资源描述
2010年 CLSI更新 河南省人民医院 许俊红 话题结束后你将能够 在 2010年 CLSI的表单 M100-S20上找到并列 出其主要改变。 为你的实验室日常工作制定合理的策略和指 导方针。 2010年 1月 CLSI的药敏实验标准 M100-S20 列表（ 2010） M02-A10 纸片扩散法（ 2009） M07-A8 MIC方法 （ 2009） M100每年更新一次 M02、 M07每三年更新一次 2010年 CLSI药敏标准的主要变化 一 关于肠杆菌科细菌 药物测试和报告”表 1 中 肠杆菌科细菌 关于头孢噻吩 CLSI M100-S20.2010 Group U CLSI M100-S19.2009 Group A 为什么头孢噻吩被移动位置 ? 在美国，注射头孢噻吩已经无效 对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于 尿路感染 头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢 菌素类 头孢羟氨苄 ,头孢泊肟 ,头孢氨苄 ,氯碳 头孢 仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果 肠杆菌科 折点已修正 (MIC g/ml) 药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R 头孢唑啉 =32 =4 头孢噻肟 =64 =4 头孢唑肟 =64 =4 头孢曲松 =64 =4 头孢他啶 =32 =16 氨曲南 =32 =16 CLSI M100 -S20. Table 2A. 肠杆菌科细菌 折点未修正，有待评估 (MIC g/ml) 药物 CLSI M100-S20 2010 S I R 头孢呋辛 （非口服） =32 头孢吡肟 =32 头孢替坦 =64 头孢西丁 =32 CLSI M100 -S20. Table 2A. 肠杆菌科折点修正 (纸片法 mm) 药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R 头孢唑啉 =18 15-17 =23 15-22 =26 23-25 =20 15-19 =25 22-24 =21 14-20 =23 20-22 =18 15-17 =21 18-20 =22 16-21 =21 18-20 =17 为什么头孢唑啉没有纸片法折点？ 所研究地区范围内头孢唑啉 MIC折点无可靠 结果 需要进一步深入研究 纸片药物浓度有待修正 为什么 CLSI降低了头孢菌素和氨曲南 对肠杆菌科细菌的折点？ 先前的折点是 20多年前制定的 加强了对于以往的和新的 -内酰胺酶的 耐药机制的认识，以及加上 ESBLs的加 入 确定折点有了新方法 药代动力学和药效动力学（ PK/PD) 折点无需再评估 在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用 对于 E.coli， Klebsiella spp.和 Proteus mirabilis， 检测他们中的任何一个，都必须继续完成 ESBLs筛选和确证实验 如果 ESBLs阳性，要把 cephalosporins、 penicillins、 aztreonam 敏感的结果改为耐药 头孢孟多 头孢尼西 头孢哌酮 拉氧头孢 肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点 （ MICug/ml） 药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R 多利培南 - - - =4 厄他培南 =8 =1 亚胺培南 =16 =4 美罗培南 =16 =4 肠杆菌科新的碳氢酶烯类折点需要碳氢 酶烯酶试验（例如：改良的 Hodge试验） 吗？ 不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。 碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。 检测 ESBLs（ 1） 最初的方法来源于： 某些分离株在敏感范围内提高了 MIC值 得到关于病人的产 ESBLs的分离菌株的数据 结果有限 对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行 ESBLs的筛选和确证实验 检测 ESBLs（ 2） 现在我们认识到： ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖 ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2:ESBLs出现在除 E.coli， Klebsiella spp.， Proteus mirabilis 之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 3：一些实验室不做检测 相对于耐药机制的认识， MIC与统计输出结果关系更密切 检测 ESBLs（ 3） 目的 如果使用 旧的折点 M100-S19 修正过的折点 M100-S20 用于标本处理 ESBL筛选和确证实验 Yes No 把头孢菌素类，青霉素类，氨 曲南由“ S改为“ R Yes No 用于感染控制 ESBL筛选和确证实验 Yes(如果要求做 .) Yes（如果要求做 .) 把头孢菌素类，青霉素类，氨 曲南由“ S改为“ R Yes No 二 非肠杆菌科细菌 不动杆菌属 在表 1里删除粘菌素 /多粘菌素 没有不动杆菌属的 FDA临床指证 在表 2B-2里折点没有变化 删除铜绿假单胞菌 关于青霉素类的解释 对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度 治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这 些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。 应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌 活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类 三 葡萄球菌属 万古霉素 MIC CLSI M100-S20(2010) 万古霉素纸片扩散法无抑菌环 (=6mm)可检测含 VanA的金黄色葡萄球 菌分离株 万古霉素抑菌环 =7mm，必须检测其 MIC值 纸片扩散法测万古霉素不可靠 检测到万古霉素 MIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实 验室 增加 Linezolid耐药折点 Linezolid不敏的 S.aureus罕见 0.05%(7 / 15,280 isolates) CLSI agenda book June 2009 耐药机制已经确定 rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码） Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:2244. 增加 MRSA的定义 MRSA就是金葡的某些菌株表达 mecA基因或是其 他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和 力的改变 关于 mecA阴性 MRSA 机制 修饰青霉素结合蛋白位点 (PBPs) 1,2,4 (MOD -SA) 编码 blaZ的青霉素酶过度表达 Methicillinase？ 罕见 文献里有限的临床资料 re: 有关 -内酰胺类药物的治疗 Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781. S. aureus or S. Lugdunensis 苯唑西林和头孢西丁的检测 头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，报告苯 唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如 果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两 者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药 S. aureus or S. Lugdunensis 苯唑西林（ OX)和头孢西丁 (CX)的检测 大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药” OX CX 耐药机制 流行率 报告 -OX S S 无 普遍 S R R mecA 普遍 R R S mecA(低水平表达 ) 不常见 R S R PBP改变或是大量 -内 酰胺酶（近似 MRSA） 罕见 R 抗生素列表里新增两种 头孢烯亚类 药物 打破了 MRSA (and MR CoNS)耐所有 -内酰胺类药物的规则 Ceftaroline and Ceftobiprole具有抑制 MRSA的活性 *未经 FDA 认可 January 2010 CLSI M100-S20. pp 144. 种类 亚类 药物名称 头孢烯 （ Cephems） 抑制 MRSA活性 的头孢菌素类 Ceftaroline Ceftobiprole头 孢比普酯 四 链球菌属 关于肺炎链球菌无增加 /变动 /删除 修正 -溶血链球菌关于 青霉素结果的延伸 -溶血链球菌的青霉素 “ S结果可以预测：见 左图 每个 -溶血链球菌分群在列表里 的药物都有临床指征（大菌落菌 株） CLSI M100S20.PP.93 A、 B、 C、 G群 A群另加 . 氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林 /克拉维酸 氨苄西林 /舒巴坦 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢噻吩 头孢拉定 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢曲松 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 头孢克洛 头孢地尼 头孢丙烯 头孢布烯 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢匹林 修正 草绿色链球菌 草绿色链球菌属包括： 5群，每个群有几个种 变异链球菌群 唾液链球菌群 牛链球菌群 米勒链球菌群 温和链球菌群 删除：草绿色链球菌关于青霉素的 推断性结果 为什么？ 虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得 到了证实。 近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。 许多草绿色链球菌对 -内酰胺类药物不敏感。 许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要 MIC， 需要可靠的实验结果！ 六 质控和其它 修正 对不敏感种类的阐述 仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类 已经确定。分离菌株检测在 MIC折点以上或是在抑菌环折点 以下应报告不敏。 注解 1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到 MIC 值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野 生型菌株，且发现在折点确定以后 注解 2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定 结果和抗生素敏感试验（附录 A） CLSI M100 -S20. pp. 22. 举例：仅有敏感折点值 不敏感 = MIC 1.0g/ml 出现任何不敏分离株 -重新进行 AST检测 -保存菌株 -送往高一级实验室（用 CLSI标准 MIC法检测） (查看 CLSI M100-S20 附录 A中不敏 “罕见 ” or 不存在” 记录 ) *Sader et al. 2009. Diagn Microbiol Infect Dis. 65:158. CLSI M100 -S20. 微生物 药物 MIC(ug/ml) 备注 S I R 肺炎链球菌 万古霉素 =1.0 - - 记录中仅有” 敏感“结果 葡萄球菌属 达托霉素 =8ug/ml的任何金黄色葡萄 球菌，应送到参考实验室 2：增加了 Linezolid的耐药折点 3：定义 MRSA MRSA是指含有 macA基因或者苯唑西林 MIC 2 g/m的 菌株 . 小结（ 6） 4：如果苯唑西林和头孢西丁在关于金黄色葡萄 球菌和路邓葡萄球菌药敏试验中其中一种是 耐药，分离菌株就要报苯唑西林耐药。 5： Ceftaroline 和 ceftobiprole是头孢菌素类具 有抗 -MRSA活性的药物。 小结（ 7） 肠球菌 -内酰胺类试验非必需 在做 AST时， S. bovis应该被归为草绿色链球 菌一类 在草绿色链球菌组，青霉素“ S结果不能用 来预测其它 - 内酰胺类药物。 .
展开阅读全文