外科腹部损伤

腹 部 损 伤 胃肠外科 王 琦 第一节 概 论 基本概念 腹部损伤 （ abdominal injury）指各种致伤 因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏 器的结构破坏和 /或功能障碍 发病率： 在平时和战时都较多见，其在平 时约占各种损伤的 0.4%1.8% 分 类 病 因 （一） 开放性：刀刺、枪弹、弹片 常见器官：肝、小肠、胃、结肠、 大血管 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢 受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠 系膜 病 因 （二） 临床表现 （一） 单纯腹壁损伤 的症状和体征较轻， 表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿 胀、压痛，皮下瘀斑 实质器官损伤 主要临床表现为腹腔内 （或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉 率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳， 甚至休克。 血性腹膜炎 所致腹痛和腹膜刺激征常 不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显 临床表现 （二） 空腔脏器破裂 主要临床表现是弥漫 性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、 胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。 胃肠道症状 +伴随症状 +全身性感染表 现 +体征 临床表现 （三） 诊 断 了解受伤过程和检查体征 是诊断 腹部损伤的主要依据 紧急时在采集病史和查体的 同时进 行抢救 注意多处内脏损伤及腹外损伤 诊断重点 ： 判断是否为穿透伤 注意事项 ： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏 损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊断 ：开放性损伤 诊断思路 ： 有无内脏损伤？ 什么脏器损伤？ 是否有多发性损伤？ 诊断困难怎么办？ 诊断 ：闭合性损伤 有无内脏损伤 （ 1） 观察期间必须做到！ 详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤 情及其变化和就诊前的急救处理 重点观察基本生命体征： 特别要注意有无休克征象 全面而有重点的查体： 以腹部系统查体为主，同时 要注意腹部以外部位有无损伤 必要的实验室检查： 血常规、尿常规和血、尿淀粉 酶等 有无内脏损伤 （ 2） 下列情况应考虑内脏损伤 ： 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心 /呕吐等 有明显腹膜刺激征者 有气腹表现者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者 直肠指检前壁有压痛 /波动感 /指套染血 什么脏器受到损伤？ 恶心呕吐、便血、气腹： 胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛： 泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现： 上腹部脏器伤，肝、脾 下位肋骨骨折： 肝、脾 骨盆骨折： 直肠、膀胱、尿道 是否有多发性损伤？ 诊治中的 全局和整体观念 有助于避免漏诊 抓主要矛盾 ， 变化的视角 看待问题。 多发性损伤的几种形式，应提高警惕： 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有其他的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官 辅助检查和治疗 辅助检查的应用： 包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术 X线、 B超、 CT等影像学检查 必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查 一些重要参数 腹腔积血 50ml，腹腔镜检查可发现 腹腔积血 100ml，诊断腹穿可阳性 腹腔积液 1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音 腹腔内积气 50ml， X线片可见膈下游离气体 放射性核素扫描 出血量 1ml/min(采用少 ) 诊断性腹穿 准确率可达 90% 抽出 0.1ml不凝血即（ +） B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率 90% 腹腔穿刺和腹腔灌洗 目的： 有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪 一类器官损伤，阳性率可达 90% 观察内容： 抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 禁忌 ： 严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘 连、凝血障碍和躁动不能合作者 X线检查 常用胸片及立位腹平片 胃或肠管破裂 腹腔游离积气（如膈下） 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹膜后积气 肝破裂 右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨 骨折 脾破裂 胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压 迹 腹膜后血肿 腰大肌影消失 空腔脏器穿孔，隔下游离气体 （箭头） 其他辅助检查 B超检查： 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查： 用于实质器官损伤及范围程度的估计 选择性血管造影： 对实质性脏器破裂有帮助，但 仅用于上述检查未能确诊者 MRI： 对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指 肠壁间血肿有较高的诊断价值。 诊断性腹腔镜检查： 用于临床难以确诊病例 ,大 静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险 急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方 伴多重反射（箭头） CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包 绕肝脏（箭头） 严密观察病情变化 诊断困难时的处理： 动态观察病情变化 每 15 30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每 30分钟检查一次腹部体征 每 30 60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血 细胞比容 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 观察期间的处理 积极 补充血容量 -并防治 休克 注射 广谱抗生素 -预防或 治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压 -疑有空腔器官 破裂或明显腹胀时 观察期间的“三丌” 不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食 为什么？ 剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠 内容物 胃肠出血 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 治 疗 基本原则：抢救生命第一，保全器官第二 腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急， 首先处理对生命威胁最大的损伤 危急病例：心肺复苏！ 气道梗阻 -明显外出 血 /开放性气胸或张力性气胸 -循环血量 /控制休 克 /颅脑外伤 先 控制 实 质脏器损伤（大出血） -后 处理 空 腔 脏器损伤（穿孔或破裂） 手术处理 麻醉 -气管插管全身麻醉 对合并气胸或血胸患者，术前应先做患 侧胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸 切口 -正中切口适用于大多数情况 腹部开放损伤，不可通过扩大伤口去探查 腹腔，不可将脱出腹腔的组织还回腹腔 为什么？ 腹腔探查 -有出血 有 腹腔内出血 时，立即吸出积血，清 除血凝块，迅速查明出血来源 参考两点： 根据术前的诊断和判断，首先探查受 伤脏器 凝血块集中处一般即是出血部位 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器 进行 系统、有序 的探查 探查顺序：肝、脾、膈肌 胃前壁、 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及 系膜 盆腔 胃后壁、胰腺 十二指 肠二、三、四段 腹腔探查 -无出血 术中处理 出血性 损伤 -穿破性损伤 污染重 损伤 -污染轻损伤 不可扩大伤口探查腹腔 放置引流 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者 种类：烟卷、胶管、双套管 预 后 受伤脏器的数目：数目愈多， 死亡愈高 何种脏器损伤：大血管、胰腺、 十二指肠、肝脏、结直肠损伤预 后差 脏器损伤的严重程度 第二节 各 论 一、脾破裂 脾是腹部内 脏 最容易 受 损的器官， 在腹部闭合 性损伤中， 脾破裂占 20 40 。 在腹部开放 性损伤中， 脾破裂约占 10 左右。 脾破裂分类 中央型破裂 ：破损在脾实质深部 被膜下破裂 ：破损在脾实质周边部分 真性破裂 ：破损累及被膜 (85属此类 ) 脾脏中央型破裂 脾破裂的处理 原则：先保命，再保脾 非手术治疗 ： 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、 表浅 无其它腹腔脏器合并伤者 手术治疗适应症 观察中发现继续出血（ 48小时内需输血 1200ml） 合并有其它器官损伤 脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 合并空腔脏器破裂腹腔污染重 高龄 /多发伤严重者 /成人 野战条件下 /病理脾 可能发生迟发性脾破裂者。 二、肝破裂 在各种腹部损 伤中约占 15 20，右 肝破裂较左肝 为多 肝破裂手术原则 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 手术方式 肝单纯缝合 ：裂口不深 /出血不多 /创缘 较整齐者 肝动脉结扎： 裂口内有不易控制的动脉 性出血 肝切除术： 大块肝组织破损，特别是粉 碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者 纱布块填塞法： 裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行 较大手术者 三、胰腺损伤 发病率低 1 2 , 死亡率较高 20 早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成 胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤 临床表现： 上腹部疼痛，明显压痛，反跳 痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。 诊断： 彩超，胰腺 CT，穿刺液淀粉酶。 手术目的 手术目的： 止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端 缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎 近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 放臵腹腔引流 10天以上。胰瘘一般 46周内自愈 局部引流： 被膜完整的胰腺损伤 褥式缝合修补： 胰体部分破裂而主胰管未断 胰腺近端缝合、远端切除： 胰颈、体、尾 部严重挫裂伤或横断伤 主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭 近端腺体、远端与空肠吻合： 胰腺头部严 重挫裂或断裂 放臵腹腔引流， 10天以上，胰瘘一般 46周内自 愈。 手术方式 四、胃损伤 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧 痛和腹膜刺激征 X线：肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物 手术方式 手术探查要彻底：应包括后壁的探查， 大小网膜附着处 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除 五、十二指肠损伤 腹腔内损伤 ：明显的 腹膜炎体征 腹膜后损伤 ：诊断较困难，可为诊断提 供线索的症状和体征 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加 重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰明显固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 十二指肠腹膜后损伤 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜 后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻 发音 手术方式 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 损伤修复加幽门旷臵术 -十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术 -合并胰腺损伤 浆膜切开血肿清除术 -高位梗阻 -2W不解除 三、小肠破裂 诊断 明显的 腹膜炎 体征 少数病人有 气腹 表现 治疗 手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探 查 系膜血肿即使不大也应切开检查 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 小肠切除吻合术 四、结肠破裂 特点 发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊 治疗 裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可 考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结 肠） 大部分病人采取肠造口术或肠外置术， 2 3 月后行造口还纳 八、直肠破裂 直肠上段破裂 临床表现 与结肠破裂基本相同 手术以剖腹修补为主 严重毁损性损伤，污染重者加作乙状结肠转流 性双腔造口， 2-3月后造口还纳 直肠下段破裂 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术 九、腹膜后血肿 临床表现： Grey Turner征 腰胁部瘀斑。 内出血征象、腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊 触及骶前区伴有波动感的隆起 治 疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌 外缘、膈脚和骶岬之间 探查时尽力找到并控制出血点 无法控制则用纱布填塞，纱条术后 4-7天取出 感染是最重要并发症 第三节 损伤控制性手术 基本概念 1983年， Stone在对腹部严重性创伤研究的 基础上，提出了损伤控制（ damage control, DC）的理念。 损伤控制性处理 是指以暂时的或简单的 方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部 创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再 进一步发展，从而有利于复苏和后期确定 性手术的进行。 目 的 控制出血 纠正低血容量、低体温、代谢性酸中 毒、凝血机制紊乱 减少污染，改善生理功能储备 计划再手术 简而言之：先把命保住再说！ 在腹部损伤中的应用 损伤控制性手术（ damage control surgery, DCS）适应证： 腹部损伤的类型 创伤的部位 患者的病理生理变化等 1、首次手术，简洁复苏后快速止血和控制腹 腔感染；诊断腹内脏器损伤；腹内填塞，暂时 关腹； 2、对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功 能的紊乱； 3、计划再手术，包括探查和修复、细致止血、 修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。 争取尽早实施确定性手术， 72h内 三个阶段 1 腹腔 实质脏器损伤 的主要临床特征 ? 2 腹腔 空腔脏器损伤 的主要临床特征 ? 3 哪些情况出现要 考虑腹内脏器伤 ? 4 未确定是否有脏伤 ,主要观察内容 ? 5 剖腹探查的指征 ? 6 各脏器伤 特点及处理原则 ? 复习思考题 THE END