尿崩症诊治指南

尿崩症诊治指南 讲 授 人 ：高 卫 珍 一、概述 尿崩症 (DI)是指精氨酸加压素（ AVP）又称抗利 尿激素 (ADH)严重缺乏或部分缺乏（称中枢性尿 崩症），或者肾脏对 AVP不敏感（肾性尿崩症） ，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿 、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿为特征的 一组综合征。尿崩症可发生于任何年龄，但以青 少年为多见。男女比例为 2： 1。本文着重介绍中 枢性尿崩症。 二、病因 中枢性尿崩症是由于多种原因影响了 AVP的合成 、转运、贮存及释放所致，可分为继发性和特发 性。 继发性尿崩症： 约 50%的患者为下丘脑神经垂体及附近部位的肿 瘤引起，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤 、转移性肿瘤等。 10%由头部创伤所致。此外， 少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病（脑膜炎、 结核、梅毒）或其他肉芽肿病变、血管病变引起 。 垂体柄断离（如头部外伤）可引起三相性尿崩症，即急性 期（ 1-3天）尿量明显增加，尿渗透压下降；第二阶段（ 4-5天）尿量迅速减少，尿渗透压上升及血钠降低（与后 叶垂体轴素溶解释放过多 ADH有关）；第三阶段为永久性 尿崩症。 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，此外 ，还有常染色体隐性遗传性、 X连锁隐性遗传性尿崩症。 Wolfram综合征由 WFS1基因突变引起，可表现为尿崩症 、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，为常染色体隐性遗传，但 极为罕见。 特发性尿崩症： 约占 30%，临床找不到任何病因。近年有报告患者血中存在下丘 脑室旁核神经核团抗体，即针对 AVP合成细胞的自身抗体，并常 伴有肾上腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体。 临床表现 根据 AVP缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩 症。 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急 ，一般起病日期明确。 24小时尿量可多达 5-10L，一般不 超过 18L。尿比重常在 1.005以下，尿渗透压常为 50- 200mOsm/kg H20,尿色淡如清水。 部分患者症状较轻， 24小时尿量仅为 2.5-5L，如限制隐身 饮水，尿比重可超过 1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压 ，可达 290-600mOsm/kg H20,称为部分性尿崩症。 由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，兴奋 下丘脑口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷 饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受 影响。 但当病变累及口渴中枢时，口渴感丧失，或由 于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识 不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重 失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现 高钠血症，表现为极度软弱、发热、精神症状、 谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症 。 当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状反而会减轻 糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。长期多尿可导致 膀胱容量增大，因此排尿次数相应有所减少。 继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征 。 4、实验室检查 (1)尿液检查：尿比重通常在 1.001 1.005，相应 的尿渗透压为 50 200mOsm/L （正常值为 600-800mOsm/L），明显低于血浆渗 透压。若限制摄水，尿比重可上升达 1.010，尿渗 透压可上升达 300mOsm/L。 (2)血浆精氨酸加压素测定 (正常人血浆 AVP（随意 饮水）为 2.3 7.4pmol/L)，禁水后可明显升高。 但本病患者则不能达正常水平，禁水后也不增加 或增加不多。 (3)禁水加压素试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症 的功能试验。比较禁水前后与应用血管加压素前后的尿渗 透压变化。 方法：禁水前测体重、血压、脉率、尿量、尿比重、尿 渗透压、血渗透压。 禁水时间视患者多尿程度而定，一般从夜间开始（重症患 者也可白天进行），禁水 6-16小时不等，禁水期间每 2小 时排尿 1次，测尿量、尿比重或尿渗透压，当尿渗透压达 高峰平顶，即连续两次尿渗透压 30mOsm/kg H2o,持续 两次不再上升为止。抽血测血浆渗透压，然后立即皮下注 射抗利尿激素 5U，注射后 1小时和 2小时测尿渗透压。 正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少 ，尿比重、尿渗透压升高，尿比重超过 1.020，尿渗透压超过 800mOsm/kg H2o， 不出现明显明显失水。故血压、体重常无 明显变化，血浆渗透压也不会超过 300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不会继 续减少，尿比重、尿渗透压不再继续增加 。 尿崩症禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过 1.010 ，尿渗透压常不超过血浆渗透压，体重和血压明 显下降。注射抗利尿激素（ AVP）后，尿渗透压 进一步升高，较注射前至少增加 9%以上。 AVP缺 乏程度越重，增加的百分比越多，完全性尿崩症 者，注射加压素后尿渗透压增加 50%以上。 肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素 后仍无反应。 注意：如患者在禁水过程中发生严重脱水 ，体重 下降超过 3% 或血压明显下降，应立即停止实验 ，让患者饮水。 （ 4）、中枢性尿崩症的病因诊断 尿崩症诊断明确后，必须尽可能明确病因。应进行视野检查、蝶鞍 CT或 MRI等检查以明确有无垂体或附近的病变。 磁共振成像：高分辨率 MRI 可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变： (1)垂体容积小； (2)垂体柄增粗； (3)垂体柄中断； (4)垂体饱满上缘轻凸； (5)神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低 下、后叶 ADH分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的 MRI特征。 （ 5）、针对 X染色体上肾性尿崩症基因的基因探 针可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产 前诊断，有 96%的可靠性。 三、诊断依据 1、原发性者可有家族史。继发性者多见于 头颅创伤、下丘脑垂体手术、 肿瘤、感染（脑炎、脑膜炎、鼻咽部感染） 、血管病变、血液病。 2、多尿（尿量超过 3L/d），烦渴，多饮。 皮肤干燥，唾液、汗液减少，便秘，消瘦 ，困倦无力。 3、尿比重小于 1.005，尿渗透压为 50 200mOsm/kgH2O，明显低于血浆渗 透压，血浆渗透压可高于 300mmol/L。 4、禁水加压素试验阳性。 5、血清抗利尿激素水平低下。 6、鞍区磁共振检查：有助于该区域器质性病变 的诊断和鉴别诊断。 7、除外低渗性肾原性多尿病（原发性：肾性尿 崩症、先天性肾小管病变； 继发性：慢性肾功能减退、肾盂肾炎、缺钾、高 钙血症），精神性烦渴多饮症， 高渗性多尿症（糖尿病，高蛋白饮食、慢性肾上 腺皮质功能减退症）。 四、治疗原则与方法 1、病因治疗：针对不同病因积极治疗相关 疾病，以改善继发的尿崩症病情。 2、激素替代治疗：轻度尿崩症患者仅需多饮水 ，如长期多尿，每天尿量大于 4000ml时因可能造 成肾脏损害而致肾性尿崩症而需要补充 ADH制剂 治疗。 (1)、去氨加压素（ 1-脱氨 -8-右旋精氨酸加压素， DDAVP）为人工合成的加压素类似物。其抗利尿 作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治 疗尿崩症的首选药物。 1-脱氨 -8-右旋精氨酸血管加压素（ DDAVP），系 首选药物。去氨加压素制剂的用法：比较常用 的 DDAVP的口服制剂，商品名为弥凝，每次 0.1- 0.4mg，每日 2-3次。其安全性较好，由于每个人 对 DDAVP反应性不一样，剂量应个体化，部分病 例应用 DDAVP后因过分水负荷，可出现水中毒。 因此，建议每日剂量应分 2-3次给予，切忌每天给 一次大剂量。且应从小剂量开始应用。 鼻腔喷雾吸入，每日 2次，每次 10-20ug（儿童 患者每次 5ug，每日 1次） 肌内注射制剂每毫升含 4ug，每日 1-2次，每次 1-4ug. （ 2） .鞣酸加压素注射液： 5U/ml,首次 0.1-0.2ml 肌内注射，以后观察逐日尿量。一般注射 0.2- 0.5ml，效果可维持 3-4天，具体剂量因人而异。 长期应用 2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过 大引起水中毒。 （ 3） .垂体后叶素水剂：作用仅能维持 3-6小时， 每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损 伤或手术时出现的尿崩症，每次 5-10U，皮下注 射。 3、 其他抗利尿药物 （ 1） .氢氯噻嗪：每次 25mg,每日 2-3次，可使尿 量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增 加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远 曲小管的原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩 症也有效。 （ 2） . 氯磺丙脲：刺激 AVP释放并增强 AVP对肾 小管的作用。服药后可使尿量减少，尿渗透压增 高，每日剂量不超过 0.2g，早晨 1次口服。本药可 引起严重的低血糖，也可引起水中毒，应加以注 意。 （ 3） .卡马西平：能刺激 AVP分泌，使尿量减少 ，每次 0.2g,每日 2-3次，其作用不及氯磺丙脲。 预后： 预后取决于基本病因，轻度脑损伤或感染引起 的尿崩症可完全恢复，颅内肿瘤或全身性疾病所 致者预后不良。特发性尿崩症常属永久性 ，在充 分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以 基本维持正常的生活，对寿命影响不大。 谢 谢 聆 听！