有机磷农药中毒

有机 磷 农药中毒 主讲人 ：马小芳 有机磷中毒 主 要 内 容 一 临 床 表 现 二 诊断及治疗 三 护 理 措 施 概 述 四 有机磷中毒 一 概述： 有机磷农药 一 属 有机磷酸酯 或 硫代磷酸酯类化合物 二 多呈 油性 或 结晶状 三 色泽由 淡黄色至棕色 四 稍有 挥发性 ，且有 蒜臭味 化学结构如下 RR 为烷基、芳基、羟胺基， X为烷氧基 、 丙基， Y 为氧或硫。由于 取代基 不同，各种有机磷农药毒性相差很大。 有机磷中毒 概述： 毒物种类 按用途分为： 有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 按毒性程度分为： 剧毒 对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果 高毒 敌敌畏 中毒 乐果、敌百虫 低毒 马拉硫磷 有机磷中毒 概述：体内过程 肝脏内浓度最 高 主要经过消化 道，呼吸道， 皮肤粘膜三条 途径进入体内 24小时经肾脏 排出 48小时完全 排出体外 进入 代谢 排泄 肝脏内浓度最 高 主要经过消化 道，呼吸道， 皮肤粘膜三条 途径进入体内 小时经肾脏 排出 小时完全 排出体外 进入 代谢 排泄 体内过程 体内过程 毒物的吸收和代谢 有 机 磷 农 药 皮 肤 胃肠道 呼吸道 血 液 与血、组织器官生物大分子结合 氧化、还原、 水解、 氧化产物（毒性增强） 血液 循环或渗透 各靶组织 中毒酶 ACh蓄积 中毒症状 残留血中 胃粘膜、脂肪组织 再释放 血 液 有机磷中毒 概述：中毒机制 有机磷农药是一种 神经毒物 ，与乙酰胆碱酯酶（ AchE）结合后，生成较稳定的 磷酰化胆碱酯酶 ，使胆 碱酯酶失去分解乙酰胆碱（ Ach）的活力，结果使胆 碱能神经末梢所释放的 Ach大量积蓄。过量的 Ach对胆 碱能神经突触的冲动传递先兴奋后抑制，继而麻痹的 效应，导致中枢神经系统（ CNS）功能紊乱 有机磷中毒 概述：中毒机制 胆碱 酯酶 生理状态 水解反应 磷酰化 胆碱酯酶 乙酰 胆碱 乙 酸 胆 碱 乙酰 胆碱 病理状态 不能水解 活 化 抑 制 有机磷中毒 二 临床表现 节后纤维 节前纤维 运动神经 毒蕈碱样 症状 烟碱样 症状 中枢神经 系统症状 有机磷中毒 临床表现： M样症状 毒蕈碱（ M)样症状： 腺体分泌增加 平滑肌收 括约肌松弛 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛， 腹泻 3.视力模糊， 大、小便失禁。 有机磷中毒 临床表现： N样症状 烟碱（ N)样症状： 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现： 1.皮肤苍白，心率加快，血压高， 2.骨骼肌神经 肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹， 呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭 有机磷中毒 临床表现：中枢神经系统症状 轻者：头晕，头痛，情绪不稳 重者：抽搐昏迷 严重者：呼吸、循环中枢抑制而死亡。 有机磷中毒 临床表现： 中间综合征 中间综合征： 发生于中毒后 24-96h或 2-7d，在胆碱能危象和迟发 性神经病之间，故称 中间综合征 。主要表现以肌无 力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经 - 和 所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 临床表现： 抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀 嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进 行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。 有机磷中毒 临床表现：迟发性多发性神经病 感觉神经 迟发性多发性神经病： 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后开始发 病。 趾端 发麻、疼痛 脚不能着地 手不能触物 延缓性麻痹 足、腕下垂 运动神经 运动神经 有机磷中毒 临床表现：中毒后反跳 中毒后反跳 ： 某些有机磷农药（如：乐果和马拉硫磷）口服中毒， 经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急 剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发 生肺水肿和突然死亡 。 原因： 1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收 2.解毒停药 过早 临床表现 有机磷中毒 三 诊 断 诊 断 病史： 接触史或口服史 M样症状 N样症状 中枢神经症状 CHE活性测定 毒物检测 尿代谢产物检测 临床 表现 实验诊断 肌束震颤为特异性， 四肢内侧、颈部和胸部较易观察 。 有机磷中毒 治疗：原则 一 处理危及生命的情况 二 保证呼吸道通畅，予气管插管，呼吸机辅助呼吸 三 维持血压 有机磷中毒 治疗：阻断有机磷的吸收 一 阻断经皮、呼吸道途径： 脱离污染环境，脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲 床缝隙，毛发。 二 阻断消化道途径： 经口服中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中 毒存在胃 血 胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，直至洗 出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持 续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。对重症 病人可保留胃管 12 24h，必要时再次冲洗。对插管失败或反 复塞管者，果断采取切开洗胃。 三 洗胃液： 选用清水或 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷 ,马拉硫磷 禁 用 氧化剂，敌百虫 禁用 碱性溶液。 有机磷中毒 治疗：解毒治疗 抗胆碱药： 阿托品 长托宁 解毒 治疗 CHE复能剂： 氯解磷定 碘解磷定 有机磷中毒 治疗： 抗胆碱药 一 药理： 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼 吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭。 二 阿托品： 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯 酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到 阿托品化 （口干，皮肤干燥，心率在 100次 /分左右，体温略高 37.3- 37.5 ，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿 托品化 1-3d。 三 盐酸戊乙奎醚（长托宁）： 新型的抗胆碱药宜及早应用，对抗 M、 N和中枢神经系统症状， 对 M1M3作用强，对 M2选择性弱（不易引起心率快）。 有机磷中毒 治疗： 阿托品与长托宁的区别 长托宁： 心率不增快 瞳孔不扩大 CHE活力恢复较快 CHE可达正常值的 50%以上 阿托品： 心率快 瞳孔扩大 CHE恢复慢 面色潮红 全身无汗 尿潴留 有机磷中毒 治疗：磷酰化酶 重活化 老化 反应 重活化 反应 自动 活化 磷酰化酶脱磷酰基反应 用药物置换作用， 使整个磷酰基脱 落，恢复酶活性， 是治疗有机磷农 药中毒的 根本措 施 脱落部分磷 酰基团，仍 无酶的活性 自动脱落整个磷 酰基，需数小时 或数十小时 有机磷中毒 胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶 活性，对抗肌颤肌无力，肌麻痹有 效，应早期应用，在形成 “ 老化酶 ” 之前使用。 治疗： 胆碱酯酶复能剂 原则 合并 尽早 足量 重复 有机磷中毒 治疗： 中间型综合征 一 以机械通气为主 二 重新给予冲击量复能剂，直至停用呼吸机 三 复能剂禁止与碱性药物配伍 四 及时准确严格掌握阿托品化的指标： 注意观察分析昼夜观象，避免因夜间交感神经兴奋性降低、迷走 神经兴奋性升高、使心率变慢、腺体分泌增加，瞳孔缩小，加重 或混淆了有机磷农药中毒患者的毒蕈碱样作用，因个体差异和日 间阿托品蓄积量不同 五 护理人员要加强夜间巡视，及时观察病情，准确判断， 减少反跳发生，降低病死率。 有机磷中毒 治疗： 迟发性多发性神经病 迟发性多发性神经病的治疗： 有机磷中毒 治疗：支持治疗 一 保持呼吸道通畅 二 防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭 三 预防感染 四 有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用 呼吸机辅助呼吸。 有机磷中毒 护理措施 病情 观察 预防 感染 心理 护理 神志 瞳孔 阿托 品化 会阴 护理 反跳 猝死 有机磷中毒 护理措施：病情观察 生命体征 每 5 15min测一次、体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录 肌力： 易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人的肌力 最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表 情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时 病人头偏向一侧， 继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走 无力。 如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病人的呼吸情况、口唇 等变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品 及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼 吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂， 及时吸痰，以防痰液阻塞气管。 有机磷中毒 护理措施：神志及瞳孔 观察神志及瞳孔的变化： 瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一 有机磷中毒 护理措施：阿 托品化与阿托品中毒 使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。 阿托品化及中毒的区别 37.3-37.5 体 温 由小 大 瞳 孔 颜面潮红，干燥 皮 肤 神经系统 区别 阿托品化 高热 40 极度散大 紫红，干燥 阿托品中毒 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷 心 率 120次 /分，脉搏快而有力 心动过速 有机磷中毒 护理措施：反跳与猝死 密切观察防止“反跳” 与猝死发生： 反跳和猝死一般发生在中毒后 2-7天，注意观察反跳的先 兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。 应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。 有机磷中毒 护理措施： 会阴护理 加强会阴护理： 有机磷中毒多有大小便失禁 应用阿托品时易引起膀胱括约肌松弛、排尿困难 给予留置导尿，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管 有机磷中毒 护理措施： 预防感染 预防感染 严格无菌操作，重症病人用药品种较多，注射次数频 繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做 好消毒处理工作 保持室内适宜湿度、用 1500 84 消毒液湿拖地面，并 且每日定时用紫外线室内照射消毒。 协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少 肺部并发症的发生。 做好病人二便的处理及口腔护理。 有机磷中毒 护理措施：心理护理 做好心理护理： 了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行， 把自己放在病人的位置上，体验病人的内心活动，同情 病人，不要给病人带来不良刺激，在语言上不要指责病 人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔 的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，使其情感 发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治疗， 消除自杀的念头，悔恨自己的过失，从沉重的精神枷锁 中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。