鉴 别 低 压 差 -低 射 血 分 数 的 患 者 （ “ 假 性 ” 重 度 AS） 低 压 差 -低 射 血 分 数小 瓣 口 面 积 ： 1. 0 cm2低 压 力 阶 差 ： 主 动 脉 瓣 平 均 跨 瓣 压 力 阶 差 40 mmHg低 EF： 40 %心 排 血 量 ： 心 指 数 3. 0 Lmin - 1m2 - 1 低 压 差 -低 射 血 分 数 的 鉴 别真 性 重 度 AS： 重 度 AS伴 继 发 性 左 心 功 能 减 退 外 科 瓣 膜 置 换 术假 性 重 度 AS： 轻 或 中 等 度 AS伴 各 种 原 因 所 致 的 重 度 心 肌 收缩 力 下 降 ， 使 轻 度 或 中 度 狭 窄 的 主 动 脉 瓣 不 能 充 分 开 放 ， 导致 对 AS严 重 程 度 的 高 估 可 内 科 药 物 治 疗 低 压 差 -低 射 血 分 数 的 鉴 别 Dobutamine 状态下：真 性 重 度 AS： 主 动 脉 峰 值 流 速 和 跨 瓣 压 差 明 显 增 加 ， 而 瓣 口 面 积 基 本 不 变 。假 性 重 度 AS： 心 搏 出 量 增 加 ， 低 流 量 状 态 得 以 改 善 ， 主 动 脉 瓣 瓣 口 面 积 较 用 药 前 增 加 0. 2 cm2 以 上 ， 而 主 动 脉 峰 值 流 速 和 跨 瓣 压 差 基 本 不 变 。 DSE可 进 行 危 险 分 层每 搏 输 出 量 增 加 20 %被 认 为 有 收 缩 储 备 ， 可 评 价 手 术 风 险 Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journal (2007) 28, 26202626 DSE可 进 行 危 险 分 层 Jean-Luc Monin, et al.Circulation. 2003;108:319-324 GROUP：CR+GROUP：CR- Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142 Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis 药 物 治 疗无 症 状 的 AS患 者 并 无 特 殊 内 科 治 疗 ， 无 证 据 表 明 药 物 能延 缓 主 动 脉 瓣 叶 的 疾 病 进 展 。 SEAS（ 辛 伐 他 汀 +依 折 麦 布 强 化 降 脂 治 疗 主 动 脉 瓣 狭 窄患 者 的 研 究 ） 结 果 表 明 ， 降 低 胆 固 醇 不 能 延 缓 退 行 性 主 动脉 狭 窄 的 进 展 。 Aortic Valve Events Years in StudyPlaceboEZ/Simva 10/40 mgNo. at Risk 914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat PopulationEZ/Simva 10/40 mgPlacebo 0 1 2 3 4 5010203040 50 Hazard ratio: 0.97, p=0.732Percentage of Patients With First Event 药 物 治 疗不 恰 当 的 药 物 治 疗 有 可 能 加 重 病 情 ：血 管 扩 张 剂 ： 慎 用 。 酸 酯 制 剂 、 ACEI等 ， 前 负 荷 降 低 致 心输 出 量 减 少 ， 引 起 低 血 压 、 晕 厥 。受 体 阻 滞 剂 ： 仅 用 于 房 颤 并 快 速 室 率 或 窦 性 心 动 过 速 时 。洋 地 黄 制 剂 ： 仅 用 于 房 颤 并 快 速 室 率 或 左 室 收 缩 力 下 降 时 。在 应 用 药 物 过 程 中 ， 可 行 心 电 和 血 压 监 测 ， 必 要 时 实 施 有 创血 流 动 力 学 监 测 。 介 入 治 疗 TAVR合 适 患 者 标 准严 重 的 钙 化 性 AS 或 以 AS 为 主 的 病 变有 明 显 的 临 床 症 状风 险 较 高 而 且 不 适 宜 接 受 外 科 手 术 的 患 者预 期 生 存 期 至 少 1 年 Euro Heart J .2008: 14631470Circulation. 2008;117:1750-1767.) EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEM CoreValve ReValvingTM System4 Components经 皮 主 动 脉 瓣 置 换 术 TAVR CoreValve2008CoreValve2005 Mechanical Valve 外 科 治 疗 Porcine Valve 外 科 治 疗手 术 指 征 ：所 有 有 症 状 的 重 度 AS（ 瓣 膜 面 积 1 cm2） 患 者 （， B）无 症 状 的 中 重 度 AS患 者 合 并 以 下 情 况 ：需 行 CABG、 升 主 动 脉 或 其 他 瓣 膜 手 术 者 （， C）LVEF 50%（， C）仍 在 积 极 从 事 体 力 活 动 、 运 动 试 验 中 出 现 症 状 (， C)， 或 出 现 血 压 降 低 者 （a， C）瓣 膜 显 著 钙 化 、 主 动 脉 流 速 峰 值 年 增 加 0.3 m/s(a， C) EuroSCORE EuroSCORE过 高 估 计 30天 死 亡 率在 “ 高 风 险 ” 患 者 ， 不 适 合 评 估 AVR的 风 险 Eur Heart J 2009 ， 30(1) :74-80 应 结 合 定 量 风 险 预 测 评 分 和 有 经 验 的 外 科 医 生 的 主 观 评 估意 见 来 筛 选 病 人 更 合 理 LONG-TERM SURVIVALWe are still learning how to fly DURABILITY谢 谢！