医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理与持续改进方案医疗质量是医院管理的核心。为进一步加强医疗质量管 理，加大医疗质量持续改进力度，提高医院内涵质量建设 根据卫生部医院管理评价指南（2008 年版）要求，制 定本方案。一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需 要。二、加强全员医疗质量教育。牢固树立质量意识，营造质 量氛围，提高全员质量参与能力，质量培训纳入全员培训 年度计划，定期进行，确保培训效果。三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并 组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床 医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染 等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢 救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书 写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医 患沟通能力。四、严格执行医疗质量管理与持续改进的核心制度，完善 并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。五、加强重点部门及重点环节的管理。各质量安全执行及 监管部门高度重视急诊科、中心供应室、医院感染控制工 作重点，以及围手术期、输血、抗菌药物临床应用、门诊 处方、单病种临床路径的管理，制定可行的质控、监管计 划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改 每季度有检查、有监控记录。六、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循 证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的 医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理 利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。七、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性 和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改 进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的 医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中 不断完善。八、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进(1) 非手术科室 (2)门诊 (3) 急诊 (4) 感染性疾 病科 (5)临床检验 (7) 医学影像 (8)药事 (9)医院感 染(10) 病案质量(一) 非手术科室医疗质量管理与持续改进方案1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划， 并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案。考核方法及改进措施：推行患者病情评估及告知，首次病 情评估由经治医师接诊时在拟诊讨论中书写，上级医师查 房时应对患者病情进行反复评估。普通患者诊疗方案由主 治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经诊疗组长以 上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整， 检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录。2、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求 提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格 遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗 恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执 行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控医 师，明晰责任分工。科主任组织质控医师及相关人员，及 时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。3、落实三级医师负责制，加强查房管理。 考核方法及改进措施：严格执行三级医师查房制度， 在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的 三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制 订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查 房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师 查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。4、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指 导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照卫生部抗菌药物临床应用指 导原则及宣城市人民医院抗菌药物管理制度等，规 范科室抗菌药物的应用，由质控、监控医师及临床药学制 定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措 施及记录。5、有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高 抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒 报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救 流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培 训，急危重症抢救成功率须上80%。规范三级医师报告制度 和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并 形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。6、按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作， 要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理 水平，建立定期自查、考核、评价机制。7、开展临床路径试点工作。 考核方法及改进措施措施：根据卫生厅安徽省临床路径 试点工作方案的要求，开展临床路径试点工作。试点科 室（妇产科、呼吸内科等）结合临床诊疗实际，应用相应 临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工 作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰 当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有 效。（二）门诊医疗质量管理与持续改进方案1、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符 合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及 家属等待时间W10分钟；（2）血、尿、便常规检验、心电图、超声及放射影像等常 规检查项目，自检查始到出具结果时间W30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时。改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突 然增加等突发事件预警制度和处置预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门 /急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确 规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。2、有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以 抽查门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。 改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊 人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄， 用语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到 件件有落实。3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通 门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保 障门诊诊疗质量。考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 的医师比例260%。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实 落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊 率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊 医师率2 60%。（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊 提高门诊确诊能力。4、落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。 考核方法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情 况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一 览表；副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法 定传染病报告情况一览表。（4）每月进行一次门诊全面质量督查，通过检查、分析、 评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。5、制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力 考核方法：查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调 度备案。改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训，做 到人人知晓、人人会做。6、开展预约诊疗服务及多种形式的门诊诊疗服务，满足患 者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：（1）检查预约诊疗服务规范及流程。（2）开展癫痫、疼痛专病门诊及方便门诊，满足不同患者 的就医需求。（3）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务 满意度290%。改进措施：（1）规范预约诊疗规范和流程（电话预约、网上预约挂 号），为病人提供优质、快捷的诊疗服务。（2）进一步加强疼痛、癫痫等专病门诊，新开设方便门诊（3）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主 导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到 防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学 转移到众多学科和全社会参与。（4）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教 育工作形成合力，工作上台阶、上水平。7、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100。改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核 科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告 制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做 到疫情漏报率为零。（三）急诊医疗质量管理与持续改进方案1、急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定， 设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院 感染控制要求。考核方法改进措施：（1）专业队伍相对固定，急诊人员资质符合要求。（2）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足 急诊病人的需要。（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问 题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊 抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不 断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法：定期检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊 抢救工作记录，查看标准执行情况。改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后 上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主 治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级 查房制度的落实，加强急危重病人的病情告知制度的落实。3、急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练 正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。 考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设 备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配 方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查 看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护 人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。 改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养 维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状 态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使 用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全 （车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%）（3）定期组织医护人员进行救援及急救技能培训和考核， 保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术， 不断提高急救技能。4、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是 首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服 务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急 诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相 适应的重点病种（创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯 医疗服务。考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查 急诊抢救 5 分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创 伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊 服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况 记录。改进措施：（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，不断完善急救 工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班 和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科 病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执 行情况。（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危 重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危 重病人抢救成功率上80%。（4）建立创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒 中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间W72小时、院内急会诊到位时间W10分钟的各项质量指标。(5) 急诊检验、放射、输血、药房、B超、CT、MRI按照 要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节 职责明确，落实规范。5、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的 住院率，急诊留观时间平均不超过72 小时。考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定 期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过 72 小时 的标准，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：(1) 严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首 诊医师完成，病历中必须记录生命体征及重要阳性体征， 记录每 24 小时不少于 2 次(白班、夜班至少各一次)，急 危、重症随时记录； 24小时内要有上级医师查房意见；交 接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和 急诊留观医师执行记录；病人离开时应记录去向；每月组 织疑难、死亡病例讨论。6、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否 规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：( 1 )经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、 完整性、重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面 检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门 (急)诊病历， 做到不推不拖；对疑难重症应详细检查，并及时请上级医 师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科 室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送相关科 室进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救； 凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医 师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关 科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应 将所负责的患者交予其它医师负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权 选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊 病历上。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时 间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊 断处严禁写“取药”。7、落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及 其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维 护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高 沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并 要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医 患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、 特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在 的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的 结果。（四）感染性疾病科医疗质量管理与持续改进方案1、感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分 诊制度。考核方法与改进措施：（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生 部医院感染管理办法的要求，并取得卫生行政部门验 收合格的文件。（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建 立相应的控制措施。（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问 题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和 规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传 染病的传播和医源性感染。考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发 医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。 改进措施：（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办 法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人 员职责。坚决落实医院感染管理办法和传染病防治 法的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消 毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作， 查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋 , 检查、治 疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊 一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日一次，每次 60 分钟（5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。 按要求对患者呕吐物、排泄物、被患者污染的物品及室内 桌、椅、门、地面进行消毒。凡留观察的肠道烈性传染病 患者走后要做好终未消毒处理。（6）严格按照医疗废弃物管理条例的规定，进行分类 收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。（7）病历、化验单等用三氧机消毒后发出。3、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规 定进行网络直报。考核方法与改进措施：（1）加强传染病疫情报告制度，提高传染病疫情报告 意识。（2）严格执行传染病疫情报告制度，科主任、护士长 为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报 和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到 100%4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的 计划和考核记录。改进措施：（1）定期组织学习和掌握传染病防治法及相关法律、 法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源 性感染。（2）定期对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培 训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力（五）临床检验质量管理与持续改进方案1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、 医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验 室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准 统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：（1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学 习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。（2）建立生物安全制度，并实施记录。（3）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理， 各项操作符合规范。（4）有完善的规章制度及质量保证体系。（5）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行 卫生部临床检验操作规程。（6）科室质量控制小组定期检查，做好记录，总结分析形 成文字，并将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进， 质控小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体 现，直至改进到位。2、临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制 和生物安全要求。考核方法与改进措施：（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿 度符合工作要求。（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，微生物及艾滋 病实验室工作人员应根据有关要求配备个人防护用具。（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记 录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定 期抽查执行情况。3、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘 汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施：（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是 经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）在取得验收和准入程序下开展 HIV、PCR 等特殊检查 的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供 24小时急诊检 验服务，实施“危急值报告”制度。考核方法与改进措施：（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入 政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满 足临床需要并提供 24小时急诊检验服务。（2）定期向临床提供抗菌药物使用信息。（3）加强管理，外送检验项目的标本要有质量保证和管理 规定，外包实验室应有相应的资质。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，定期组织业务培 训并考试，不断提高检验人员的业务水平。完成急症检验 结果报告时间临检不超过 30 分钟，生化不超过 60 分钟的 服务质量指标。（5）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通， 使危急值报告制度发挥较好的作用。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、 参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质 量控制。考核方法与改进措施：（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室室内质控项目应有失控记录和失控处理程序。（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、 血液学室、免疫室、细菌室时间质评 PT 评分不少于 80 分（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、 方案、记录。（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目。6、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法与改进措施：（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握 检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报 告时间符合规定要求。（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径 发放。7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统 并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准 的设备与试剂。考核方法与改进措施：（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程 并严格遵守，标准操作程序有变动时做到及时更新。（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、 定期校准、定期检查并做好记录。（3）严格执行仪器、试剂准入制度，不得使用无相关证件 的仪器或试剂。（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并 做好记录。8、患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反 馈、有考核整改措施。（2）加强工作人员服务意识的培训，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对检验部门的服务满 意度不断提高。（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存 在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（六）医学影像质量安全管理与持续改进1、贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取 得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。 考核方法与改进措施：（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务 知识的学习。（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存 在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务 要求，满足临床需要，能提供 24小时急诊检查服务。 考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊 医学影像专业服务登记。改进措施：（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备 及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需 要。（2）具备提供 24 小时急诊检查服务的能力，满足临床急 诊需求。3、执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定 期进行质量评价。考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准 文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和 考核档案。改进措施：(1)科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料 保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。(2) 加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育 和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。(3) 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展 临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与 手术病理诊断对照分析。(4) 每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。4、保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格 审核制度。考核方法与改进措施：(1) 坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级 医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告， 有上级医师的更正重新报告及签字制度。(2) 定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保 证医学影像资料的质量。完成CT检查阳性率、MR检查阳性 率、DSA检查阳性率、大型X光机检查阳性率均270%的质 量指标。（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范， 表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证 检查项目自检查完成后急诊平片、CT报告时间W30分钟， 影像常规检查平诊W30分钟，大型设备检查和各种造影出 具诊断报告时间W48小时的服务质量指标。5、环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 考核方法与改进措施：（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害 标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注 意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防 护要达标。6、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反 馈、有考核整改措施。（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，不断提高窗口 人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务 满意度不断提高。（3）配合办公室，定期、随机对门诊、病房病人和医护人 员发放医学影像质量及服务满意度调查表，并反馈给影像 科。科主任定期从办公室的反馈中查找问题原因，提出解 决方案并实施。（七）药事质量安全管理与持续改进方案1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规 定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原 则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床 应用指导原则等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执 行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审 批的制度，落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期 进行麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法 和抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规知识 掌握情况考核。（3）不断完善调剂、药品保管及特殊药品管理等主要岗位SOP,要求内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存 在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为 患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少 2家经销企业资质和2种药品；现场 询问门诊患者；查看 100 张处方。改进措施：（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药,有文明服务规范 有合理用药的宣教设施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者 提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应 注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方 有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率295%。（5）做好周密安排，保障药房 24小时服务。（6）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程。3、建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录；查看应急预案。改进措施：（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进 行相关药品的储备。（2）医院有“常用药品目录”，保证药品供应。4、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，建立临床 药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。健全临 床用药的监督、指导、评价制度，开展药物不良反应的监 测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监 测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房 记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及 年度汇总表；查看文件及实施记录。改进措施： （1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力 度，配备专职临床药师 3-5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨 论工作并做好记录。（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的 HIS 系统， 规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的公 示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前 10 位的药 物，并有干预措施和记录。（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测 提供用药目录，针对结果采取应对措施等。（4）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控 制符合上级卫生部门规定要求W 45%。（5）进一步加强围手术期（尤其清洁手术）抗菌药物的合 理应用干预，制定干预计划、干预措施。（6）根据药物不良反应报告和监测管理办法成立 ADR 监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调 剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。（7）定期编印医院药讯（每年4 期）,介绍新药及相关药 物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通 讯的信息量和可读性。（8）临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并 做好记录。（9）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使 医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报 表的填写质量。5、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保 障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊 断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项； 处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍 禁忌。丿 z o（2）根据处方管理办法的要求，每月抽取 100张门诊 处方进行点评，并将检查结果形成处方检查通报，上 报医务科，由医务处督促整改，保障处方合格率295%质量 指标的完成。6、加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神 药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使 用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立药品质量管理小组，每月定期检查药库、药房等 部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登 记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医 疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。7、不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用 无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未 经批准的制剂。考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作， 保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分 别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合 规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组 定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。8、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反 馈、有考核整改措施。（2）加强药事人员服务意识教育，不断提高窗口人员的服 务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意 度不断提高。（3）配合办公室，定期、随机对门诊、病房病人和医护人 员发放药事管理质量及服务满意度调查表，并反馈给药剂 科。科主任定期从办公室的反馈中查找问题原因，提出解 决方案并实施。（八）医院感染质量安全管理与持续改进方案1、根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法 要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。考核方法：查阅文件及资料，现场查看、询问。改进措施: 根据医院感染管理办法及持续性发展改进 措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完 善相关制度。2、根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立 完善的医院感染管理组织体系。考核方法: 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知 晓度。改进措施: 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管 理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人 员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位， 须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗 医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培 训。3、医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施: 医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管 理责任，有切实可行的感染管理控制办法,医院感染实行目 标管理责任制，目标达标率2 90%。制定医院感染突发事 件应急预案,重点控制科室、岗位有相应预案、措施,全员 重视,多方合作。4、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要 求。考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。改进措施: 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设 计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针 对目前布 局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今 后医院感 染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫 生设计人 员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。5、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境 卫生学监测和医院感染报告制度。考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资 料。改进措施: 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突 发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率 调查、目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒 灭菌环境卫生学监测。与临床相结合，将疾病及部位感染 状况控制在以下标准：医院感染现患率W10% ；医院感染现 患实查90%，力争2 96%；清洁手术切口甲级愈合率上97%； 清洁手术切口感染率W 1.5%。由临床各监控小组配合，完 成现患率调查，加强临床医院感染上报制度，进一步探讨 环境卫生学监测。6、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病 科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、 内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供 应室等。考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。改进措施 : 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、 指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情 况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在 医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。7、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关 性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路 感染、手术部位感染、透析相关感染等。考核方法：所在科室现场检查、考核。改进措施 : 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导 临床科室医护人员必须掌握本科室常规、医院感染重点项 目的控制措施，制定相关规程及报告制度，深入相关科室 检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范， 及时处理。8、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、 手卫生规范、职业暴露防护制度。考核方法：现场检查、考核。改进措施: 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院感染发 病率、减少感染、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室 自查与院感科督察及手卫生监测相结合的措施督促落实制 度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科 室洗手设施有待改善。相关重点部门需配备隔离防护用品， 医务人员正确使用。9、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行 审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、 消毒或者灭菌，并进行效果监测。考核方法：实地检查考核。改进措施: 院重复使用的医疗器械，严格按照消毒技术 规范、消毒管理办法进行。根据不同器械选择有效 的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，灭菌合格率必须达 100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新 从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制 方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度 （灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。10、开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗 菌药物临床应用监测与管理。考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人 员。改进措施: 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加 大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小 组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测，特别是多重 耐药菌株监测，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导， 检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准 确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。 通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的 3.0 版系统 进行整理，定期分析、反馈。11、加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 考核方法：现场检查，测试，问卷调查。改进措施: 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强 医务 人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决 存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品，医务人员正确使 用。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保 障职工安全。（九）病案质量持续改进方案1、完善各项病历质量管理制度。改进措施：（1）结合卫生部病历书写规范（2010 年版）进行全员 培训。（2）制定我院病历管理制度、病历借阅制度及 复印制度等，规范病历管理。2、以医疗十四项核心制度及病历书写基本规范为基本 标准，定期检查评价运行病历质量及归档病历质量，检查 结果及时反馈，持续不断改进病历质量。改进措施： （1）每月由专人对出院病历全部检查，检查内容包括病历 书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报 告单的填写、合理用药。按我院奖惩条例，奖优罚劣。 （2）每月组织病案委成员及科室质控小组成员对全院运行 病历进行检查查，一是检查所有在院病历的及时性，一是 抽查部分危重、大手术等病历的病历书写质量，检查结果 以病案检查通报形式反馈给各科室，科室进行整改。（3）每月由科室质控小组抽查本科室运行及归档病历，查 找问题及时整改，持续不断改进病案质量。（4）结合定期开展的院长查房、全面医疗质量督察、总值 班夜查房等形式，监控运行病历质量。（5）每年开展病历评比工作，评选出优秀病历进行公示并 给予奖励，质量较差病历也进行公示并给予处罚。3、加强重点人群病历管理。改进措施：根据病历检查结果，对新进人员、病历书写不及时、质 量较差或书写不规范的医生加强教育，督促改进。广饶街道社区卫生服务中心二O八年二月二十八日