胰腺外伤的处理

胰腺外伤的处理 胰腺的解剖 胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方， 在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形 态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头 部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大 部分，横跨下腔静脉和主动脉，位于腹部前面 ，胰尾较细，伸向左上至脾门后下方 胰腺外伤的特点 胰腺位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机 会较少，故常易误诊。直至 1952年对胰腺损伤才有全面 的报道 胰腺损伤占人群的 0.4/10万， 其发病率占腹部外伤的 1% 3%，死亡率平均为 20%，合并腹膜后十二指肠破 裂者死亡率可高达 40% 50%，常引起胰瘘、肠瘘、腹 腔感染、出血等严重并发症，其发生率达 40% 战时胰腺损伤多为穿透伤，往往因伴有大出血死亡率甚 高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的 误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约 3 1。在一组 1984例 胰腺外伤中，穿透伤占 73，闭合伤占 27 胰腺钝性损伤的致伤原理 在交通意外中，尤其是 当汽车高速行驶中，汽 车骤然撞于物体上，其 强大的惯性使驾驶者的 上腹部撞击于汽车方向 盘上，导致胰腺受伤。 有时当人体自高处坠落 ，腰部呈过度层曲，同 时双侧肋弓极度内收， 瞬间一个暴发力，挤压 于胰腺上，造成胰腺不 同程度的损伤 胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体 部常见 当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤 压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损 伤后果严重，死亡率甚高可达 70 80% 当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部 的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤 外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有 脾破裂 胰腺外伤的病理改变 胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹，挫伤 后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺的自我 消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消 化至继发性胰腺断裂，时间长短不一 胰腺挫伤区 挫伤区血肿、消化 断裂 胰腺挫伤自我消化过程 可由几小时至数天 胰腺外伤的分类 单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺 损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重，但胰腺内 无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位 胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管 损伤 胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：胰腺断裂或折断，大于胰 腺直径 1/2以上；胰腺中心贯通伤；胰腺导管可见的损 伤；胰腺严重的挤压碎裂伤 胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类。 十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损 伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。 后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊 Lucas分型 型 胰腺轻度挫裂伤：即胰轻度挫伤，胰包膜下 血肿或表浅小裂伤无主胰管损伤者 型 胰腺远端撕裂、破裂或横断，可疑大胰管损 伤，或胰头部撕裂，无主胰管损伤 型 胰腺近段撕裂或横断，可疑或有主胰管损伤 型 严重的胰腺及十二指肠破裂 Smego 分型 型 胰腺挫伤或被膜下小血肿 型 胰腺实质内血肿，但无大胰管损伤 型 胰腺实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤 型 胰腺严重挫裂伤。 道见弘分型 型 (挫伤型 ) 胰腺点状出血或血肿，被膜完整， 腹控内无胰液漏出 型 (裂伤型 ) 无主胰管损伤的各类胰腺损伤 型 (主胰管损伤 ) 胰体、尾部主胰管损伤 胰头部主胰管损伤 美国创伤外科学会 (AAST)分型 型 小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤 型 较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤 型 胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤 型 胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰 管损伤 型 胰头严重毁损，有大胰管损伤 胰腺外伤的诊断 开放性胰腺损伤的诊断不难，剖腹探查易发现 损伤部位。 闭合性胰腺损伤的诊断则是难点，其主要原因 是： 胰腺部位较深，前面有小网膜和胃覆盖， 属于腹膜后脏器，很少考虑到胰腺损伤； 胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同 时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易 被掩盖； 在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局 限于腹膜后，症状和体征较轻微，少数待 假性囊肿形成才被确诊。 胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损 伤合并其他脏器伤：肝脏损伤 45 47%，胃肠伤 47%，十二指肠伤 24%，脾脏损伤 21 25%，肾脏 损伤 23%，小肠损伤 15%，结肠伤 19%，血管伤 30%。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤 18%，胃损伤 5%，十二指肠损伤 15%；脾脏损伤 15%，小肠伤 8%，血管伤 9% 结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰 腺损伤尽早做出诊断 病史及体症 应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位，对于上腹 部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且 不具特异性，随着病程的进展，胰酶激活刺激腹膜可使 大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和腹胀进行性加 重，同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀 是胰腺损伤较有意义的症状，应予以足够重视。 在腹部体征上， 78.5%病人有腹痛表现，其中 38%呈 弥漫状， 23.6%局限于剑突下区；肠鸣音在 45.5%病例早 期存在；腹部压痛仅见于 79.5%病例，具反跳痛仅 9.9%； 34.6%病例有腹部瘀点，尤在剑突下区，上述体检发现 也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。 血清淀粉酶测定 血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一，血清淀 粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤，而胰腺损伤患者手术 前血清淀粉酶并不一定都升高 Bradley等认为淀粉酶测定缺乏敏感性和特异性，早期血清 淀粉酶增高率与其它腹腔脏器损伤无明显差异，且升高的水 平与损伤的程度不成正比。 Jurkovich等发现多达 40%的胰 腺损伤患者最初淀粉酶水平正常， 17%无胰腺损伤的腹部闭 合伤可升高。 诊断性腹腔灌洗 胰腺位于腹膜后，单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明 显的胰腺损伤，胰液渗漏到腹腔的量较少，腔穿刺漏诊的可 能性较大，此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊 断。但由于胰腺解剖位置特殊，冲洗液不易到达小网膜腔， 故阳性率极低，现极少采用 超声检查 超声检查简单易行，并可重复进行，在胰腺损伤中其声像 图为胰腺回声不均和胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干 扰而影响诊断 内镜超声 (EUS)不受气体干扰对诊断有较大价值。 Masanorl等应用 EUS对 4位腹部闭合性损伤的病人进行检查 后认为 EUS对胰腺损伤诊断的敏感性与 X线电子计算机断层 摄影术 (CT)相似 CT检查 CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。胰腺损伤的 CT表 现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液 , 脾静脉与胰体间有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿 等。 CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创 性及快速性，显示胰腺实质优于 B超，且可用于胰腺损伤后 并发症和术后病人的监测。但 CT在判断主胰管损伤方面诊 断价值不大，不能用于指导治疗方案 MRCP检查 磁共振胰胆管造影 (MRCP)在诊断胰腺损伤方面与 CT相同， 在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好 的方法。对怀疑有胰腺损伤的病人进行 MRCP检查，胰管均 能清晰显示，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，还 可避免 ERCP引起的一系列并发症 缺陷在于 MRCP只能作为单纯的诊断手段，无法进行治疗 性操作（如支架置入）。而且，由于难以发现胰管有无胰液 外渗，不能确认胰管是否与积聚液体相通 ERCP检查 文献报道 ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达 100%，对于血流动力学稳定的病人可行急诊 ERCP检查。 ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断，而且可以用于治疗。 对胰管部分破裂的病人，还可进行微创的治疗，如胰管内置 入支架管等，但由于多数病人入院时病情较重，不允许行 ERCP检查及治疗，故目前应用较少 腹腔镜 检查 近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多，对胰腺损 伤的诊断有较大价值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并 伤的存在，其应用受到一定限制，病情重者一般不予考虑应 用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重 者，腹腔镜下可以初步明确损伤类型，对是否行手术治疗及 手术方式具有一定的指导意义；损伤较轻的患者也可以在腹 腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。同时腹腔镜下也可发现有 无其他脏器的损伤 剖腹探查 剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。对怀疑有 胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查，在探查时首先处理 危及生命的损伤。术中应仔细、系统、有序地探查腹腔内脏 器 ,对腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色 应高度怀疑胰腺损伤的可能 ,需切开胃结肠韧带进入小网膜 囊，全面仔细探查整个胰腺，注意胰腺包膜有无裂伤、出血 点、血肿。必要时需打开十二指肠侧腹膜，探查胰头。主胰 管损伤术前确诊较困难，手术探查时也易漏诊。术中探查主 胰管应使胰腺充分游离，从前后两面观察，若见白色液体流 出 ,肯定为主胰管损伤 ,这种现象越近胰头越明显。对怀疑有 主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊 胰腺外伤的治疗 胰腺外伤的急诊处理 胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源 性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必 须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白 以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不 应等待，应立即手术。若伤情重，出血量大，应边抗 休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。 胰腺外伤的非手术治疗 目前 ,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰 管损伤及合并伤的 、 级损伤；在行 ERCP检查过 程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引 流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损 伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生 。保守治疗过程中应该定期行 B超、 CT随访 ,如有胰 腺肿胀及胰周积液 ,可予手术引流；疑有主胰管损伤 ,宜早日探查为妥 胰腺外伤的外科治疗原则 控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。 处理原则 -美国创伤外科学会分类法 、 型胰腺损伤 处理时应清除坏死的胰腺组织 及血肿 ,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管 ,若无明显胰管损伤 ,可于严密止血后放置外引流 ,一 般不作缝合修补。 型胰腺损伤 可行切除术 ,并根据具体情况决定 是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量 ,防止 术后出现胰腺功能不全 , 文献报告切除 85%以内的胰 腺 ,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行 ERCP检查过程中发现胰管损伤 ,可行介入治疗。 处理原则 -美国创伤外科学会分类法 型胰腺损伤 处理时对于肠系膜血管右侧的横断 伤 ,可关闭近侧端 ,远侧端与空肠行 Roux-en-Y吻合术 , 以利于保留胰腺功能 ,必要时可加作 Oddi括约肌切开 术 ,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供 保留 ,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有 回流障碍 ,远近端可分别与空肠吻合 ,从而防止术后发 生胰漏。累及壶腹部的损伤 ,应按 V型损伤处理 ,合并 十二指肠损伤 ,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷 置术 ,避免食物通过十二指肠 ,减少胃液和胰液的分泌 ,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。 处理原则 -美国创伤外科学会分类法 型胰腺损伤 根据具体情况采用十二指肠旷置术 、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头 十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十 二指肠和胆道损伤的处理方法 ,手术创伤大 ,手术死亡 率高 ,应从严掌握手术指征。 如病情 危重 ，可先处理 危及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中 毒和凝血病的发生，可按 损伤控制 的原则，制止肠内 容物外溢、胰腺外伤可留 48 96小时再 次 手术处理。 胰腺外伤手术中应注意的问题 胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先迅速探查 这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳 夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰 管 正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂 合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响 防止胰液外溢的胰酶被激活 正确地应用内、外引流 防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成 胰腺外伤常见并发症的处理 大出血 大出血多因胰腺损伤后，外溢的胰液未能及时引出体外， 则胰酶消化腐蚀其周围的大血管，致使血管管壁溃烂发生大出 血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“ 消化性腐烂”状态，不易结扎，即使暂时缝扎将血止住，若不 能彻底地将胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。唯一的好办法 是防患于未然加强引流 胰腺脓肿 防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至体外 胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状， 并有不同程度的体温升高，此时应注意观察胰腺有无区域性坏 死的脓肿形成 通过胰腺血流动力学造影（ Dynamic Pancreatogrophy）， 以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给造影剂，测胰腺内造影 剂的密度，并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比 的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度，胰头、体、尾切面造 影剂的密度基本一致，密度 50Hu。当胰腺有坏死时密度均 50Hu 胰瘘 局部处理：加强有效的引流 全身治疗：维持水电解质平衡、营养支持、生长抑素和胰酶 胰酶的反馈作用：口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。 Garcia等报道 5例使用胰酶合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅 速下降，治疗后 1 12天胰液停止流出，窦道愈合 胰腺外瘘绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘，通过造 影发现瘘是来自胰腺管，其近端又有明显狭窄或不通畅者， 经过 3 4个月的姑息的治疗，待周围水肿、炎症消退后行手 术治疗。术式当视情而定。 谢 谢