下肢骨折合并深静脉血栓形成的诊治

下肢骨折合并深静脉血栓形成的诊治 静脉血栓深静脉血栓（DVT）是外科创伤后的一种并发症，尤以髋膝部骨折后最常见。如处理不当，可继发致命性肺栓塞、截肢或远期下肢深静脉功能不全。本院自1999年9月至2006年12月，收治9例下肢骨折并发DVT病人，经过早期诊断及时治疗，效果满意。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组9例，男6例，女3例；年龄2581岁，平均53岁。股骨粗隆间骨折4例，股骨干骨折2例，胫骨平台骨折2例，髌骨骨折1例。深静脉血栓形成发生时间为伤后3天22天，平均12.5天；诊断时间为110天，平均5.5天；治疗后显效时间为13天，平均1.5天。1.2诊治方法：1.2.1临床表现及体格检查：局部症状：肢体疼痛，除外肢体受伤因素肢体不对称肿胀，由足踝开始，逐渐向近端发展，小肠腓肠肌有明显挤压痛，肢体肌张力增高，Homan氏征及Neuhof氏征阳性，部分有肢体表面皮肤红斑形成。全身症状：发热，乏力，心动过速，脉搏增快，白细胞增高，血沉加快。1.2.2辅助检查：应用彩色多普勒检查肢体深、浅静脉通畅情况，必要时进行深静脉造影，虽然有创，但特异性较高。1.2.3治疗病人一经确诊，均采用皮下注射低分子肝素，剂量为175u/kg/d，尿激酶50u100u/d，静脉滴注共35天，丹参20ml/d，静脉滴注1014天，稳定后改华法林3mg/d口服，并定期检查凝血功能，调整治疗方案。1.2.4预防：对于髋、膝部老年性骨折或多发性骨折者，尤其既往有静脉疾病者，鼓励病人及早进行肢体肌肉的主动舒缩活动，以及口服阿斯匹林。.结果：本组病人经过上述及时处理，肢体肿胀减轻或消褪，经采色多普勒复查,2例深静脉部分再通,7例全部再通，所有病例无1例发生肺栓塞。讨论.1DVT发生的危险因素：静脉血栓形成的机制包括高凝、血液滞缓和血管损伤。故应早期警惕以下高危因素，降低DVT发生的风险：既往有血栓发生的病史；有静脉手术史或静脉曲张者；既往有矫形手术者；年龄较大者；有恶性肿瘤者；有血管阻塞性心脏病或长期下肢肿胀者；肢体长期制动者。糖尿病患者；口服激素者；过度血液丧失或输血者。以上高危因素已得到公认，患者体重、吸烟史以及手术径路为不肯定的危险因素。.2临床诊断：骨折术后卧床病人突然患肢疼痛，单侧肢体肿胀，肢体肌张力较高，挤压小腿后侧肌肉疼痛，Homann氏征或Neuhof氏征阳性，部分病人肢体表面皮肤有红斑形成，并有低热、脉搏加快。但有50%病人具有隐蔽性，临床表现不明显。需排除急性动脉栓塞和淋巴水肿，蜂窝织炎等。.3实验诊断：由于相当部分病人无特异临床症状1，诊断难度较大，而且由于顾虑不良反应、治疗费用高和缺乏对术后深静脉血栓形成的高发生率的认识，栓塞预防性治疗未能广泛应用。对于无特异临床病状的病人，如何早期诊断出下肢深静脉血栓，实现临床上的预防和早期治疗，是大家共同面临的课题。因此，运用实验诊断方法进行早期诊断，就很有意义。彩色多普勒超声以其无创、实时、动态、重复性高等优点，对下肢骨折后深静脉血栓形成的诊断具有重要的临床应用价值。它不仅能检测下肢骨折后深静脉血栓是否存在，还可诊断出血栓部位、大小和血流状态，为临床制定诊断方案、评价药物、介入和手术疗效提供重要的客观依据2，3。彩色多普勒显像技术对急性血栓检出率敏感性100%，特异性75%4。因此对下肢骨折患者，特别是高危因素患者，应常规做彩色多普勒检查，它是下肢深静脉血栓实验诊断的一种常用方法。纤维蛋白原是由肝脏合成的一种蛋白，是对血液粘度影响最大的血浆蛋白，血液粘度增加无疑使下肢静脉血栓形成的危险度增加。有学者观察到骨折患者血中纤维蛋白原水平升高，并提出其可作为预防深静脉血栓形成和肺栓塞的检测指标5。Munster6提出高纤维蛋白血症可做为下肢静脉血栓形成的独立危险因素。这说明，纤维蛋白的检测也是下肢深静脉血栓实验诊断的一种方法。血浆D一二聚体是特异性交联纤维蛋白降解产物，其水平增高反映凝血酶增多或继发性纤溶活性增强，是血管内最常用血清学标记物。正常情况下血栓形成后立即有异常反应，纤溶酶的作用是使纤维蛋白降解产物（主要含D一二聚体）释放入血循环。因此检测D一二聚体阴性可用于排除深静脉血栓形成的诊断。目前它已广泛用作对可疑静脉血栓栓塞症的排除试验。应用胶体金免疫渗透试验（GIA）测定D一二聚体含量还可用于下肢深静脉栓塞急性期的临床诊断7。而且D一二聚体的升高很可能表明已形成不易辩认的微血栓8，增高程度增加，发生深静脉血栓的危险性也增高9。Anderson10认为，仅有4%患者在血浆D一二聚体浓度正常下，发生肺栓塞或深静脉血栓。因此，测定D一二聚体含量又是下肢深静脉血栓实验诊断的另一种方法。