药店筹建申请书

受理编号： 零售药店筹建申请资料申 请 人： * 拟办药店名称： * 拟办药店地址： * 联 系 人： * 联 系 电 话： *-66265737 邮 政 编 码： * 申 请 时 间： 2010年10月19日 受 理 时 间： 河南省洛阳市食品药品监督管理局零售药店筹建申请书河南省洛阳市食品药品监督管理局：本人 * ，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁， 大专 学历（临床专业）,原在 洛宁县东关村卫生室 工作,具有 10 年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对药品管理法及其实施条例、药品经营许可证管理办法、药品经营质量管理规范及其实施细则、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。特此申请，请予批准。申请人（签名）： 年 月 日药品经营企业筹建申请表申请人（单位）名 称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式批发零售零售连锁经济性质拟经营范围处方药非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂抗生素原料药及其制剂生化药品生物制品拟投资金额批发 千万元，零售 万元，零售连锁 万元法定代表人企业负责人联 系 人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况备注拟办药店法定代表人（负责人）简历表姓名性别民族出生年月现住址文化程度专业职称拟任职单位拟任职务照片（小1寸）身份证号 码从事医药行业工龄联系地址电话个人简历质量负责人（质量管理机构负责人）简历表姓名性别民族出生年月现住址文化程度专业职称拟任职单位拟任职务照片（小1寸）身份证号 码从事医药行业工龄联系地址电话个人简历拟 经 营 场 所 方 位 平 面 图*永兴大药房*实验二中*东关中学凤 翼 东 路无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取药品经营许可证行为保证声明本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取药品经营许可证行为。如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。申请人（签章）： 年 月 日申报资料真实性保证声明本人（单位）保证：申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关内容真实、可靠。如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。申请人（签章）： 年 月 日