鼻胃肠管盲插方法及管理.ppt

影像医学部放射科 山东省千佛山医院 ICU 张淑香 鼻胃肠管 盲插方法及管理 影像医学部放射科 2006年中华全国 肠外肠内营养护理 学组成立 If the gut function, and can be used effectively ,use it ! 黎介寿院士 影像医学部放射科 刀口难以愈合 难以脱机 营养不良的危害 影像医学部放射科 肠内营养 (EN) 口服和管饲，首选，生理性途径 肠外营养 (PN) 人为的治疗途径 常用营养方式 混合营养（ PPN+PEN ） “ 全营养 ” 影像医学部放射科 管饲喂养适应证 否 管饲喂养 否 膳食摄入 是 膳食摄入 90需要量 是 胃肠道是否有功能 肠外营养 影像医学部放射科 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃 (肠 )管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间 6周 ? 管饲喂养 影像医学部放射科 推荐营养素供应 胃镜下进行造口 影像医学部放射科 复尔凯鼻胃肠管 管饲 普通鼻胃肠管 130cm 螺旋鼻胃肠管 140cm 水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水， 42天更换 影像医学部放射科 10 聚氨酯为鼻胃 (肠 )管的理想材料 橡胶 聚氯乙烯 PVC 聚氨酯 PUR 硅酮 silicone 对胃分泌物的抵抗能力 差 极差 好 好 毒性 小 有 无 无 耐温性 差 尚可 好 好 强度（ Pa=Pascal） 41mil.Pa 17mil.Pa 48mil.Pa 6mil.Pa 内径 /外径的比值 很小 大 很大 大 使用寿命 短 短 长 长 Taylor SJ, A guide to NG feeding equipment.The professional nurse, November 1988, PP 91-94 影像医学部放射科 11 喂 养 管 道 直 径 外径 内径 Charriere = 外径 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm PVC 聚氨酯 硅胶 - kautschuk 聚氨酯管道： 在相同的外径条件下最大的内径 影像医学部放射科 复尔凯聚氨酯鼻胃 (肠 )管 安全舒适，理想的内、外径比 (约 0.62)；不易扭结，打折 测孔顶端出口 ，不易堵管 影像医学部放射科 复尔凯聚氨酯鼻胃 (肠 )管 管径的长度可供选择以适应不同的患者 Ch5 、 Ch6 、 Ch8、 Ch10、 Ch12、 Ch14 儿童 成人 Ch 5- 50 cm Ch 8-110 cm/130 cm Ch 6- 60 cm Ch 10-110 cm/130 cm Ch 6- 90 cm Ch 12-110 cm Ch 6-110 cm Ch 14- 110 cm Ch 8- 90 cm Ch6 : 适合暖箱内的早产儿 Ch14: 胃内管饲喂养或需要常规胃肠减压的病人 影像医学部放射科 鼻胃管 EN 禁忌症 1胃肠道功能衰竭 2肠梗阻 3代谢性昏迷 4食道出血 5急腹症 适应症 本品适用于通过鼻饲进 行的肠内营养液的输注 影像医学部放射科 鼻胃管操作步骤 判断 听气过水声 胃液 PH 胸片 影像医学部放射科 鼻胃管管理 每天检查胃管 位置 PH或 X线检查 喂养前后及给药前后 应用至少 25ml无菌生 理盐水或灭菌水冲洗 管道， 且至少每 8小时 冲洗一次以防止管道 阻塞。 影像医学部放射科 鼻胃管 管理 1 鼻部护理：每天更换固定胶带。清洁鼻腔 和鼻部皮肤 2 应每 42天更换鼻胃（肠）管 3 口腔护理，刷牙，口唇涂保湿膏 影像医学部放射科 复尔凯螺旋型鼻肠管 复尔凯螺旋型鼻肠管 短期十二指肠、空肠喂养首选 影像医学部放射科 鼻肠管应用指征 肠道功能基本正常而胃功能受损；吸入风险高的病人 重症病人反复呕吐，误吸返流 ： 鼻胃管 46，小肠内 管饲 6；重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率 78 N外科（脑损伤）胃瘫 重症胰腺炎早期：头像胃像肠像 影像医学部放射科 鼻肠管禁忌症 食道静脉曲张 食道出血 肠衰 严重肠道吸收障碍 肠梗阻 急腹症 影像医学部放射科 复尔凯螺旋型鼻肠管 全长约 140cm，管道最 前端 23cm圆环， 2.5圈 具有记忆功能；过幽门 管道头部有 4个侧孔 不透 X光 水激活润滑 影像医学部放射科 复尔凯螺旋型鼻肠管 快速移动 ：胃动力正常 时， 8-12小时内通过幽 门， 安全固定： 具有专利的 螺旋形管道将其自身固 定在空肠 锚定效果：减少自发的 移位 影像医学部放射科 螺旋鼻肠管置入方法 床旁置管至胃 :胃动力好 ,被动等待过 幽门或应用药物促进 主动置管至十二指肠空肠 X线透视下 内窥镜引导下 影像医学部放射科 操作步骤 清醒病人解释： 置管前禁食 6 h ， 用胃动力药 引导钢丝插入管道固定， 20ml盐水或温开水润滑管道。 半坐位或 仰卧头高 30 ， 测长度置管，同胃管 影像医学部放射科 操作步骤 抽取胃液测定 pH值或 听气过水声 以确定管道的 位置 位置 确定后，向管道内注入 20毫升无菌生理盐水 或灭菌水 影像医学部放射科 操作步骤 引导钢丝撤出管道约 25cm,然后继续插管 25cm,最后 将引导钢丝完全取出。 不固定，将管道悬空约 40cm, 固定于近耳垂部 无禁忌，每 2小时注温水 30ml,有助于管道推进 ,胃动 力药吗叮啉口服 影像医学部放射科 操作步骤 胃动力正常，管道会在 8-12小时内通过幽门 ,当管道进入 85 95cm后抽出肠液测 PH值 7，固定管道， X线拍片确认管道的位置正确后，即可开始输注营养液 影像医学部放射科 药物辅助过幽门 缺乏胃动力 红霉素 :3mg/kg， 0.25g稀释 100ml,20min静滴 15min后置 管 胃复安 :10-20 mg,置管前 15min im 12小时未达到位置，重复应用 影像医学部放射科 第一步： 置管至胃 禁食 6h，吸净口鼻分泌物 右侧卧位置管， 15 20cm至喉部， 颈部前屈 30 以避免管端插入呼吸道。 进一步置管入胃，判断在胃腔 主动床旁置管 影像医学部放射科 第二步： 置管自胃到空肠 置管并确定在胃后 距鼻孔 3 5cm 处左手托喂养管右手轻柔进管， 推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体明显 弯曲为度， 正常缓慢进管过程中 ,应感觉到轻度 摩擦阻力 。 主动床旁置管 影像医学部放射科 第二步：置管自胃到空肠 随着患者每次呼吸运动 ,喂养管将克服摩擦 力而前进数毫米。 如缓慢进管顺利超过 75cm,大多数管端已通 过幽门 ,有一种突破感， 应继续轻柔进管 置管深度 85 95cm在十二指肠， SAP继续置 管至 110 120cm屈氏韧带。 主动床旁置管 影像医学部放射科 判断方法 抽取肠液测 PH值： PH7在肠腔（制酸剂 干扰）； pH5提示胃内；回抽液有胆汁提 示肠腔 腹部拍片 听气过水声： 左上腹闻及管端在胃；上腹中 线最响亮管端在胃窦； 右上腹音调较高，管过幽 门在十二指肠；管端在十二指肠远段或空肠上段 , 高调气过水音移至左胁腹 主动床旁置管 影像医学部放射科 注意事项 插管时如遇阻力明显增加 ,不应盲目用力进管； 如果阻力突然消失 , 提示管端折返胃腔。以上 二种情况 ,均应退管至 50cm 刻度处重新进管。 随着病人呼吸运动慢慢 “ 送 ” 管，而不是主动用力 “ 插 ” 管。 主动床旁置管 影像医学部放射科 首例螺旋胃管 置管成功 2004 影像医学部放射科 高 血 压 脑 出 血 脑 室 引 流 术 后 机 械 通 气 影像医学部放射科 螺管应用 42 天后拔除 影像医学部放射科 插管失败 鼻咽部误插至气管插管与气管之间缝隙 处理：喉镜，螺管外套橡胶管，香油润滑， 顺利通过鼻咽部，剪开橡胶管 在胃内盘曲：拔除重新置入 主动床旁置管 影像医学部放射科 影像医学部放射科 鼻胃肠管管理 妥善固定，保持通畅 每 2 4小时 30ml水脉冲式冲管 一定要营养泵持续输注，太慢易堵 管，大于 50ml/h 口服药物选液体，片剂研碎，配 伍禁忌 加温堵管 影像医学部放射科 40 分别、逐渐增加速度、浓度和量 速度不能过快 (100 120ml/h) 浓度不能过高：渗透压 温度不能过低 (37 ) EN四度三冲洗 床头高度 大于 30 喂养饭后、喂药前后、定时冲洗 影像医学部放射科 41 胃管 EN输入 方式 推注 : 30ml/min 间断滴注 500ml/h,4次 /d; 持续 滴注 或 连续 泵喂养 小肠 内喂养 : 始终采用泵喂养方式 ! 影像医学部放射科 Flocare range 复尔凯肠内营养输注系 统 影像医学部放射科 袋装重力输注管 通用型瓶装泵管 袋装泵式输注管 针刺式瓶装泵管 影像医学部放射科 44 恶心、呕吐 腹泻、腹胀或便秘 25， 63 EN常见并发症 误吸或返流：最严重 消化道 机械并发症 管道阻塞 ,脱出 ,口鼻腔溃疡 影像医学部放射科 45 肠内营养护理指南 关于并发症预防推荐意见 影像医学部放射科 管饲预防堵管 1.使用肠内营养泵匀速输入营养液。（ B） 2.逐渐增加输注液量，维持速度大于 50ml/l 3.尽量使用液体状药物，使用固体时要充 分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注 射（ C） 4. 至少每隔 4h用 30ml温水脉冲式冲管一次 ；药物及输入 前后 应以 1030ml温水冲洗 管道 影像医学部放射科 管饲预防堵管 5. 高龄老年长期鼻饲患者采用胰酶片 220mg碾碎后加水 10ml脉冲式冲管 可显 著降低导管堵管率。（ B） 6.一旦发现堵管，应及时用 20ml注射器 抽温开水反复冲洗， 有条件可将胰酶溶 液溶于碳酸氢钠后冲管。可乐饮料 7. 定期更换 喂养管可有效预防堵管的发 生。（ C） 影像医学部放射科 肠内营养 误吸的预防与护理 推荐意见 影像医学部放射科 误吸的预防与护理 1.意识障碍、神志不清或（ GCS）评分 9分者以及 老年患者 鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分 泌物能降低误吸发生率（ A） 2鼻饲时若病情允许应 抬高床头 30 或更高 ，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 。（ A） 3.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择 14号胃管 。（ B） 影像医学部放射科 误吸的预防与护理 4.推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末 端达到胃幽门后。（ 55-65cm） 5.推荐采用低流速、匀速方式鼻饲（ A） 6.推荐使用通过加热达到使营养制剂恒温（ D 7.每 4小时 测定胃内残留量，胃残余量大于 150-200ml ，应延缓 EN使用。（ A） 影像医学部放射科 误吸的预防与护理 8.优先选择螺旋型鼻胃管的应用（ C) 9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸 引 1次 /4h（ B） 10.检查有无腹胀，反流等误吸危险因素， 听诊胃肠蠕动 1次 /4h（ C） 11.腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔 压力。（ C） 影像医学部放射科 腹泻的预防与护理 1.进行肠内营养时，遵循浓度由高到低、容量由少到多 、速度由慢到快的原则。（ A） 2.在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做 到现配现用。（ C） 3.推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（ A ） 4.推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配（ A 5.推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（ A） 影像医学部放射科 6.肠内营养输注过程中使用持续加温器 保持营养液的恒定温度。（ B） 7.肠内营养时，采用经专业营养泵持续 滴入的方式。（ B） 8.进行肠内营养时，避免使用引起腹泻 的药物。（ C） 9.腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及 早治疗，并加强皮肤护理。（ C） 影像医学部放射科 肠内营养血糖调控与护理 推荐意见 影像医学部放射科 肠内营养血糖调控与护理 1.对应用肠内营养的危重症患者，应密切监测其血 糖波动情况， 控制目标血糖控制在 6.110mmol/L范围。（ A） 2.危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药 3.血糖的监测可采用动静脉血糖和 /或快速末梢血糖 影像医学部放射科 肠内营养血糖调控与护理 4.肠内营养开始后的 1224h， 在血 糖控制于目标血糖之前必需每 0.51h监测末梢血糖或动静脉血 糖。（ B） 5.选择低碳水化合物营养制剂可有 效控制血糖。（ B） 影像医学部放射科 57 液体不足，脱水， 粪块干结 EN营养液中膳食纤维不足 老年人长期卧床 肠衰竭，肠麻痹、梗阻 影像医学部放射科 58 应用胃肠动力药 肥皂水灌肠 生大黄 5g口服或灌肠 增加液体输入， EN液与温开水交替 影像医学部放射科 59 谢谢