内科学教学课件：溶血性贫血各论

溶血性贫血 各论1溶血性贫血各论溶血性贫血各论溶血性贫血 各论2第二部分第二部分 溶血性贫血各论溶血性贫血各论 葡萄糖葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 海洋性贫血海洋性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 异常血红蛋白病异常血红蛋白病溶血性贫血 各论3葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症缺乏症 发病机制发病机制 实验室检查实验室检查 临床表现、诊断和治疗临床表现、诊断和治疗溶血性贫血 各论4 概念概念：葡萄糖葡萄糖6 6磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)(G6PD)是是红细胞内磷酸戊糖旁路的酶。红细胞内磷酸戊糖旁路的酶。G6PDG6PD缺乏引起缺乏引起的溶血性贫血为的溶血性贫血为G6PDG6PD缺乏症。如只有缺乏症。如只有G6PDG6PD缺缺乏而无贫血则称为红细胞乏而无贫血则称为红细胞G6PDG6PD缺乏。缺乏。G6PDG6PD缺乏症是遗传性疾病，伴性不完全缺乏症是遗传性疾病，伴性不完全显性遗传，突变基因位于显性遗传，突变基因位于X X染色体染色体上。上。患者男性多于女性。患者男性多于女性。溶血性贫血 各论5发病机制发病机制1.G6PD1.G6PD缺乏导致缺乏导致NADPHNADPH减少，还原型谷胱减少，还原型谷胱甘肽甘肽(GSH)(GSH)等抗氧化物质缺乏：导致高铁等抗氧化物质缺乏：导致高铁HbHb生成增加和珠蛋白变性，形成海因小体。生成增加和珠蛋白变性，形成海因小体。2.2.红细胞膜过氧化损伤增加。红细胞膜过氧化损伤增加。3.3.氧化剂的诱发作用。氧化剂的诱发作用。溶血性贫血 各论6实验室检查实验室检查一、过筛试验一、过筛试验1.高铁高铁HbHb还原试验还原试验:还原减少还原减少,正常为正常为75%75%以上以上.2.2.荧光斑点试验荧光斑点试验:NADPH:NADPH照射后荧光出现延迟照射后荧光出现延迟.3.3.硝基四氮唑蓝纸片法硝基四氮唑蓝纸片法:红色纸片不能变蓝色红色纸片不能变蓝色.二、二、RBC海因小体计数：海因小体计数：大于大于5以上有意义以上有意义.三、三、G6PD活性测定：活性测定：低于正常值，低于正常值，Zinkham法法（12.1 2.09 IU/g Hb）溶血性贫血 各论71.1.诱发溶血的药物：抗疟类、砜类、磺胺类、诱发溶血的药物：抗疟类、砜类、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药、某些抗菌药、硝基呋喃类、解热镇痛药、某些抗菌药、维生素维生素K K、奎尼丁等。、奎尼丁等。2.2.临床表现临床表现:服药后服药后1-31-3天出现溶血症状天出现溶血症状,溶溶血有自限性血有自限性.有有G6PDG6PD缺乏缺乏,用药后出现急性用药后出现急性溶血，可考虑诊断。溶血，可考虑诊断。3.3.治疗治疗:停药停药,输血、应用皮质激素等输血、应用皮质激素等.一、一、药物诱发的溶血性贫血药物诱发的溶血性贫血溶血性贫血 各论8二、蚕豆病二、蚕豆病(Favism)1.1.指进食蚕豆后引起的指进食蚕豆后引起的HAHA：多为儿童，男性多：多为儿童，男性多于女性，发生于于女性，发生于3-53-5月间蚕豆成熟季节月间蚕豆成熟季节.2.2.临床表现：起病急骤，进食蚕豆后数小时临床表现：起病急骤，进食蚕豆后数小时-数天突然发病数天突然发病.患者贫血严重、黄疸显著、伴患者贫血严重、黄疸显著、伴有血红蛋白尿有血红蛋白尿.3.3.治疗：治疗：禁食蚕豆。输血、应用皮质激素禁食蚕豆。输血、应用皮质激素.对对症治疗：酸中毒等症治疗：酸中毒等溶血性贫血 各论9三、三、新生儿黄疸新生儿黄疸G6PD缺乏的新生儿可出现溶血性贫血伴缺乏的新生儿可出现溶血性贫血伴黄疸黄疸,症状可因注射症状可因注射Vit K 而加重而加重,多于出生多于出生后后24小时内出现小时内出现,严重时出现核黄疸严重时出现核黄疸.治疗采用光照射疗法或本巴比妥注射治疗采用光照射疗法或本巴比妥注射.溶血性贫血 各论10阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria （PNH）概概 念念 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗溶血性贫血 各论11概概 念念 PNH是红细胞获得性缺陷引起的对激活是红细胞获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可有全血细胞减少血红蛋白尿为特征，可有全血细胞减少或反复血栓形成。或反复血栓形成。溶血性贫血 各论12临床表现临床表现 发病隐匿，病程迁延、病情轻重不一，发病隐匿，病程迁延、病情轻重不一，发发病年龄：多见病年龄：多见 2040岁岁 1、血红蛋白尿：、血红蛋白尿：在病程不同时期出现发作性血红蛋白尿。在病程不同时期出现发作性血红蛋白尿。可伴有：乏力、胸骨后、腰腹疼痛可伴有：乏力、胸骨后、腰腹疼痛、发热发热 血红蛋白尿诱因：感染、输血、手术、饮血红蛋白尿诱因：感染、输血、手术、饮酒、疲劳或服用药物如铁剂、维生素酒、疲劳或服用药物如铁剂、维生素C、阿司匹林、苯巴比妥、磺胺药等。阿司匹林、苯巴比妥、磺胺药等。溶血性贫血 各论13临床表现临床表现2、贫血、感染、出血、贫血、感染、出血（全血细胞减少）（全血细胞减少）几乎所有病人有不同程度贫血几乎所有病人有不同程度贫血 感染：易出现感染，感染：易出现感染，WBC减少致感染减少致感染 出血：血小板减少引起出血：血小板减少引起3、血栓形成、血栓形成溶血性贫血 各论14实验室检查实验室检查1、血象：、血象：贫血贫血,可为可为小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血,也也可有全血细胞减少。可有全血细胞减少。2、骨髓象：、骨髓象：多数为骨髓增生活跃，以红系多数为骨髓增生活跃，以红系 增生为主。少数表现为再生障碍。增生为主。少数表现为再生障碍。3、血管内溶血的实验室表现。、血管内溶血的实验室表现。4、尿液检查：、尿液检查：发作时，血红蛋白阳性发作时，血红蛋白阳性 尿含铁血黄素（尿含铁血黄素（Rous试验）持续阳性试验）持续阳性溶血性贫血 各论155 5、特异性血清学实验、特异性血清学实验酸溶血试验酸溶血试验(Ham):(Ham):特异性高特异性高,是重要诊断依据是重要诊断依据蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验:特异及敏感性比特异及敏感性比HamHam试验强试验强蔗糖溶血试验：蔗糖溶血试验：敏感性较高，但特异性较差敏感性较高，但特异性较差热溶血试验：热溶血试验：可作为筛选方法，特异性不强可作为筛选方法，特异性不强溶血性贫血 各论16PNH的诊断的诊断 有相关临床表现、血红蛋白尿有相关临床表现、血红蛋白尿 特异性血清学检查特异性血清学检查 二项阳性可诊断，二项阳性可诊断，或有或有1项阳性伴有溶血实验依据可诊断项阳性伴有溶血实验依据可诊断溶血性贫血 各论17PNH的鉴别诊断的鉴别诊断 自身免疫性自身免疫性HA HA：Coombs Test Coombs Test 阳性阳性 小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性贫血：IDAIDA、HbHb病病 全血细胞减少：再生障碍性贫血全血细胞减少：再生障碍性贫血 PNH PNH AAAA综合征：综合征：AAAA伴伴PNHPNH血清学特点血清学特点溶血性贫血 各论18治治 疗疗1.输血输血:洗涤红细胞，减少补体输入加重溶血洗涤红细胞，减少补体输入加重溶血2.控制溶血发作控制溶血发作:右旋糖酐右旋糖酐 碳酸氢钠碳酸氢钠 皮质激素皮质激素3.促使红细胞生成促使红细胞生成:雄激素如康力龙雄激素如康力龙,丙酸睾酮丙酸睾酮 铁剂：一般不用，可诱发溶血，有缺铁时用铁剂：一般不用，可诱发溶血，有缺铁时用4.血管栓塞防治：口服抗凝药血管栓塞防治：口服抗凝药如如华法林等华法林等5.造血干细胞移植造血干细胞移植溶血性贫血 各论19海洋性贫血海洋性贫血 Thalassemias 海洋性贫血是指血红蛋白珠蛋白链的海洋性贫血是指血红蛋白珠蛋白链的合成受到部分或完全抑制所引起的一合成受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。组遗传性溶血性贫血。该病见于地中该病见于地中海地区、我国西南、华南一带地区。海地区、我国西南、华南一带地区。溶血性贫血 各论20海洋性贫血海洋性贫血 Thalassemias发病机制发病机制 海洋性贫血：海洋性贫血：轻型轻型,中间型中间型;重型重型 海洋性贫血：海洋性贫血：标准型标准型，HbHHbH,Hb BartHb Bart诊断诊断治疗治疗溶血性贫血 各论21遗传和发病机制遗传和发病机制 机制：机制：珠蛋白链珠蛋白链合成减少或缺失合成减少或缺失。海洋性贫血：海洋性贫血：珠蛋白基因缺失或缺陷。珠蛋白基因缺失或缺陷。海洋性贫血：海洋性贫血：珠蛋白基因缺失或缺陷。珠蛋白基因缺失或缺陷。溶血性贫血 各论22遗遗 传传 特特 点点 海洋性贫血：基因组中海洋性贫血：基因组中DNADNA缺陷，累缺陷，累 及及 基因。基因。海洋性贫血：海洋性贫血：常染色体显性遗传常染色体显性遗传，导，导 致致 链缺陷。链缺陷。溶血性贫血 各论23 海洋性贫血海洋性贫血1.轻型：可无症状，轻型：可无症状，或仅有轻度贫血或仅有轻度贫血 RBC呈呈小细胞低色素小细胞低色素性性,可见可见靶形靶形RBC。HbA2升高升高 3.5%HbF轻度升高轻度升高 2.中间型：中间型：中度贫血，中度贫血，X线线(或或CT)可见轻度可见轻度骨骼改变骨骼改变,生长生长发育迟缓发育迟缓。Hb6070g/L HbF可达可达10。溶血性贫血 各论243 3、重型（、重型（CooleyCooley贫血）贫血）主要表现：出生时正常，半年后逐渐苍白主要表现：出生时正常，半年后逐渐苍白,重度重度贫血贫血,黄疸及肝脾肿大黄疸及肝脾肿大,生长发育受影响、骨生长发育受影响、骨骼改变、骼改变、X线征线征 血液学检查：血红蛋白低于血液学检查：血红蛋白低于60g/L，小细胞低色，小细胞低色素贫血素贫血Hb电泳：电泳：HbF 3090,RBC渗透脆性减低渗透脆性减低骨髓骨髓:红系极度增生红系极度增生,骨髓外铁及细胞内铁增多骨髓外铁及细胞内铁增多溶血性贫血 各论25 海洋性贫血海洋性贫血 1.标准型标准型 海洋性贫血海洋性贫血:缺失缺失2个个 基因基因 一般无贫血或任何症状，可有轻度红细一般无贫血或任何症状，可有轻度红细胞形态变化，红细胞渗透脆性减低，经胞形态变化，红细胞渗透脆性减低，经煌焦蓝温育后，红细胞可见包涵体，电煌焦蓝温育后，红细胞可见包涵体，电泳无异常发现泳无异常发现溶血性贫血 各论262.2.血红蛋白血红蛋白H H病病缺失缺失3 3个个 基因基因主要特点：有轻或中度贫血主要特点：有轻或中度贫血 在感染或在感染或 用氧化剂后出现溶血实验检查用氧化剂后出现溶血实验检查:可见靶形可见靶形RBCRBC，呈小细胞低色素性，网织，呈小细胞低色素性，网织RBCRBC,渗透渗透脆性降低，脆性降低，RBCRBC大量包涵体大量包涵体 HbHb电泳电泳:可见可见HbHHbH（血红蛋白（血红蛋白H H，4 4）溶血性贫血 各论273.3.血红蛋白血红蛋白BartBart胎儿水肿综合症胎儿水肿综合症缺失缺失4 4个个 基因基因,4,4条条 链形成链形成Hb Bart,Hb Bart,是是 海洋性海洋性贫血最严重类型贫血最严重类型,主要特点：主要特点：Hb BartHb Bart与氧亲和力高与氧亲和力高,致使组织严重缺氧。致使组织严重缺氧。胎儿多在妊娠胎儿多在妊娠30-4030-40周或产后数小时死亡。周或产后数小时死亡。HbHb电泳见：电泳见：Hb Bart Hb Bart 达达8080100100。溶血性贫血 各论28诊诊 断断 贫血病史、临床表现、贫血病史、临床表现、血象：贫血，小细胞低色素，见靶形红血象：贫血，小细胞低色素，见靶形红细胞，网织红细胞细胞，网织红细胞 红细胞包涵体红细胞包涵体 渗透脆性降低渗透脆性降低 血红蛋白电泳异常血红蛋白电泳异常 骨髓：红系增生活跃骨髓：红系增生活跃 基因检查：可见相应基因缺失基因检查：可见相应基因缺失溶血性贫血 各论29治治 疗疗1.1.无或轻度贫血，一般不需治疗无或轻度贫血，一般不需治疗2.2.积极预防和治疗诱发溶血的因素：感染。积极预防和治疗诱发溶血的因素：感染。3.3.输血治疗：维持输血治疗：维持HbHb在在100g/L100g/L以上以上;铁负荷过铁负荷过重时重时:去铁胺去铁胺12-13mg/kg/d 4-612-13mg/kg/d 4-6次次/月。月。4.4.脾切除脾切除:对重型对重型 海洋性贫血、海洋性贫血、Hb HHb H病有效。病有效。5.5.异基因造血干细胞移植治疗。异基因造血干细胞移植治疗。溶血性贫血 各论30自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)概念概念分类分类临床表现临床表现实验检查实验检查诊断诊断治疗治疗溶血性贫血 各论31概概 念念AIHA是免疫功能紊乱，产生自身抗体，吸是免疫功能紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。两种类型：温抗体型两种类型：温抗体型AIHA AIHA 冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA 本节主要讲述温抗体型本节主要讲述温抗体型AIHAAIHA溶血性贫血 各论32分分 类类特发性：特发性：原因不明原因不明 继发性：可继发于血液系肿瘤、风湿性疾继发性：可继发于血液系肿瘤、风湿性疾 病（病（SLE）、感染、免疫缺陷疾）、感染、免疫缺陷疾 病、胃肠疾病：溃疡性结肠炎等病、胃肠疾病：溃疡性结肠炎等溶血性贫血 各论33临临 床床 表表 现现一般起病缓慢，症状轻重不一。一般起病缓慢，症状轻重不一。慢性型表现：贫血、黄疸慢性型表现：贫血、黄疸急性型表现：多见于小儿，急性溶血表现急性型表现：多见于小儿，急性溶血表现体征：贫血体征体征：贫血体征 黄疸。脾肿大，约黄疸。脾肿大，约50 肝肿大，肝肿大，1/3 淋巴结肿大淋巴结肿大溶血性贫血 各论34实实 验验 检检 查查血象血象:为贫血为贫血,典型为正细胞性贫血，也典型为正细胞性贫血，也 可见球形及幼红细胞可见球形及幼红细胞;网织红细胞增网织红细胞增 高高,可达可达0.5 0.5 急性溶血时急性溶血时WBCWBC增多增多,血血 小板多正常。小板多正常。骨髓：骨髓：RBCRBC系增生，以幼系增生，以幼RBCRBC增生为主增生为主直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验(Coombs test):(Coombs test):阳性阳性溶血性贫血 各论35诊诊 断断 溶血性贫血表现溶血性贫血表现 Coombs test 阳性阳性 冷凝集素效价正常冷凝集素效价正常溶血性贫血 各论36治治 疗疗1.病因治疗病因治疗:原发病的治疗原发病的治疗2.糖皮质激素糖皮质激素:泼尼松泼尼松1-1.5mg/kg.d,Hb恢复正常后维持治疗恢复正常后维持治疗1月，然后减月，然后减量量(510mg/d)维持治疗维持治疗,36个月或个月或更长时间更长时间 3.脾切除脾切除:激素效果不佳者可行脾切除激素效果不佳者可行脾切除溶血性贫血 各论37治治 疗疗4.免疫抑制剂免疫抑制剂 指征指征:激素和脾切除治疗激素和脾切除治疗,不不能缓解能缓解,脾切除有禁忌脾切除有禁忌,泼尼松需泼尼松需10mg/d以以上才能维持缓解者上才能维持缓解者常用常用药物药物:硫唑嘌呤硫唑嘌呤,环磷酰胺环磷酰胺 甲氨蝶呤等；甲氨蝶呤等；硫唑嘌呤每日硫唑嘌呤每日1.5-2mg/kg 可与激素同用。可与激素同用。5.其他其他:丙种球蛋白丙种球蛋白,环孢素环孢素,血浆置换等。血浆置换等。异常血红蛋白病异常血红蛋白病 由于遗传缺陷导致珠蛋白肽链结构异常由于遗传缺陷导致珠蛋白肽链结构异常 或合成障碍。临床上常见的有四种：或合成障碍。临床上常见的有四种：1）镰状细胞综合征（血红蛋白）镰状细胞综合征（血红蛋白S病）；病）；2）不稳定血红蛋白；）不稳定血红蛋白；3）氧亲和力增高血红蛋白；）氧亲和力增高血红蛋白；4）血红蛋白）血红蛋白M（家族性紫绀症）。（家族性紫绀症）。溶血性贫血 各论381.1.镰状细胞贫血（血红蛋白镰状细胞贫血（血红蛋白S S病）病）珠蛋白链基因突变引起，主要表现为贫血、珠蛋白链基因突变引起，主要表现为贫血、黄疸及脾大。主要对症治疗为主。黄疸及脾大。主要对症治疗为主。溶血性贫血 各论392.2.不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病维持血红蛋白分子稳定性特别重要维持血红蛋白分子稳定性特别重要的氨基酸被替换，导致红细胞变形的氨基酸被替换，导致红细胞变形性降低，慢性溶血为主，主要对症性降低，慢性溶血为主，主要对症治疗及预防发作。治疗及预防发作。溶血性贫血 各论413.血红蛋白血红蛋白M（家族性紫绀症）（家族性紫绀症）患者常无症状，临床有发绀，高铁血红蛋患者常无症状，临床有发绀，高铁血红蛋白增多，一般不超过白增多，一般不超过30%。溶血不明显，。溶血不明显，无特殊治疗。无特殊治疗。溶血性贫血 各论424.氧亲和力增高的氧亲和力增高的Hb主要为主要为Hb空间结构改变，导致氧离曲线空间结构改变，导致氧离曲线左移，动脉血氧饱和度降低，可有代偿性左移，动脉血氧饱和度降低，可有代偿性红细胞增多，无特殊治疗。红细胞增多，无特殊治疗。溶血性贫血 各论43谢谢，再见！谢谢，再见！溶血性贫血 各论44 and Globin in Hb溶血性贫血 各论45Hereditary Model of Thal溶血性贫血 各论46Microcytes 溶血性贫血 各论47Target cells溶血性贫血 各论48X-ray manifestation 额部隆起，眼距增宽，骨小梁条文清晰，似短额部隆起，眼距增宽，骨小梁条文清晰，似短发直立状（左侧：正位片，右侧：侧位片）。发直立状（左侧：正位片，右侧：侧位片）。溶血性贫血 各论49CT manifestation 颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁清晰。颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁清晰。溶血性贫血 各论50地贫三姐妹地贫三姐妹