肺挫裂伤【医疗经验】

肺挫裂伤王艳敏1医疗运用肺挫裂伤发生机理v肺挫裂伤是指肺实质有不同程度的破裂。可由于能量冲击直接损伤,也可由于冲击中的突然减速而引起。可有以下几种情况:v(1)胸壁突然受弹性挤压,声门本能关闭,支气管内压突增引起远端肺泡破裂。v(2)胸壁受挤压时,肺组织跨过脊柱产生剪切力,使肺组织纵向断裂。v(3)肋骨骨折直接刺破肺组织。v(4)肺组织与胸膜粘连,胸壁受压内移或骨折牵拉撕裂肺组织。2医疗运用v肺挫伤是由于胸背部直接暴力或间接钝挫伤所致。肺内毛细血管和小动脉的张力发生改变，造成管径增宽，渗透性增强，液体外渗，使血液和血浆进入肺间质和肺泡内，引起肺内渗出性改变，是胸部创伤的一种常见类型，其CT表现具有特异性，表现为斑片状磨玻璃密度影和（或）实变影，以双中下肺为著，外伤较重时可弥漫分布。肺挫伤经治疗后吸收消散快。3医疗运用v肺裂伤是由于肋骨骨折断端引起的肺刺伤或者是胸腔负压引起剪力性肺撕裂伤，肺表面的撕裂伤形成气胸；肺实质的撕裂伤所形成的裂口，在周围肺组织弹力回缩后形成圆形或椭圆形的肺气囊，囊腔内可有气体或血液进入，分别可形成单纯的肺气囊、气液囊腔或完全被出血填充的肺血肿。因大多数与肺挫伤并存，故常称为肺挫裂伤。4医疗运用肺挫裂伤的CT表现vCT表现:(1)肺气囊肿、液气囊肿及血肿是肺v撕裂伤的特征性表现,可单发或多种同时存在,v有时3种表现可以互为转换。可为多个小囊腔v或大囊腔周边多个小囊聚集,囊壁厚薄不一,囊内液体量一般不多,可有分隔。v(2)周围肺野内单发、多发斑片状或磨玻璃样改变是肺挫伤所致渗出性病变,边缘不清晰,也可有片状实变影。5医疗运用v(3)常伴有邻近骨的骨折:肋骨、胸椎、胸骨骨折及气胸、液气胸。v(4)1天1周后复查,肺挫伤改变可有吸收或实变,气囊肿、液气囊肿或血肿显示更为清晰;同时气囊肿、液气囊肿或血肿形态、大小、密度均有变化。无继发感染的肺血肿及囊腔可自然地逐渐吸收,病变缩小快慢与病变大小有关,通常于数周至数月内逐渐缩小,病变大者完全消失可能需长达半年至1年。6医疗运用根据发生机理不同可分为4种类型v型肺挫裂伤，主要发生于肺表面，右肺上叶见含液肺气囊，形态不规则，壁厚薄不均匀，两肺均见肺挫伤。7医疗运用v（图2）型肺挫裂伤，右肺下叶脊柱旁可见含液肺气囊，壁薄而较均匀，周围可见肺挫伤。8医疗运用v型肺挫裂伤：主要为邻近肋骨骨折穿透肺组织所致型肺挫裂伤：主要为邻近肋骨骨折穿透肺组织所致va）肺窗观察右上肺胸膜下见肺撕裂伤，内可见分隔。周围）肺窗观察右上肺胸膜下见肺撕裂伤，内可见分隔。周围见肺挫伤，纵隔气肿，右侧皮下气肿。见肺挫伤，纵隔气肿，右侧皮下气肿。vb）骨窗相同部位见肋骨骨折；）骨窗相同部位见肋骨骨折；9医疗运用vc）复查见肺气囊明显扩大，内可见积液，左肺可见肺挫伤，纵隔气肿及皮下气肿明显加重。10医疗运用肺挫伤根据影像学表现分5型v(1)弥漫型:肺窗见病灶弥漫,密度稍高,边缘模糊,呈斑片、云絮状;此型又可分为病灶广泛的广泛弥漫v型(图1)和较局限的局灶弥漫型(图2)。11医疗运用v(2)分支型:病灶沿支气管分布呈分支状(图3)。v(3)团块型:肺挫伤灶较为局限,出血较多,病灶呈团块状,密度较高,边缘清晰,其内可见含气支气管征(图4）。12医疗运用v(4)边缘型:挫伤病灶沿肺叶边缘分布(图5),。v(5)实变型:肺挫伤严重,病变渗出明显,肺叶完全实变(图6)。13医疗运用v肺挫伤的CT分型与临床意义：v患者临床表现的严重程度与CT 分型密切相关,广泛弥漫型临床表现最重,实变型、分支型、团块型次之,局灶弥漫型及边缘型最轻。上述分型并非十分严v格,而是以某种改变为主或两型同时存在。由于血气胸致肺不张及呼吸伪影(如昏迷患者)的干扰,以及伤后CT首诊时间的不同等,均可影响CT结果的观察。14医疗运用v（图1）左上肺气液囊肿内见分隔，下叶及右下肺见片絮状肺挫伤灶，脊椎旁小气液囊肿，左侧气肿。15医疗运用v第3天复查（图2）气囊内液体增多，囊壁边界清楚，左上肺、右侧肺挫伤灶较前减少，脊柱左旁气液囊肿被左下肺实变掩盖，左侧气胸减少。16医疗运用v第40天复查（图3）左上肺气液囊肿缩小，壁变厚；左下叶实变及右下肺挫伤、脊椎旁小气液囊肿、左侧气胸吸收消失。17医疗运用v冠状面重组右下肺气囊肿、脊椎旁小气囊肿，周围肺挫伤（图4）;v右下肺气囊肿、脊柱旁小气囊肿，周围肺挫伤（图5）。18医疗运用v1个月后复查（图6）显示病灶消失，仅可见少许条索影。19医疗运用v左上肺舌叶小血肿伴肺挫伤，左侧血气胸、胸壁皮下气肿（图7）。v第15天复查（图8）左舌叶小血肿明显缩小，相邻胸膜粘连，血气胸、皮下气肿完全吸收。20医疗运用v右上肺大片模糊影内见多个含气小空腔，两下肺见斑片状渗出灶，右侧少量气胸（图9）。v伤后第4天复查（图10）右上肺挫伤病灶变小，其内多个小气囊减少、充满血液。两下肺挫伤灶减少，双侧胸腔积液增多，右侧气胸、皮下气肿增多。21医疗运用v（图1）右肺下叶肺气肿囊及气液囊肿，周围肺野见片絮状肺挫伤影，肺气囊肿壁薄均匀。v（图2）左肺上叶舌段肺气囊肿聚集，左肺下叶血肿，左侧液气胸；右肺中叶肺气液囊肿。22医疗运用v(图3)右肺下叶脊柱旁气液囊肿，壁厚不均匀，内有浅液平及分隔。23医疗运用v（图4）右肺下叶大的气液囊肿，周边见数个小肺气囊肿及气液囊肿聚集。v(图5)右肺下叶楔形含气裂隙，内端达脊柱旁，外端开口达肺表面胸膜下，内壁光滑，周围肺挫伤及右侧液气胸。24医疗运用v肺挫伤的病理变化以肺间质和肺泡内出血、水肿及微小肺不张为特点，CT 表现以肺间质性和实质性损伤为主要征象。肺间质性损伤是由于肺间质内出血及少量血浆渗出，表现为肺血管影增粗模糊和粗细不一，而且出现时间早，大多在伤后 1h内；实质性损伤则是肺泡内及肺间质内毛细血管所属较大血管充血、水肿，出血，继而间质液体聚积及肺泡弥散功能减退，通气及灌注比例失调，导致缺氧、肺血流量减低、肺顺应性减低引起肺内实质性改变，轻者表现为沿血管影分布多发性实质性小病灶。随着病情进展、病情加重以及渗出量增多，病灶可融合成大片实变，重度肺挫伤患者可将口腔内血液、涎液误吸入气管，造成气管及支气管阻塞，同时由于胸壁损伤所引起神经反射导致大支气管痉挛，阻塞支气管，引起肺节段性微小不张及肺不张。严重的肺挫伤常伴有肺撕裂伤、多发性肋骨骨折、血气胸、血胸等，CT 表现为肺部血肿、假性肺气囊以及血胸、血气v胸等。25医疗运用26医疗运用27医疗运用28医疗运用29医疗运用30医疗运用31医疗运用32医疗运用33医疗运用34医疗运用v肺挫伤的另一特异性CT表现肺挫伤常在两下肺后部的胸膜下的肺组织内出现较宽(5 mm)的、均匀一致的条絮状阴影,边缘较清楚或略模糊,与胸膜之间有裂隙样间隔,又称为胸膜下条絮征,也有人称之为新月形影。它属于CT5种分型中的边缘型或较局限的弥漫型。其主要病理改变可能为肺实质或肺间质内的液体渗出。胸膜下条絮征的密度较高时,CT可较完整的清晰显示。v胸膜下条絮征是诊断肺挫伤的可靠CT征象,其敏感度为95%,特异度为100%。35医疗运用v肺挫伤是肺泡及毛细血管受损后血液等渗出物进到肺泡和肺间质中引起的。在理论上,终末动脉分支终止于肺下叶之前的肺组织中,下肺的血供较稀少,因此肺挫伤的程度应较轻。但外力是沿着肺移动度最小的位置分布的,而肺下后部因有肺韧带等结构固定良好、移动度相对较小,因此外伤后快速减速的冲击力及对冲力最易通过后部肋骨和椎体使相对固定的下后部肺组织受压缩,因此肺挫伤好发于双肺的下后部。其中胸膜下的肺组织首先被压缩,血液等渗出物从边缘“挤”入较中央的肺组织,并可导致胸膜下肺组织的一小部分充气,随即产生胸膜下条絮征,因此,胸膜下条絮征多在损伤早期、程度较轻时出现。v肺挫伤的CT表现有胸膜下条絮征,好发于肺的下后部、呈新月形或不定形、不呈叶段分布、易融合。当外伤后肺部CT检查有以上表现时,尤其是胸膜下条絮征出现时,强烈提示有肺挫伤的发生。胸膜下条絮征对肺挫伤具有特征性,是诊断肺挫伤的可靠征象,对肺挫伤具有较大的诊断和鉴别诊断价值。36医疗运用v鉴别诊断v1、肺撕裂伤中薄壁、边界清楚的气囊肿应与先天性肺囊肿鉴别,鉴别点在于气囊肿一般发生在胸部创伤部位,不呈肺叶或肺段分布。v2、厚壁肺气囊肿注意与肺脓肿、癌性空洞、结核性空洞、寄生虫空洞鉴别。肺脓肿的空腔周围有炎性渗出。癌性空洞多数呈偏心性,常有肺门、纵隔淋巴结肿大。寄生虫感染的空腔内可见钙化灶。结核性空洞邻近肺野可见卫星灶。鉴别时除观察影像征象,还需结合临床病史。v3、发生在肺挫伤内的多发小气囊影需与囊状支气管扩张、葡萄球菌肺炎鉴别。囊状支气管扩张:有较长反复咳嗽、咳血病史。葡萄球菌肺炎:好发于小儿或老年、体弱患者,临床症状重,病灶融合多变,常并发胸膜瘘。v4、发生于脊柱旁小囊及线样透亮气囊影壁较厚,并伴有同侧胸腔积液需与胸膜下肺大泡鉴别。肺内血肿与肺肿瘤及球形肺炎的鉴别在于血肿密度和边界。37医疗运用v肺挫伤还需与吸入性肺炎相鉴别：创伤后因卧床、排痰不畅,加之昏迷等均易发生吸入性肺炎,后者的CT亦可表现为肺内斑片样病灶。但吸入性肺炎的发生常晚于肺挫伤,临床常有昏迷误吸史,伴v感染征象,CT表现多为局限性斑片状密度增高影,不会出现非常广泛的或团块状的或沿肺边缘分布的病灶,结合临床及CT表现可鉴别。v对肺挫伤行对症、保守治疗,肺挫伤病灶吸收较快。但病变的吸收与病灶的范围大小及严重程度不成正比；吸入性肺炎吸收变化较慢。38医疗运用v因此诊断肺撕裂伤应具备:v(1)明确外伤史,胸部外伤、复合伤致危重的呼 吸道症状等临床病史对诊断起决定性作用;v(2)肺内挫伤、轻重不一液气胸及相邻骨骨折等多样并发征象是与其他病变鉴别所在;v(3)气囊腔的发生部位及短期内明显变化则为v肺撕裂伤CT表现最突出的特点。39医疗运用40医疗运用