《内科肺结核病》PPT课件.ppt

浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科应 英 华 l结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；l在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；l发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；l WHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿；l 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；l 3月24日“世界防治结核病日”； （一）结核杆菌l分枝杆菌，需氧，抗酸(+)l生长缓慢，生存力强l含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖l分人型、牛型、鼠型等l天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导） 快慢 快速繁殖菌（H、R、S） 细胞内菌（ Z ） 慢繁殖菌（ R ） 休眠菌生长缓慢，人型需月2-4周培养成菌落 lRobert Kochl德国l1882年3月24日l结核分枝杆菌 l耐多药（MDR-TBmultiple drug resistance tuberculosis ）：是 指 至 少 对 INH和 RFP同 时 耐 药 的 结核 病；l泛耐药结核/广泛耐药肺结核(XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extreme Drug Resistance)：是 对 6类 二线 药 物 中 的 至 少 3类 以 上 具 耐 药 性 的 耐 多 药 结 核。l 原 发 性 耐 药 和 继 发 性 耐 药 。 绝 大 多 数 为 继 发 耐 药 ；l 耐 药 性 结 核 病 的 发 生 原 因 是 医 源 性 的 ， 完 全 是 人 为 的因 素 造 成 的 。 包 含 三 个 方 面 的 因 素 ： 医 生 、 病 人 和 药物 。 医 生 的 因 素 是 最 主 要 的 ； 治 疗 不 当 或 治 疗 不 彻 底是 耐 药 发 生 的 主 要 原 因 ；l 控 制 MDR-TB的 重 点 是 预 防 ， 而 不 是 治 疗 ； （二）感染途径l呼吸道；l消化道；l泌尿生殖道； （三）人体的反应性1、免疫与变态反应 先天免疫力；非特异性，弱； 后天免疫力：特异性，强； 细胞免疫 CMI （cell -mediated immunity）：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。 迟发性过敏反应 DTH （ delayed type hypersensitivity） （三）人体的反应性2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌初感染和再感染不 同反应的现象。 总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。 l渗出病变l增生型病变：结核结节、 结核肉芽肿l干酪样坏死DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、纤维化或增生闭合，呈疤痕净化空洞结核球，可能重新活动相互转化、交错存在 （一）症状l全身症状午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；l呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征l 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等； l 原发型肺结核 原发综合征（ 胸内淋巴结结核l 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性l 继发型肺结核l 结核性胸膜炎l 肺外结核 l多见于儿童和青年；l 90%以上患者可自愈；l好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部； l男，8岁。l低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。 l急性起病，高热；l早期胸片不易发现；l免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；l为全身结核的一部分；l粟粒结节 一致 一致 一致 l起病缓慢，慢性消耗；l机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；l全身性结核病；l弥漫性病灶 不一致 不一致 不一致（新旧） l是成人最常见的类型；l以“内燃”发病为主；l病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；l胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。 l急性起病，高热；l呈大叶或段叶分布；l密度高，不均匀， 有播散病灶；l与大叶性肺炎鉴别； l淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；l肝胆肠结核；l浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜l泌尿器官结核；l生殖器官结核；l中枢神经结核；l骨与关节结核；l其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁 1、结核菌检查l痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；l抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。 0条300视野 12条300视野+(1+) 39条100视野 +(2+) 19条10视野+(3+) 19条1视野+(4+) 10条1视野荧光染 色抗 酸 染 色 l2、胸片检查l早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。 正位、侧位、前弓位。l常见X线表现： 浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。 肺结核X线表现可有如下特点：l多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段l病变可局限，也可多段侵犯l X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化l易合并空洞l可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连l呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征 l病变吸收慢（一个月内变化较小） l 3 、结核菌素试验（PPD test）由旧结素滤液中提取结 核蛋白精制而成，为纯结素， 不产生非特异反应。方法：皮内注射. （），观察、小时。判断：皮肤硬结平均为 阳性。如无反应，一周后再用， 如仍为阴性，大致可除外结核感染 l结素试验意义：是诊断结核感染的参考指标阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染 l4 、纤维支气管镜检查l 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。l与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。 l5、其他：l 血常规；l ESR；l anti TB-Ab;l 浅表淋巴结活检；l 经皮肺穿刺；l 肺外组织活检。 l诊断=病史+临床表现+辅助检查 菌 阴 肺 结 核 ： 为 三 次 痰 涂 片 及 一 次 培 养 阴 性 的 肺 结 核 ， 其 诊 断标 准 为 ：1 典 型 肺 结 核 临 床 症 状 和 胸 部 x线 表 现 。2 抗 结 核 治 疗 有 效 。3 临 床 可 排 除 其 它 非 结 核 性 肺 部 疾 患 。4 PPD (5TU)强 阳 性 ； 血 清 抗 结 核 抗 体 阳 性 。5 痰 结 核 菌 PCR+探 针 检 测 呈 阳 性 。6 肺 外 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 。7 BALF检 出 抗 酸 分 支 杆 菌 。8 支 气 管 或 肺 部 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 。 具 备 1 6中 3项 或 7 8条 中 任 何 1项 可 确 诊 。 l书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例l 右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；l 左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术； l肺炎；l肺癌；l肺脓肿；l慢支；l支扩；l伤寒；l败血症；l结节病；l淋巴瘤；等。 1、原则l 早期l 适量l 联合l 规律l 全程督 导 下 化 疗 2、方法 直接督导下的短程化疗l l irectlyl bservedl reatment,l hort-course chemotherapy l 一 线 抗 结 核 病 药 异 烟 肼 、 利 福 平 、 乙 胺 丁 醇 、 链 霉 素l 二 线 抗 结 核 病 药 对 氨 水 杨 酸 、 环 丝 氨 酸 、 卡 那 霉 素 、 氧 氟沙 星 、 环 丙 沙 星 、 阿 米 卡 星 、 卡 那 霉 素 3、药物lINH/ 杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损lRFP/ 杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜lPZA/ 半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠lSM/ 半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏lEMB/抑菌0.75/d 视N炎/过敏/皮疹lPAS/ 抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏l利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等 4、方案l初治，涂阳 H RZS（E）/ H R H RZS（E）/ H R H R Z S（E）/ H R l复治，涂阳 H RZSE / H REl复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。 （二）对症治疗：l 毒性症状卧床休息，有效抗痨， 加用激素(有效抗结核基础上）；l 咯血安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息； （三）手术：l需鉴别诊断的结核球；l长期内科治疗效果差的单侧病灶；l结核性脓胸或支气管胸膜瘘；l肺结核合并大咯血；l合并或怀疑肺癌；l毁损肺； l控制传染源（主动寻找、合理治疗）；l切断传播途径（避免接触、处理痰液）；l降低易感人群的易感性（增加免疫力， 治疗原发病）； l患病的病人（早期发现、早期治疗）； 切断 （主动寻找） 传播 （BCG） （DOTS）（积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现（DOTS） （治疗基础病） 早治疗