围术期目标导向液体治疗01

围术期目标导向液体治疗围术期目标导向液体治疗Perioperative goal-directed fluid therapy吴新海液体治疗的目标液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？提供提供每日基础液体需要量每日基础液体需要量维持维持正常的血容量和血液动力学稳定正常的血容量和血液动力学稳定补偿补偿细胞间质和细胞内的液体流失细胞间质和细胞内的液体流失改善改善微循环微循环 维持维持适当的血浆胶体渗透压适当的血浆胶体渗透压-COP 防止防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证保证足够的氧运输足够的氧运输促进促进利尿利尿HaljameH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善2011-3-12女，49岁，60kg,ASA I级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4h，术中出血400ml术中应输液多少？根据什么指标决定输液量？2011-3-12u术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400mlu术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200mlu术中出血量：400ml3=1200mlu胃肠准备的丢失量？u合计约4000ml个体差异重症患者（心脏病、脏器功能不全）2011-3-12输液的不同观点固定容量输液方案u基于围术期体液重新分布基于围术期体液重新分布(如分布于如分布于“第三间歇第三间歇”等等)可可引起细胞外液体容量的显著降低引起细胞外液体容量的显著降低限制性输液方案u手术应激代谢反应可引起水钠潴留手术应激代谢反应可引起水钠潴留目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)2011-3-12围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如如SV)为目标，通过液为目标，通过液体负荷，维持围术期体负荷，维持围术期SV最大化的方案最大化的方案特点：输液个体化特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供氧供2011-3-12GDFT的临床实施方案液体冲击法u以测定的以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量对液体冲击的反应决定输液量u10min内给予内给予200ml液体冲击液体冲击5min后测定后测定SVSV迅速迅速10%前负荷过低，重复液体冲击前负荷过低，重复液体冲击10%前负荷前负荷/SV达到达到Starling曲线的平台，停止曲线的平台，停止液体反应法u机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP)PP变化大，病人的容量状态处于变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上曲线的上升段；如升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。曲线的平台。u维持术中维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的围术期的GDFTu液体负荷时使液体负荷时使 PP减少减少10%以下以下2011-3-12PP=100 (PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2Am J Respir Crit Care Med.1999 Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.2011-3-12指导GDFT的监测方法PACTEEPiCCOModelflow 其他2011-3-12理想的指导理想的指导GDFT监测方法监测方法安全安全简便简便精确精确无创或微创无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期可用于早期监护并适用于整个围术期2011-3-12围术期GDFT对术后转归的影响Bundgaard通过对通过对1966-2006年年Medline的文献搜索，有的文献搜索，有9篇有关围术篇有关围术期期GDFT的文献的文献:7篇显示住院日减少篇显示住院日减少2篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或ICU的时间减少的时间减少3篇证明胃肠功能恢复加快篇证明胃肠功能恢复加快4篇显示术后并发症减少篇显示术后并发症减少（Bundgaard-Nielsen M,Wilson TE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.Br J Anaesth.2007;98(1):38-44）2011-3-12GDFT的困惑和问题的困惑和问题如何选择晶体和胶体，孰优孰劣如何选择晶体和胶体，孰优孰劣影响影响GDFT实施的因素实施的因素是否应复合其他监测指标指导是否应复合其他监测指标指导GDFT小手术是否有必要采用小手术是否有必要采用GDFT小儿是否适合小儿是否适合GDFTA mind is like a parachute,it best works when it is open.2011-3-12液体治疗焦点问题液体治疗焦点问题晶体液和胶体液之间的争论晶体液和胶体液之间的争论2011-3-12晶体晶体 优点优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能,乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 Haljame H&McCunn M In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001缺点缺点：维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量比较大用量比较大水水中毒的风险中毒的风险降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险产生水肿的风险低体温的风险低体温的风险2011-3-12晶体液对血浆容量的作用晶体液对血浆容量的作用-容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆 1 L 晶体液晶体液0.75-0.80.2-0.25 水肿水肿?2011-3-12输注晶体液安全吗输注晶体液安全吗?Lang et al.胶体液和晶体液对行腹部大手术胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响的影响Anesth Analg 2001;93:405-9.前瞻性前瞻性随机研究随机研究,持续持续24小时液体治疗以确保小时液体治疗以确保中心中心静脉压力静脉压力8-12mmHg:6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)乳酸林格液乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).HES组病人的组病人的ptiO(2)升高升高(+59%)RL组病人的组病人的ptiO(2)降低降低(-23%)HES组组ptiO(2)较高较高的机制可能与的机制可能与HES改善改善了微循环有关了微循环有关2011-3-12缺点缺点 容量超负荷的风险容量超负荷的风险对凝血系统的副作用对凝血系统的副作用组织内堆积组织内堆积对肾脏功能的副作用对肾脏功能的副作用过敏反应的风险过敏反应的风险比晶体液昂贵比晶体液昂贵胶体的作用胶体的作用HaljameH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001胶体胶体优点优点血管内停留时间长血管内停留时间长缩短复苏时间缩短复苏时间需要补液量不大需要补液量不大改善微循环血流改善微循环血流血浆血浆COP改变改变不明显不明显减少组织水肿风险减少组织水肿风险减轻减轻全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 所有胶体液并不是完全相同的所有胶体液并不是完全相同的!2011-3-12荟萃分析荟萃分析Choi et al.Crit Care Med 1999;27:200回顾回顾了了 105篇论文篇论文 17项研究包括相关的、需要项研究包括相关的、需要补液补液治疗的成年病人共治疗的成年病人共814例例 胶体胶体 vs 晶体晶体:肺水肿肺水肿 没有差别没有差别死亡率死亡率 没有差别没有差别住院时间住院时间 没有差别没有差别亚组分析亚组分析:创伤病人创伤病人 使使用晶体液复苏时用晶体液复苏时 相对相对风险明显偏低风险明显偏低2011-3-12一些临床补液指导方案一些临床补液指导方案:u避免全身麻醉过深避免全身麻醉过深u对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷u-采用晶胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在采用晶胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/hu-晶体液仅仅作为维持液使用晶体液仅仅作为维持液使用u-遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血u第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。u只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.2011-3-122011-3-12