主动脉瓣狭窄.ppt

主 动 脉 瓣 狭 窄 病 因 和 病 理 风 心 病 ： 几 乎 无 单 纯 的 风 湿 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 先 天 性 畸 形 ： 二 叶 瓣 畸 形 是 最 常 见 的 病 因 ， 为 成 人孤 立 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 常 见 原 因 ， 且 易 并 发 感 染 性心 内 膜 炎 退 行 性 老 年 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 ： 为 65岁 以 上 老 年人 单 纯 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 常 见 原 因 ， 常 伴 有 二 尖 瓣环 钙 化 （ 无 交 界 处 融 合 ） 先 天 性 二 叶 瓣 畸 形 主 动 脉 瓣 钙 化 病 理 生 理 正 常 人 主 动 脉 瓣 口 面 积 3.0cm2 瓣 口 面 积 1.0cm2时 跨 瓣 压 差 显 著 1.0cm2： 轻 度 狭 窄0.75cm21.0cm2： 中 度 狭 窄 0.75cm2： 重 度 狭 窄 主 要 代 偿 方 式 ： 左 室 壁 进 行 性 、 向 心 性 肥 厚 病 理 生 理 AS LVH（ 向 心 性 ） 左 心 室 顺 应 性 降 低 舒 张 末期 压 左 心 房 增 厚 室 壁 应 力 心 肌 缺 血 纤 维 化 左 心 室 功 能 衰 竭引 起 心 肌 缺 血 的 原 因 ： 舒 张 期 心 腔 内 压 力 增 高 ， 压 迫 心 内 膜 下 冠 状 动 脉 冠 状 动 脉 灌 注 压 降 低 左 心 室 壁 增 厚 、 心 室 收 缩 压 增 高 、 射 血 时 间 延 长 临 床 症 状 “ 三 联 征 ” 呼 吸 困 难 (90%)： 晚 期 肺 淤 血 常 见 心 绞 痛 (60%)： 运 动 诱 发 心 肌 缺 血冠 脉 栓 塞 晕 厥 (30%)： 脑 缺 血 引 起 晕 厥 的 机 制 运 动 时 周 围 血 管 扩 张 ， 而 狭 窄 的 主 动 脉 瓣 口 限 制 心排 血 量 的 相 应 增 加 运 动 致 心 肌 缺 血 左 心 室 收 缩 功 能 心 排 血 量 运 动 时 左 心 室 收 缩 压 急 剧 过 度 激 活 室 内 压 力 感受 器 外 周 血 管 阻 力 运 动 后 即 刻 发 生 者 ， 为 突 然 体 循 环 静 脉 回 心 血 量 左 心 室 心 排 出 量 休 息 时 晕 厥 由 于 心 律 失 常 （ 房 颤 、 房 室 阻 滞 、 室 颤） 心 排 血 量 临 床 体 征 心 音 :S1正 常 ， 主 动 脉 瓣 钙 化 僵 硬 时 第 二 心 音 的 主 动脉 瓣 成 分 减 弱 或 消 失 ， S2逆 分 裂 ， 可 闻 及 明 显 的 S4 杂 音 :为 吹 风 样 、 粗 糙 、 递 增 -递 减 型 ， 主 要 向 颈 部， 也 可 以 向 胸 骨 左 下 缘 传 导 ， 伴 震 颤老 年 人 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 杂 音 在 心 底 部 ， 高 调 部 分可 以 传 导 到 心 尖 部 ， 呈 乐 音 其 他 :收 缩 压 和 脉 压 均 下 降 ， 细 迟 脉LV扩 大 ， 心 界 向 左 下 移 位 辅 助 检 查 线 检 查 心 影 正 常 或 左 室 增 大 ， 左 房 可 轻 度 增 大 升 主 动 脉 根 部 狭 窄 后 扩 张 ， 侧 位 透 视 主 动 脉 瓣 钙 化 晚 期 有 肺 淤 血 征 象 线 检 查 主 狭 ，左 室 增大 ， 主动 脉 狭后 扩 张 线 检 查 超 声 心 动 图 心 电 图 左 室 肥 厚 伴 ST-T改 变 和 各 种 心 律 失 常 心 导 管 检 查 当 超 声 不 能 确 定 狭 窄 程 度 并 考 虑 人 工 瓣 膜 置 换 时 ，应 行 此 检 查 。 并 发 症 心 律 失 常 10%房 颤 、 传 导 阻 滞 、 室 性 心 律 失 常 心 脏 性 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 ： 不 常 见 体 循 环 栓 塞 ： 少 见 心 力 衰 竭 胃 肠 道 出 血 15-25%胃 肠 道 血 管 发 育 不 良 ， 多 见 老 年人 。 瓣 膜 置 换 术 后 出 血 停 止 。 诊 断 典 型 杂 音 +超 声 心 动 图 主 动 脉 瓣 狭 窄 +关 闭 不 全 /二 尖 瓣 病 变 ： 风 心 病 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 16-65岁 ： 先 天 性 二 叶 瓣 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 65岁 ： 退 行 性 老 年 钙 化 性 病 变 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 15岁 ： 单 叶 瓣 畸 形 多 见病 因 诊 断 鉴 别 诊 断 肥 厚 梗 阻 型 心 肌 病 先 天 性 主 动 脉 瓣 上 狭 窄 先 天 性 主 动 脉 瓣 下 狭 窄 治 疗 目 的 ： 确 定 狭 窄 程 度 、 观 察 进 展 、 择 期 手 术 措 施内 科 治 疗 无 症 状 定 期 复 查 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎 、 风 湿 热 频 发 房 早 应 予 抗 心 律 失 常 药 物 预 防 房 颤心 房 颤 动 尽 可 能 复 律 心 绞 痛 ： 小 量 应 用 硝 酸 酯 类 心 力 衰 竭 ： 限 盐 +洋 地 黄 、 慎 用 利 尿 剂 、 禁 用 小 动 脉扩 张 剂 和 受 体 阻 滞 剂 经 皮 球 囊 主 动 脉 瓣 成 形 术 应 用 范 围 局 限 ， 主 要 治 疗 对 象 为 高 龄 、 有 心 力 衰 竭和 手 术 高 危 患 者 。适 应 证 ： 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 心 源 性 休 克 者 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 需 急 诊 非 心 脏 手 术 ， 因 有 心 力 衰竭 具 有 极 高 手 术 危 险 性 ， 可 作 为 过 渡 治 疗 措 施 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 妊 娠 妇 女 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 拒 绝 手 术 治 疗 者 ACC成 年 人 主 动 脉 瓣 狭 窄行 主 动 脉 瓣 球 囊 成 形 术 的 建 议 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 且 对 AVR有 高 度 危 险 者 a 是 一 种 外 科 手 术 的 过 渡 。 减 轻 患 者 严 重 的 狭 窄 情 况 b 需 紧 急 非 心 脏 外 科 手 术 者 b 替 代 AVR术 b 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术 建 议 对 符 合 以 下 条 件 患 者 行 TAVR： 严 重 的 症 状 性 的三 叶 式 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 （ CAS） ， 解 剖 上 适 合TAVR， 预 期 寿 命 12个 月 ， 外 科 手 术 禁 忌 （ 定 义 为术 后 30天 内 死 亡 风 险 50%或 存 在 严 重 不 可 逆 合 并 症或 其 它 影 响 手 术 的 因 素 ） 。 对 于 外 科 手 术 高 危 （ PARTENER研 究 标 准 ： STS评 分 8分 ） 且 解 剖 符 合 TAVR的 患 者 ， TAVR可 作 为 外 科 手术 之 外 的 另 一 合 理 的 选 择 。 外 科 治 疗 人 工 瓣 膜 置 换 术 为 治 疗 成 人 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 主 要 方法 。 重 度 狭 窄 （ 瓣 口 面 积 50mmHg） 伴 心 绞 痛 、 晕 厥 或 心 力 衰 竭 症 状 为 手 术 指征 。 无 症 状 的 重 度 狭 窄 患 者 ， 伴 有 进 行 性 心 脏 增 大 和 （或 ） 明 显 左 心 室 功 能 不 全 ， 也 应 考 虑 手 术 。 术 后 的 远 期 预 后 优 于 二 尖 瓣 疾 病 和 主 动 脉 瓣 关 闭 不全 的 换 瓣 患 者 。 主 动 脉 瓣 狭 窄 行 主 动 脉 瓣 置 换 术 的 建议1、 出 现 症 状 的 重 度 AS患 者 。 2、 行 冠 状 动 脉 旁 路 外 科 手 术 的 重 度 AS患 者 。 3、 行 主 动 脉 或 其 它 心 脏 瓣 膜 外 科 手 术 的 重 度 AS患 者 。 4、 行 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 或 行 主 动 脉 或 其 它 心 脏 瓣 膜 外 科 手 术 的 中 度 AS患 者 。5、 无 症 状 的 重 度 AS患 者 伴 左 室 收 缩 功 能 不 全 a 对 运 动 的 异 常 反 应 （ 如 低 血 压 ） a 室 性 心 动 过 速 b 显 著 或 过 分 的 左 室 肥 厚 （ 15mm） b 瓣 膜 面 积 0.6cm2 b6、 无 5项 中 的 表 现 ， 对 无 症 状 患 者 预 防 猝 死 。