急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎诊疗指南 【诊断要点】（一）病史采集1 .诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些 药物、手术创伤等。2. 中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或 缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。3并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。4 .全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。（二）体格检查上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急 性腹膜炎体征和腹水征。伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣 音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部 蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎 可出现黄疸。（三）辅助检查匹1=11 .实验室检查外周血白细胞总数和中性粒细胞增高， 重者有血细胞比容降低；血淀粉酶一般在发病后612小时 开始升高，超过正常值3倍即可确诊，但血淀粉酶升高程度 与病情轻重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟，也 有诊断价值。但血清脂肪检查方法繁琐，临床应用不普遍。2 .腹部B超和CT检查B超对了解有无胆道结石和胰 腺水肿、坏死的判断。3. CT对胰腺水肿或坏死及其程度的判断有较大价值。i=i4. 其他淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr）可增高，临 床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明显升高。血清正铁血白 蛋白阳性。血糖升高，多为暂时性。血清胆红素、谷草转氨 酶可一过性升高。血钙降低，低于1.75mmol/L提示预后不Mi良；15 -200/的病例血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血 症，即动脉血氧分压少于7.98kpa（60mmHg），则需注意并发 急性呼吸窘迫综合征。最近研究发现C-反应蛋白（CRP）在发 病后72小时150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。（四）诊断与鉴别诊断诊断标准1 .急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高，可初步诊断为水肿型胰腺炎。2.有以下表现者，可初步诊断为重症急性胰腺炎:1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、患者 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；3、血钙显著下降到2mmol/L以下；4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶 活性的腹水；5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降：6、 肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；7、Grey-Turner 征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）； 8、血清正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、消 化道大出血；11、低氧血症；12、白细胞18x109/L及血尿素氮14.3mmol，血糖11.2mmol/L （无糖尿病史）。）3 .临床上应和下列疾病相鉴别：（1）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，疼痛多在右 上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血屎淀粉酶正 常或轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。但需注意 胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（2）消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线 透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。(3) 急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛， 伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改 变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进， 有气过水声，无排气可见肠形，腹部X线可见液气平面，且 血清淀粉酶正常或轻度升高。【治疗原则】 1 .加强监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动 态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹 水；检查白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质与血气情况，必 要时行胸腹X线、CT及B超检查。抑制胰腺分泌(1) 禁食，较重者胃肠减压(2) 抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂， 甲氤咪胍0.4g或雷尼替丁 0.15g静脉点滴，每日1-2次；奥美啦唑40mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日1-2次。(3) 抗胆碱能药物：山莨菪碱(654-2)、阿托品和普鲁本辛等 抗胆碱能药物，因疔效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多 主张不用。(4) 生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0.1 mg,继以25ug50ug/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 ug,继以250 ug/h维持;停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶 活性降至正常。(5) 重症可静脉点滴生长抑素加生长激素(思真4u,肌注， 2/日，5天)。3抑制胰酶活性：根据条件可选用抑肽酶 (aprotinin)2050万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉点滴， 使用前需做过敏试验：临用前，将本品1瓶溶于5%葡萄糖 注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀释成每 1ml含2500单位(KIU)抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密 观察15分钟，如果发生过敏反应，则不能使用。避免与B.内酰胺类抗生素合用；加贝酯（Foy）根据病情，开始每日 100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴 速度不宜过快，应控制在每小时1mg/kg以内，不宜超过 2.5mg/kg, 23天后病情好转，可逐渐减量；氟尿嘧啶500mg/d加入5%葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反 应如骨髓抑制作用等；乌司他丁轻症5万U加入5%葡 糖盐水500ml静滴，13次/日，重症1020万U静滴， 3次/日，3天后改为10万U，1次/日，连用510天。 本品避免与加贝酯混合使用。4 .解痉止痛杜冷丁 50lOOmg肌注，为防止Oddi括 约肌痉挛可与阿抵品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每 68小时应用1次。5 .抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用 抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应 常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和 厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰 氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑或替硝唑联合喹诺酮类药物为一线用 药，疗效不佳时改用第三代头孢菌素或伊木匹能或根据药敏 结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。要注意胰 外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意 真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现 时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同 时进行血液或体液真菌培养。6 .维持水、电解质和酸碱平衡禁食病人应每日静脉补 液25003500ml;持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量;并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果及时 补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，可用1026葡萄糖酸 钙1020ml静注。注意纠正酸碱失衡。对休克患者可酌情 予以输全血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压药物。7. 肾上腺皮质激素在急牲坏死型胰腺炎伴休克或成人 呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢 化可的松200-300mg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴 注，但必须与抗生素合用。8. 内镜下Oddi括约肌切开术(EST)对胆源性胰腺炎作 为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗 阻。9 .腹腔灌洗是抢救急性坏死型胰腺炎重要措施，灌洗要 充分，时间一般不少于5天。10.外科治疗适应症：1与其他急腹症难以鉴别；2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；3 .胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时;4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需要手术解除梗阻者。【疗效标准】1、治愈症状、体征消失、淀粉酶正常。2、好转经治疗后腹痛减轻，淀粉酶正常。3、未愈症状、体征及淀粉酶均无好转。