医院院长查房制度

医院院长查房制度为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实 医师查房制度，提高医疗内涵质量，结合我院实际，制订本标准，自 2021 年8月始正式实施。一、内容和方法1. 查一两例住院病例医疗质量（1）院长质量查房每周至少1 次；（2）以临床科室查房为主；（3）每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查 病例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科室商定；（4）住院病例医疗质量的考察内容如下： 病案书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。 三级医师查房质量（以主治医师和主任医师的病例分析和病案 的病程记录为依据）。 护理质量（以护理表格和病案医嘱单为依据）。 合理用药和临床药学质量（与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。 手术质量（以手术记录和病案术后病程记录为依据）。 院内感染控制情况（以病案有关记录为依据）。 有无差错事故（以差错登记本为依据）。 医技科室技术服务质量（听取临床科室的意见）。 病人是否满意（现场征询病人意见）。 后勤、保卫等是否到位。(现场征询科室或病人意见)2. 科室汇报 科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容： 本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。 当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分 析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见 和建议。3. 质量综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。4. 提出质量改进计划(1) 院长在每次质量查房的最后结论中，要从以下几个方面提出制 订科室和部门质量改进计划的要求：质量管理存在的问题；质量改进目标； 针对质量管理存在问题的对策和措施；(2) 被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的要求制订具 体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订 和执行。5. 做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应 按五项查房内容达到规范化。(3) 记录单格式如附表 1，院长行政查房考核标准如表2。 二、程序1. 先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是： 现场抽查科室病历质量、护理质量、医院感染、合理用药、医保 管理等方面的情况。2. 科主任、护士长汇报工作。3. 各有关部门汇报关于被查科室在医疗质量管理方面存在的问 题4. 综合评价。5. 院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。