偏头痛的诊断与治疗

偏头痛的诊断与治疗 山东省立医院神经内科 杜怡峰 偏头痛的流行病学 偏头痛是一种常见发作性颅内外血管运 动和神经功能失调引起的慢性复发性疾 病，患病率约占人口的 10，男女患病 率之比大约为 1： 3。 0 5 10 15 20 25 亚洲 非洲 欧洲 南美 北美 男性 女性 不同性别和种族的偏头痛患病率 % 偏头痛的发病机制 皮层扩散抑制（ CSD）学说 遗传因素 神经血管学说 离子学说 偏头痛的发病机制 皮层扩散抑制（ CSD）学说 定义： 各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的 抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式扩展。 作用机制： -对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用。 -引起 偏头痛有关递 质的释放（ NO、 CGRP）。 -引起与 痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（ NGF、环氧合 酶 2等）。 偏头痛的发病机制 遗传因素 大约 60%偏头痛患者有家族史，其亲属 出现偏头痛的危险是一般人群的 3-6倍。 偏头痛的发病机制 神经血管学说 头痛期皮质和脑干血流增加，用有效 的药物（舒马坦或麦角胺）治疗时，皮 质血流减少，但脑干血流无变化，提示 血流变化和 偏头痛发生可能继发于 脑干 神经元功能紊乱。 偏头痛的发病机制 离子学说 细胞内钠离子浓度增高或细胞外钾离 子浓度增高均可促使皮层扩散抑制的发 生；另外，钙内流增加还可导致线粒体 钙超载、能量衰竭，进而引起神经元损 伤。 偏头痛的危害 发作频度 1、美国患者平均发作次数 1.5次 /月 2、 50%大于 2次 /月 3、 10%大于 1次 /周 4、平均持续时间 24小时 5、 50%持续时间超过 1天 6、 25%持续时间超过 2天 偏头痛的危害 严重程度 1、头痛期 -81%有功能损害 ,53%需要休息 , 30.5%女性和 22.9%男性活动受限 1-2天 2、 31% 在前 3月内有因头痛而导致的旷工或 旷学 3、 51%有因头痛而导致工作或学习活动减少 一半以上 4、 76%在前 3月内有 1天以上不做家务活动 5、 67%家务活动减少一半以上 偏头痛的共患疾病 偏头痛与卒中 Meta分析 14个研究认为偏头痛 发生卒中的危险增加 2倍， MA增加 2.9倍， MO增加 1.6倍。主要是缺 血性而非出血。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与卒中 偏头痛与卒中的关系可能涉及： 偏 头痛 (症状性偏头痛 )与卒中共有病因（如： 血液病 ,线粒体病 ,CADASIL等）； 脑缺 血诱发偏头痛 : 动脉夹层诱发偏头痛先兆； 偏头痛的病理生理过程加促了其他危险 因素的作用 : 发作时 CBF下降 40%。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与皮质下白质病变 频繁发作的偏头痛是脑白质损伤的重要危险 因素。 有先兆偏头痛患者脑白质损伤的发生率高于 无先兆；且随头痛发作频率增加而增加。 偏头痛患者发生脑卒中的风险增加，且独立 于脑血管危险因素存在脑白质异常的存在预示 将来脑卒中发生的可能。 预防性治疗偏头痛可降低脑白质损伤的风险。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与皮质下白质病变 入选 45例偏头痛患者 (MA20例 ,MO25例 ),平均年龄 40.91岁 .MRI结果 : 13例 (28.8%)有改变 , MA8例 (40%), MO5例 (20%)； 13例中 10例的病史达 10年； 发作频率与 MRI改变率相关。 每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数 （百分比） 1-2 15.3 3-4 23.0 5 61.5 偏头痛的共患疾病 偏头痛与皮质下白质病变 发生机制可能涉及 : 反复或持续的灌注压 下降、血流量减少、脑低灌注； 血管内皮 功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩； 偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度 活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释 放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管 及周围组织的损伤； 发作时的脱水可促进 局部血栓的形成 。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与 CADASIL 偏头痛是白人 CADASIL的常见表现 (50- 70%)。 亚洲 CADASIL人群中偏头痛少见。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与眩晕 偏头痛患者中 , 25-26%有眩晕。 眩晕与偏头痛特异相关 ,远高于紧张型头痛。 200例连续的眩晕患者中 ,38%被诊断有偏头痛。 72例单纯眩晕者中 ,61%被诊断为偏头痛。 偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害。 偏头痛性眩晕 见于 10%偏头痛者 ,其中 45%发作时 总有前庭症状 ,48%眩晕发作与头痛发作不同步。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与认知功能障碍 偏头痛者随访多年后，其认知能力比 正常人有轻度的下降，主要为词语能力。 偏头痛的共患疾病（ 行为障碍） 患病率 (100例年 ) 疾病类型 抑郁症 躁狂 广泛焦虑 社交恐惧 8.8 9.8 6.6 伴偏头痛 无偏头痛 14.7 7.3 3.3 2 2 偏头痛的共患疾病 偏头痛与心梗 澳大利亚研究 3654例人群 ,偏头痛者 自述冠心病病史是对照的 2倍。 偏头痛的共患疾病 偏头痛与其他疾病的共患 癫痫 1948例患者和 1411例一级亲属，偏 头痛的率比为 2.4；癫痫亲属是无癫痫者的 2.4倍 偏头痛母亲孩子比无头痛母亲孩子的哮喘 发生率高 2倍 偏头痛患者容易有骨骼肌肉疼痛 偏头痛患者容易有过敏疾病 偏头痛分类 一、无先兆的偏头痛 二、有先兆的偏头痛 1、有典型先兆的偏头痛 2、有延迟先兆的偏头痛 3、家族性偏瘫性偏头痛 4、基底型偏头痛 5、偏头痛先兆不伴头痛 6、伴有急性发作先兆的偏头痛 偏头痛分类 三、眼肌麻痹偏头痛 四、视网膜性偏头痛 五、儿童周期症候群 1、儿童良性阵发性眩晕 2、儿童交替性偏瘫 六、偏头痛并发症 1、偏头痛状态 2、偏头痛性梗死 3、未达到标准的偏头痛病症 偏头痛诊断标准 （国际头痛学会） 1、没有先兆的 偏头痛 （ 1）至少有 5次发作，每次持续 4-7h （ 2）至少有下列中的 2条：单侧性疼痛； 搏动性疼痛； 中至重度疼痛； 活动后疼 痛加剧。 （ 3）加上下列中的至少 1条：恶心 /呕吐，畏光 /畏声 （ 4）没有其他可以引起头痛的病因。 偏头痛诊断标准 （国际头痛学会） 2、有先兆的偏头痛 （ 1） 至少有 2次发作 （ 2） 头痛发作符合下列中 至少 3条：出现可 逆性先兆； 先兆逐步发展，在时间上超过 4 分钟； 先兆持续不超过 60分钟；先兆出 现后 60分钟之内发生 头痛，在头痛期内 先兆 仍可持续。 （ 3）没有其他可以引起 头痛的病因。 偏头痛的鉴别诊断 1、紧张型头痛 缓慢起病、逐渐加重，头痛特点为头 周缩箍感或双侧枕部疼痛、多为非搏动 性、程度不严重、不随活动加剧，畏光、 畏声症状轻微，一般不影响患者的日常 生活，常伴有抑郁、焦虑、失眠等。 偏头痛的鉴别诊断 2、丛集性头痛 （ 1）发作持续时间一般为 15-30分钟，很少超 过 2小时。 （ 2）一侧眶周发作性剧痛 （ 3）同侧面部自主神经症状（流泪、结膜充 血、鼻黏膜充血 /流涕、眼睑水肿 /下垂、 Horner征、面部多汗等。 （ 4）与偏头痛不同，丛集性头痛患者不喜欢 安静，常走动、易激惹、烦躁不安。 偏头痛的鉴别诊断 3、药源性头痛 主要为药物的滥用所致，常见的药物 有咖啡因及复方制剂、阿司匹林和扑热 息痛、消炎痛、抗抑郁剂、麦角胺等。 其特点为有长期规律服药史，长期慢性 头痛，每月持续 20天以上，服药无效， 停药加重，常伴周身不适感及注意力不 集中。 偏头痛的治疗和预防 发作期治疗 1、镇痛药和止吐药的应用 （ 1）镇痛药 常用的镇痛药有乙酰氨基酚（扑热息痛） 0.5-1.0g，萘普生 0.5-0.75g，布洛芬 0.6- 1.2g，常口服有效；严重时可偶服磷酸可待因； 无效时可选用特异性治疗偏头痛药物（曲坦类、 麦角类药物）。另外，常用的镇痛药还有阿司 匹林、散利痛、颅痛定、凯扶兰、加合百服宁 等。 偏头痛的治疗和预防 （ 2） 止吐药 偏 头痛急性发作时胃肠蠕动降低，常 出现频繁的恶心、呕吐，故亦同时加用 止吐药，常用胃复安（灭吐灵）、吗丁 啉。 偏头痛的治疗和预防 2、曲普坦类药物 曲普坦类药物是高选择性 5-HT 1B/1D受体 激动剂，可引起颅内血管收缩及抑制三叉 神经传导疼痛。目前临床上常选用佐米曲 普坦（佐米格， Zomig）， 2.5mg口服， 2h 后头痛缓解率可达 85.2%， 头痛完全缓解 率可达 69.3%；若 2h后头痛未缓解，可再服 2.5mg，每日最大剂量不超过 10mg。 偏头痛的治疗和预防 佐米曲普坦的不良反应较轻、而且短 暂，常见头晕、恶心、嗜睡、无力、口 干、感觉异常、胸颈部沉重感，一般不 需特殊处理。但高血压、冠心病患者应 慎用，而且 14岁以下和 50岁以上患者不 推荐使用。 偏头痛的治疗和预防 3、 麦角碱类药物 麦角碱类药物作用复杂，不仅激动 5-HT 1B/1D受体，还作用于 5-HT 受体的其他亚型，产 生较多不良反应，因此近年逐渐被不良反应较 小的曲普坦类药物所代替。常用麦角胺咖啡因 （麦咖片） 1-2片口服，若 0.5h后仍无效，可 再服 1-2片，每日最大剂量不超过 6片 ;而且每 周使用不应超过 2日（ 10片）， “ 以避免麦角 胺头痛 ” 。 偏头痛的治疗和预防 偏头痛持续状态的治疗 偏头痛持续状态是指剧烈偏头痛持续超过 72h，伴严重恶心、呕吐。其治疗包括纠正 脱水；胃复安 10mg 静注，或丙氯拉嗪 5- 10mg 静注； 双氢麦角胺 0.5-1.0 mg 静注； 如头痛仍不停止， 1h后可再给双氢麦角胺 0.5mg 静注。附加治疗，地塞米松 4 mg 静 注，地西泮 5-10mg 静注。 偏头痛的治疗和预防 偏头痛的预防性治疗 1、 预防性治疗的适应征： 若偏头痛发作频繁 ， 每月 3次； 每次持续时间超过 48小时； 疼痛严重以及抗偏头痛急性发作药物无效或药 物产生严重不良反应者； 先兆期持续时间过长； 月经性偏头痛 。 偏头痛的治疗和预防 2、 预防性治疗的 注意事项： 必须偏头痛诊断正确； 应该从小剂量开始； 至少连续服用 3月； 预防有效者 ， 在服用 9-12个月后应暂停观察； 预防药物不能根治 ， 仅能减少发作或发作时的 疼痛程度与持续时间； 不能选择已知无预防效应的药物及用抗偏头痛 急性发作药物作为预防药 。 偏头痛的治疗和预防 3、 预防性治疗的 药物： （ 1）普萘洛尔（心得安） 普萘洛尔为肾上腺素 受体阻断剂 。 可减少发 作 65 （ 平均 44 ） ， 不良反应小 。 开始剂量 为 20-40mg/d， 逐渐增加至 60-200mg/d， 一般 剂量为 60-160mg/d。 当达到有效剂量时 ， 可改 服长效制剂 ， 每日一次即可 。 常见不良反应为 困倦 、 胃肠道不适 ， 尤其是腹泻 、 胀气 、 体重 增加 。 哮喘及充血性心衰为绝对禁忌证 。 偏头痛的治疗和预防 （ 2）丙戊酸 丙戊酸具有促进 GABA合成及阻断 GABA 降解的作用。用以预防偏头痛发作的剂 量比用以抗癫痫发作的量小。一般剂量 为 400-600mg/d，不良反应有嗜睡、胃肠 道不适、抑郁、记忆减退、体重增加及 脱发。禁忌证：肝功障碍、妊娠及血小 板减少。 偏头痛的治疗和预防 （ 3）钙拮抗剂 -氟桂利嗪： 氟桂利嗪具保护脑缺血作用，以及细 胞外 Ca2+增加可引起血管收缩效应，故用 以作为偏头痛预防药，是目前唯一经循 证医学验证有效预防偏头痛发作的钙通 道阻滞剂。开始剂量 5mg/d，男性可增至 10mg/d。常见不良反应有抑郁、体重增 加及锥体外系症状。 偏头痛的治疗和预防 氟桂利嗪若应用 2个月未见预防效果， 应该停药。若有效，维持剂量为每周 5天， 预防用药 6个月后也应停药，以避免不良 反应，尤其是锥体外系不良反应。 禁忌证：抑郁、肥胖及锥体外系疾病。 偏头痛的治疗和预防 （ 4）苯噻啶及甲基麦角酰胺 以往为常用的偏头痛预防药物，但 现仅用以预防丛集性头痛发作。苯噻啶 0.5mg口服，每日 3次， 7天后可增至 1mg， 每日 3次。最大剂量每日 6mg，连续服用 不超过 6个月，常有嗜睡、乏力及体重 增加等不良反应。甲基麦角酰胺每日 2- 6mg，用药一般不超过 6个月。 偏头痛的治疗和预防 （ 5）、中药 步长 头痛宁 头痛宁以中医理论为基础，精选六味药 物组方而成：天麻、全蝎、防风、土茯苓、 制何首乌、当归。 偏头痛的治疗和预防 (头痛宁组方 ) 天 麻 全 蝎 祛风解痉， 攻毒散结， 通络止痛 。 又名 “ 赤箭 ” ， 辛、温、无毒。 天麻的传统功效为： “ 平肝息风，止痉， 镇痛。 君 药 君 药 防 风 土茯苓 味甘、辛，性温。 有发表、祛风、除湿的功能。 味甘、淡，性平。 有清热、除湿、解毒的功能。 臣 药 臣 药 偏头痛的治疗和预防 (头痛宁组方 ) 当 归 制何首乌 性微温，味甘、 涩。归肝、肾 经。具有补益 精血，养肝安 神。 味辛、甘，性温。 入肝、心、脾经。 具有补血、和血的 功能，治疗血虚头 痛，眩晕有很好的 疗效。 佐 药 佐 药 偏头痛的治疗和预防 (头痛宁组方 ) 偏头痛的治疗和预防 38.3 47.41 71.78 83.41 0 20 40 60 80 100 显效率(%) 总有效率(%) 对照组 治疗组 临 床 观 察 (步长头痛宁胶囊治疗偏头痛 ) 经统计学分析： P 0.05， 有显著性差异；说明治疗组总体疗效优于对照组 。 偏头痛的治疗和预防 临 床 观 察 (头痛宁胶囊治疗紧张型头痛 )： 38.18 46.8 74.27 89.08 0 20 40 60 80 100 显效率（%） 总有效率（%） 对照组 治疗组 经统计学分析： P 0.05， 有显著性差异；说明治疗组总体疗效优于对照组 。 偏头痛的治疗和预防 头痛宁 作用机理 头痛宁胶囊调节 5-羟色胺（ 5-HT）受体的功能，阻断 脑膜血管的异常扩张、有效止痛。 全蝎中蝎毒多肽为小分子形式，而且活性极强，可刺 激血脑屏障开放，使药物直接作用“头痛启动位点” 镇静、并整体调节气血阴阳平衡 绿色镇痛，无药物依赖性 用法用量：口服，一次 3粒，一日 3次。 七盒一疗程。 规 格：每粒装 0.4克。 包 装：铝塑板装， 18粒 /板 2板 /盒。 有 效 期 : 1.5年 批准文号：国药准字 Z20026851 生产企业：咸阳步长制药有限公司 头痛宁 处方资料 偏头痛的治疗和预防 偏头痛的治疗和预防 （ 6）临床研究现已肯定无预防偏头痛作 用的药物如下： 巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、 组胺受体（ H2）阻断剂西咪替丁 （ Cimetidine）、硝苯地平、利尿剂、 麦角胺、求偶素、溴隐亭、消炎痛、锂、 利血平、抗精神病药。