内儿科操作规范

内（儿）科操作规范一、胸膜腔穿刺术（一）适应症与禁忌症适应症：（1）为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断;（2）对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，抽液减压以及脓胸患者须抽液进行治疗；（3）肺及胸膜腔病变，腔内注射药物局部治疗。禁忌症：（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。（二）术前准备1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查。2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。3、准备器械:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布.4、给患者测量血压,术者洗手，戴口罩、帽子.（二）操作方法1嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上.不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第79肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。气胸抽气减压:一般选取患侧锁骨中线第2肋间偏外侧或腋中线45肋间.因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查胸腔积液穿刺体位4 .用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。一手持纱布，另一手操作。麻醉时注意事项：1.麻醉剂字面向上，双人核对；2。针头勿与瓶口周围接触；3.注射之前将气泡排尽。5 .术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管用血管钳夹住）沿气胸穿刺部位（锁骨中线第胸腔积液穿刺部位（腋中线麻醉处肋骨上缘缓缓2肋间）弟67间）刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，如未见胸水，可给予橡皮管一定负压，明确是否有胸水，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。助手抽水，避免接触无菌器械，操作者固定穿刺针以防刺入过深损伤肺组织。记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）。6 .抽液结束拔出穿刺针,覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，消毒，用胶布固定后嘱患者静卧半小时，尽量保持伤口干燥。再次测量血压.A胸膜腔穿刺手法（三）注意事项1 .操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）l0mg,或可待因30mg以镇静止痛.2 .在穿刺过程中嘱患者应避免咳嗽和说话，若有不适举手示意.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液,平静休息片刻，并皮下注射（常取上臂三角肌下缘处）0.1%肾上腺素0。3-0.5ml,或进行其他对症处理。3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50100ml即可;减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；气胸一般第一次不超过1000ml,以后每次不超过1200ml。如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml,并应立即送检，以免细胞自溶。4严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压.5应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈损伤腹腔脏器。6.凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。7。胸穿部位的麻醉要充分，以防过于疼痛引起胸膜休克的发生.8.穿刺应紧贴肋骨上缘进针,以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。9。穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。10。须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器,抽胸液少许与药液混合,再行注入，以确保注入胸腔内。（四）并发症和处理原则1血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理:如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次,如4小时后无变化，即可延长观察时间.以后仍可继续抽胸水。2气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理.3穿刺口出血:用消毒纱布按压及胶布固定即可.二、腹腔穿刺术（一）适应症与禁忌症适应症：1。判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；2.大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状;3。腹腔内给药。禁忌症：躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。（二）术前准备1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查，包括患者生命体征的测量,腹围的测量及腹部叩诊等.2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。3、准备器械：腹腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。4、穿刺前嘱患者须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。给患者测量血压，测腹围，洗手，戴口罩、帽子.（二）操作方法（2）患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位.对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位.穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0。山、偏左或偏右1.5。山处，此穿刺点无重要器官且易愈合.侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。（4）常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，检查器械.腹腔穿刺点选择用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉，一手持纱布，另一手操作。麻醉时注意事项：1.麻醉剂字面向上,双人核对;2针头勿与瓶口周围接触；3。注射之前将气泡排尽.（5）操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水.大量腹水时，先垂直刺入腹壁，再倾斜4560进入12cm，再垂直刺入腹膜。如诊断性穿刺,则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作,操作者固定穿刺针以防刺入过深，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量、送检。（6）穿刺结束后拔出穿刺针，消毒，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。7.术后嘱病人平卧，休息12小时，避免朝穿刺侧卧位，保持伤口干燥，术后再次量血压和测腹围.穿刺点局部麻醉腹腔穿刺手法抽液后先钳夹橡皮管， 后拔出穿刺针（三）注意事项（1）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。（2）穿刺点应避开炎症感染局部。（3）术中严格无菌操作。（4）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开,以防腹水沿针眼外溢。（5）进针不宜太深，以免伤及肠管.（6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。（7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作,并作适当处理。（处理及原理）低血容量性休克？立刻停止，升压药？（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭。（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。一次放液量不宜过多。（10）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不得超过1000ml以后每次不得超过3000ml （如有腹水回输设备则不在此限）.血性腹水留取标本后应停止放液.（11）肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷。肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml.（12）诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果.（13）术后仰卧休息12小时.放液前后均应测量腹围、血压、脉搏，检查腹部体征,以观察病情变化。穿刺结束后测定腹水量。三、骨髓穿刺术（一）适应症与禁忌症适应证:（1）确定贫血类型,如再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血等。（2）确定白血病的诊断及类型,如急、慢性白血病（粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等）。（3）协助诊断血小板减少性紫癜，鉴别急性或慢性、成熟障碍型或再生障碍型。（4）协助诊断恶性组织细胞病、淋巴肉瘤细胞性白血病、多发性骨髓瘤（5）各种原因不明的贫血,粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；（6）原因不明的淋巴结或脾脏肿大者，或/和不规则发热，疑有疟疾、黑热病、伤寒或某种败血症可能时.（7）类白血病反应与慢性粒细胞性白血病鉴别时。（8）疑有骨髓纤维化或骨髓转移肿瘤时。（9）经过治疗的白血病、贫血等，观察治疗的效果并进行治疗前后的对比。禁忌证：血友病及凝血障碍性贫血。（二）术前准备1、了解、熟悉病人病情,做必要的体格检查。2、与病人家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书.3、准备器械：骨髓穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。4、术者洗手，戴口罩、帽子.（三）操作方法1。选择穿刺部位（1）骼前上棘（常用于成人、2岁以上儿童），位于骼前上棘后12cm,此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。体位成人仰卧位，小儿侧卧位；（2）骼后上棘（常用于成人、2岁以上儿童），骶骨两侧骼骨上缘下6-8cm 与脊椎旁开2-4cm交点处.此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选.体位俯卧位;（3）胸骨（常用于2岁以下儿童，或再障者）：位于胸骨柄或胸骨体相当于第12肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄（约1.0cm），其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。仰卧位，肩部垫软枕，头后仰并转左侧，使胸部略高。体位一一仰卧位；（4）腰椎棘突（均适用）：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突（第11、12胸椎或第1、2、3腰椎）为穿刺。体位一一病人反坐靠椅背，双臂交叉与椅背，头枕与臂上，背部尽量后突；（5）胫骨（仅适用于2岁以下患儿）：胫骨结节平面下1cm或胫骨上、中1/3交界处之前内侧面胫骨处。体位一-仰卧位，固定下肢。髂后上嵴穿刺点3。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，检查器械。用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜，一手持纱布，另一手操作。麻醉时注意事项：（1）麻醉剂字面向上，双人核对；（2）针头勿与瓶口周围接触；（3）注射之前将气泡排尽。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1。0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针与骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，用空针抽,针头与骨面成3040度角，如果用骨穿针则垂直），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5 .用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm预留空气在注射器内，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，充满注射器乳头部即可,取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。小儿尤其是婴幼儿常选用10ml 一次性空针穿刺胸骨柄，针头斜面向头面部分，穿刺针垂直刺入皮肤后斜向头面部，与胸骨成3545角刺入胸骨柄0.20。4cm,直接抽吸骨髓0.10。2ml,涂片送检。6 .如需作骨髓培养,再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7 .如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或吸出少许稀薄血液,则称为干抽,此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等,需要更换其他部位再穿。8 .抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,伤口消毒一遍,覆盖干净的无菌纱布,用胶布加压固定。9。术后嘱病人安静休息,伤口72小时保持干燥。做好标记并及时送检骨髓片。10 .在患者耳垂做外周血采血涂片以作对照,并做好标记。（三）注意事项1。术前应作凝血时间检查,有出血倾向者应特别注意。11 注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。12 穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。4.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。如临床疑有败血症,则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1。0ml,送骨髓培养.5。骨髓液抽取后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败.6。如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。7。送检涂片，除骨髓涂片外，应同时附送血片23张和病历摘要申请单1份。8.多次干抽时应进行骨髓活检。四、腰椎穿刺（一）适应证与禁忌症适应症：1.用于检查脑脊液的性质，诊断脑膜炎、脑炎等中枢神经系统感染性疾病、脑血管病变、脑瘤等；2。疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显；3 .原因不明的昏迷、抽搐等疾病；4 .可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞，蛛网膜下腔是否阻塞；5。气脑、脊髓腔造影；6 .测定颅内压力；7 .药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。禁忌症：颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变:穿刺部位皮肤有明显感染;硬膜外脓肿：血小板减少或出血倾向;穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏：病人垂危或处于休克期,有颅底骨折脑脊液漏者。（二）术前准备1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查。2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。3、准备器械：腰椎穿刺包、脑压表、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布.4、给患者测量血压，术者洗手,戴口罩、帽子（二）操作方法1。体位：患者多取卧位，侧卧于硬板床边背部与床沿垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2。确定穿刺点，以骼崎连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。腰椎穿刺点（第34腰椎棘突间隙）3 .常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，检查器械，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉，一手持纱布，另一手操作.麻醉时注意事项：麻醉剂字面向上，双人核对；针头勿与瓶口周围接触；注射之前将气泡排尽.4 .选择合适的穿刺针，成人一般选择9号或12号穿刺针，儿童一般选7号穿刺针。术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度为46cm,儿童为24cm。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失，此时将针芯缓慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见无色透明脑脊液流出.如无脑脊液流出应轻轻转动穿刺针使之深浅适宜。5。当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2 O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s,又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁用此试验。6。撤除测压管，收集脑脊液25ml,送验常规、生化及细菌培养等（第一管不要送常规）。尽快送检，以防细胞崩解.7.如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min内注射完毕。8。术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，消毒，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧46h,多饮盐开水，可避免术后低颅压性头痛.测血压并观察病情变化.插入腰穿针至蛛网膜下腔穿刺进针手法脑脊液测压收集脑脊液（三）注意事项1 .严格掌握禁忌证，穿刺部位有炎症时不宜穿刺。凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。若必须穿刺，应先脱水治疗然后再用细针穿刺，针芯拔出时要慢，勿将针芯完全拔出.凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺.2 .穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理？低颅压综合征?。3 .鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。4 .穿刺时应严格执行无菌操作.附：内（儿）科操作评分点1。术前准备：准备不缺项、有条不紊2。病人体位：正确指导病人摆正体位，穿刺点暴露充分5 .穿刺点定位：方法正确，定位准确6 。消毒、带手套、铺巾:范围恰当，操作熟练，顺序正确5.局部麻醉:方法正确,操作熟练，有皮丘,注射麻药前注意回抽，麻醉到位6。穿刺操作：角度、方向、手法、步骤正确，操作熟练，与助手配合默契，穿刺成功，标本留取恰当7.术中观察、术后处理：术中能观察病人，并及时正确处理，术后有医嘱8。无菌概念:自始至终都能注意无菌操作，无菌观念强9.人文精神：操作中充分体现对病人的人文关怀10。回答问题：适应症、禁忌症、注意事项等附：内科基本技能考核评分标准（胸穿或腹穿）总分：100分评分标准分值（一）准备151.物诊复查及血压、脉搏测量102。穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5（二）消毒201.消毒钳持拿32。消毒顺序和范围83.铺巾64。消毒及铺巾过程中无菌概念3（三）部位201.体位选择72。穿刺点选择73。麻醉方法6（四）进针151。穿刺针选择32.穿刺针通畅33。穿刺方向及方法54。观察病人反映及处理4（五）抽吸151.抽液量42.抽吸方法33.标本的正确处理34.抽液结束后处理25.观察病人反映及处理3（六）提问15问题1：5问题2：5问题3:5内科基本技能考核评分标准（骨髓穿刺）总分：100分评分标准分值（一）准备10穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片10（二）消毒201。消毒钳持拿32.消毒顺序和范围83.铺巾64。消毒及铺巾过程中无菌概念3（三）部位151。穿刺点选择72。麻醉范围及方法8（四）进针151.穿刺针选择32.穿刺针通畅33.穿刺方向54.观察病人反映及处理4（五）抽吸骨髓151。抽液量62.抽液结束后处理53.观察病人反映及处理4（六雕片101。骨髓量22。推片与玻片的角度23.片的厚薄34。片的头、体、尾3（七）提问15问题1：5问题2：5问题3：5内科基本技能考核评分标准（腰椎穿刺）总分：100分评分标准分值一。准备10穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片10二。消毒201。消毒钳持拿32。消毒顺序和范围83。铺巾64.消毒及铺巾过程中无菌概念3三.部位201.体位选择72。穿刺点选择73。麻醉方法6四.进针151.穿刺针选择32.穿刺针通畅33.穿刺方向24。进针55.观察病人反映及处理2五。测压101。接测压管52.观察脑脊液滴速5六.收集脑脊液101.收集脑脊液量52.各管送检情况5七.提问15问题1：5问题2：5问题3：5