冠心病病历模板[1]

姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业： 婚姻: 民族:汉族 入院日期： 03-1家庭住址： 病史采集日期:-0-4联系人: 与患者关系： 病史诉述者：联系人电话：- 联系人地址:同上 可靠限度：可靠 主诉:间断心前区疼痛天 现病史: 3小时前患者于活动时，浮现心前区疼痛,呈压榨性疼痛,持续5分钟,无放射，无大汗淋漓,含服速效救心丸后有所好转,后有间断发作,伴心慌,于休息后或含服药物后症状有所减轻,活动后加重,无恶心及呕吐,无大汗淋漓,无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰,忽视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院,发病以来 ，神志清，精神差,饮食睡眠差,大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史余,双侧关节炎病史8年,结肠炎病史5年，无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,避免接种随本地进行,于系统回忆未见异常。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦, 无近亲结婚史,育2儿女，均体健。 家族史:父母已故(死因不详)，1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。中医望闻切诊： 神色形态:神识清,精神不振，表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘,时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕,活动自如，舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷，白睛不黄,红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称,活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:无*肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:365 P:次/分 R:18次/分 B:120/8mHg发育正常，营养中档，扶入病房,自主体位，查体合伙。神清,精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射敏捷,眼震(-)，眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血,扁桃体无肿大。颈软，无抵御压痛，无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称,无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大,心率0次/分,律齐,A22,心尖部可闻及sm/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查心电图(-034)：、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤入院诊断 中医诊断:胸痹 气阴两虚症 西医诊断:冠心病 实习医师签全名： xx 住院医师签全名： x-0314-0： 初次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族,以“间断心前区疼痛3天“为主诉,于今日1:扶入病房。一、病例分析 .患者老年男性 病程3天。 2.重要临床变现 间断心前区疼痛3小时。 3.既往史 有冠心病史余,双侧关节炎病史年，结肠炎病史5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史,无输血及献血史,避免接种随本地进行,于系统回忆未见异常。 4.查体: P:80次/分 R：1次分 P:208mmHg 发育正常,营养中档,扶入病房,自主体位，查体合伙。神清,精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3对光反射敏捷,眼震(-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血，扁桃体无肿大。颈软,无抵御压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-)，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称,无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次分，律齐,A22，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 5.辅助检查 心电图：1窦性心律 2.不完全性右束支阻滞、心肌损伤二、初步诊断及诊断根据 中医诊断：胸痹气阴两虚症 西医诊断:冠心病中医辨病辩证根据: 患者病程日久，心气局限性,阴血亏虚,血行瘀滞,不能濡养，推动心脉,而病发气阴两虚之胸痹。西医诊断根据： 患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛天”为主诉入院,查心电图:1.窦性心律 2不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤三、鉴别诊断 中医鉴别诊断:中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关,以胀痛为主,持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状,而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射,持续时间短，且无胃部症状,故可相鉴别。西医鉴别诊断:本病与辅助检查相结合可以确诊,四、诊断计划 1予以完善有关检查 2.予以强心、利尿、扩张血管药物应用。 .予以心电监护等营养对症治疗。 .中医治则:益气养阴,活血通络。 党参1g 黄芪15g 炙甘草0 肉桂g 麦冬15g 玉竹12g 五味子2g 丹参1g 当归5g 用法:日一付,水煎服。 实习医师签全名：x x x 住院医师签全名： xx