妇产科功血课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,功能失调性子宫出血,1,编辑版ppt,功能失调性子宫出血1编辑版ppt,功能失调性子宫出血,简称：功血,指内外生殖器官及全身,无器质性病变、,由调节生殖的神经,内分泌,机制失常引起的异常子宫出血,2,编辑版ppt,功能失调性子宫出血简称：功血2编辑版ppt,功能失调性子宫出血,强调：,中枢神经系统,-,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴（,HPOA,),的神经内分泌调控异常,或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常,3,编辑版ppt,功能失调性子宫出血强调：3编辑版ppt,正常月经周期的临床表现,月经周期：,平均为,31,天，范围,24-35,天,经期：,平均为,5,天，范围为,3-7,天,失血量：,平均约,35ml,，范围为,20,80ml,，,经期第,2,3,天最多。,经血：,色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固,症状：,可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉,4,编辑版ppt,正常月经周期的临床表现月经周期：平均为31天，范围24-3,卵巢周期,卵巢每月一次周期性变化,:,卵泡期,排卵期,黄体期,5,编辑版ppt,卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:5编辑版ppt,女性的周期,-,月经,卵巢的周期,激素的周期雌 雌 雌,孕 孕,内膜的周期,卵泡,排卵,黄体,白体,分泌期,月经期,增殖期,6,编辑版ppt,女性的周期-月经卵巢的周期 卵泡排卵黄体,卵巢,子宫,垂体,下丘脑,CNS,7,编辑版ppt,卵巢子宫垂体下丘脑CNS7编辑版ppt,下丘脑,LHRH,垂体,LH,、,FSH,、,PRL,E,P,T,乳腺,阴道、外阴,泌尿道,子宫,皮肤,骨骼,心血管,卵巢,8,编辑版ppt,9,编辑版ppt,9编辑版ppt,排卵条件,垂体释放促性腺激素,LH,、,FSH,并出现峰值,优势卵泡,形成,LH,、,FSH,排卵峰与,孕酮,协同,10,编辑版ppt,排卵条件垂体释放促性腺激素LH 、 FSH并出现峰值10编辑,正常月经自限机制,子宫内膜,同步,脱落,局部,前列腺素,子宫内膜局部,凝血功能增强,11,编辑版ppt,正常月经自限机制子宫内膜同步脱落11编辑版ppt,月经出血的机理,黄体萎缩,雌孕激素水平下降,血管收缩,白细胞浸润,12,编辑版ppt,月经出血的机理黄体萎缩12编辑版ppt,相关概念,正常月经：,周期：,24-35,天,经期：,2-7,天,失血量：,20-60ml,常见概念：,异常子宫出血,月经过多,功能失调性子宫出血,13,编辑版ppt,相关概念正常月经：周期：24-35天13编辑版ppt,异常子宫出血分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病,:,凝血功能障碍,妊娠,避孕药具,生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤,生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血,有排卵性的：有周期性排卵,无排卵性的：无周期性排卵,青春期功血,围绝经期功血,14,编辑版ppt,异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系,功能失调性子宫出血分类,功血,无排卵功血,绝经过渡期功,血,青春期功血,排卵性功血,黄体功能不全（月经频发）,子宫内膜不规则脱落（经期延长）,15,编辑版ppt,功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血,功血流行病学资料,功血发生率：,占妇科门诊,10%,功血分类：,无排卵型功血：,占,70-80%,青春期：,20%,绝经过渡期：,50%,排卵型功血：,20-30%,16,编辑版ppt,功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%16编辑版ppt,无排卵性功血,主要发生于,青春期和绝经过渡期,少数发生于生殖年龄,流产后或产后,需要,重新恢复排卵,功能的时期,17,编辑版ppt,无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期17编辑版ppt,无排卵性功血病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，,无排卵，缺乏孕激素,子宫内膜受单纯,雌激素,长期刺激而,增殖,当卵泡闭锁，雌激素水平下降,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血,出血不易停止，易发生继发性出血,18,编辑版ppt,无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无,无排卵性功能失调性子宫出血,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,19,编辑版ppt,无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常,青春期功血,青春期,发生的功血为青春期功血，,绝大多数为,无排卵性,的,20,编辑版ppt,青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，20编辑版ppt,青春期,HPO,轴建立过程,初潮是青春期来临的标志，但并不意味着,HPO,轴已发育成熟,青春期约需,1.5-6,年,时间,青春期中晚期正反馈机制发育成熟,21,编辑版ppt,青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着H,从初潮至,HPO,轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达,5,年或更久过程,雌激素,对下丘脑,-,垂体的,正反馈,机制建立不完善,无法诱导垂体的黄体生成素,（,LH),峰,形成，,卵巢不排卵,，,孕激素,不能产生,雌激素,对垂体促卵泡素,（,FSH),负反馈,存在,FSH,下降，雌激素分泌下降，,子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血,由于内膜没有受到,孕激素,作用，,功能层不规则,脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,22,编辑版ppt,从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更,青春期功血,在青春期：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对,雌激素的正反馈,作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无促排卵性,LH,高峰,形成,不排卵,23,编辑版ppt,青春期功血在青春期：23编辑版ppt,绝经过渡期功血,由于卵巢功能不断,衰退，,卵泡不能发育成熟,导致,无排卵,性功血,4,年左右,24,编辑版ppt,绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟24编辑,绝经过渡期功血,卵巢功能不断衰退,卵巢对,垂体促性腺激素,的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,25,编辑版ppt,绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退 25编辑版ppt,低水平雌激素维持,在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,26,编辑版ppt,低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,27,编辑版ppt,子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加27编辑版ppt,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（,endometrial hyperplasia,）,（,1,）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变,1%,（,2,）复杂型增生：复层，背靠背。癌变,3%,（,3,）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。,28,编辑版ppt,子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrial hy,子宫内膜单纯型增生,29,编辑版ppt,子宫内膜单纯型增生29编辑版ppt,子宫内膜复杂型增生,30,编辑版ppt,子宫内膜复杂型增生30编辑版ppt,子宫内膜不典型增生,31,编辑版ppt,子宫内膜不典型增生31编辑版ppt,增殖期子宫内膜,（,proliferative phase endometrium,）,萎缩型子宫内膜,（,atrophic endometrium,）,32,编辑版ppt,增殖期子宫内膜32编辑版ppt,临床表现,异常子宫出血,周期,经期,经量,33,编辑版ppt,临床表现异常子宫出血33编辑版ppt,异常子宫出血分类,月经过多：,周期规则，但经期延长（,7,日）或经量过多（,80ml,）,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,34,编辑版ppt,异常子宫出血分类月经过多：子宫不规则出血：34编辑版ppt,诊断,排除法,35,编辑版ppt,诊断排除法35编辑版ppt,病史,异常子宫出血的类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史,全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,36,编辑版ppt,病史异常子宫出血的类型、发病时间诊断36编辑版ppt,体格检查,包括妇科检查和全身检查,排除生殖器官及全身性,器质性病变,目的：,排外,器质性疾病,明确有无合并症,（贫血、感染？）,37,编辑版ppt,体格检查包括妇科检查和全身检查37编辑版ppt,辅助检查,目的：,排外,器质性病变,（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）,评估有无合并症,（贫血、血常规）,明确,有无排卵,（基础体温、激素测定）,38,编辑版ppt,辅助检查目的：38编辑版ppt,辅助检查,（,1,）,子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：,止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：,年龄大于,35,岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,子宫内膜活组织检查,39,编辑版ppt,辅助检查（1）子宫内膜取样39编辑版ppt,辅助检查,（,2,）盆腔,B,型超声检查,（,3,）宫腔镜检查,（,4,）基础体温呈单相型,（,5,）激素测定月经周期黄体期合适时间（第,21,日）测定,血孕酮值，若其浓度,3ng/ml,提示近期有排卵,测定血,睾酮、催乳激素,水平及,甲状腺功能,以排除其他内分泌疾病,40,编辑版ppt,辅助检查（2）盆腔B型超声检查40编辑版ppt,辅助检查,（,6,）妊娠试验,（,7,）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌,（,8,）感染病原体检测,（,9,）血红细胞计数及血细胞比容：了解,贫血,情况,（,10,）,凝血功能,测定,41,编辑版ppt,辅助检查（6）妊娠试验41编辑版ppt,鉴别诊断,异常,妊娠,或妊娠并发症,生殖器官,肿瘤,生殖器官,感染,激素类药物,使用不当及,宫内节育,器或,异物,引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,42,编辑版ppt,鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 激素类药物使用不当及宫内节育,一般治疗,预防感染,纠正贫血,加强营养，保证休息,43,编辑版ppt,一般治疗预防感染43编辑版ppt,药物治疗,-,功血的一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、,恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止,子宫内膜病变,44,编辑版ppt,药物治疗 - 功血的一线治疗治疗原则44编辑版ppt,青春期功血治疗目的,迅速止血,预防非周期性出血的再次发生,减少无排卵引起的远期并发症,改善患者生活治疗,45,编辑版ppt,青春期功血治疗目的迅速止血45编辑版ppt,止血,性激素,孕激素,雌激素,复方短效口服避孕药,刮宫术,辅助治疗,一般止血药,、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗,46,编辑版ppt,止血性激素46编辑版ppt,止血,少量出血患者：,使用,最低,有效量激素,大量出血患者：,要求在性激素治疗,8,小时内见效，,24-48,小时,内出血基本停止，若,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,47,编辑版ppt,止血少量出血患者：47编辑版ppt,联合用药,口服避孕药,青春期和生育年龄无排卵性功血,少量出血：,1,片,/,天，共,21,天,连续,3-6,个周期,急性大出血，且病情稳定：,1,片,/6-8h,血止后每,3,天递减,1/3,量，减到维持量（,1,片,/,日），共,21,天停药,48,编辑版ppt,联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血4,雌激素,适应证：,用于急性,大量出血,者：,大剂量,间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,存在血液高凝状态者,有,血栓性疾病,史的患者,49,编辑版ppt,雌激素适应证：49编辑版ppt,孕激素,作用机制：,子宫内膜转化为,分泌期,，达到止血效果,适应证,：,体内已,有一定雌激素水平,的功血患者,方法,：内膜萎缩法（,大剂量孕激素,）：,Hb9g/L,内膜脱落法（,小剂量孕激素,）,:Hb9g/L,）,子宫内膜脱落法：,小剂量孕激素，,Hb9g/L,58,编辑版ppt,绝经过渡期无排卵功血止血首选诊刮58编辑版ppt,绝经过渡期无排卵功血调节周期,上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生,宫内孕激素释放系统,后半周期疗法（孕激素）,口服避孕药,雌孕激素续贯疗法,59,编辑版ppt,绝经过渡期无排卵功血调节周期上述方法达到止血目的后，因病因并,手术治疗,刮宫术：,适用于急性,大出血,或存在,子宫内膜癌高危,因素的功血,子宫内膜切除术：,适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血,术前必须有明确的病理学诊断,子宫切除术：,经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,60,编辑版ppt,手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功,排卵性月经失调,黄体功能不足,（,luteal phase defect, LPD,）,子宫内膜不规则脱落,（,irregular shedding of endometrium),61,编辑版ppt,排卵性月经失调黄体功能不足 61编辑版ppt,黄体功能不足,月经周期中,有卵泡发育及排卵,但黄体期,孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良和,黄体期缩短,62,编辑版ppt,黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵62编辑版ppt,发病机制,卵泡期,FSH,缺乏,LH,脉冲峰值不高,排卵峰后,LH,低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞,LH,受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,63,编辑版ppt,发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高卵巢发育不良神经内分,病理：,子宫内膜腺体呈,分泌不良反应,间质水肿不明显,腺体与间质发育不同步,64,编辑版ppt,病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应64编辑版ppt,临床表现,月经周期,缩短,月经周期虽在正常范围内，但,卵泡期延长、黄体期缩短,不孕或易发生早期,流产,65,编辑版ppt,临床表现月经周期缩短65编辑版ppt,诊断,月经周期缩短、,不孕或早孕时流产,妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变,基础体温,双相型,，高相期小于,11,日,子宫内膜活检显示,分泌反应至少落后,2,日,66,编辑版ppt,诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产66编辑版ppt,治疗,促进卵泡发育,（,1,）卵泡期使用低剂量,雌激素，,协同,FSH,促进优势卵泡发育,（,2,）氯米芬：,与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,促进月经中期,LH,峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用,绒促性素，,以加强月经中期,LH,排卵,峰,67,编辑版ppt,治疗促进卵泡发育67编辑版ppt,治 疗,黄体功能刺激疗法,基础体温上升后开始，隔日肌注,HCG 1000-2000U,，共,5,次,黄体功能替代疗法,自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10-14,日,合并,高催乳激素血症,的治疗：,溴隐亭,68,编辑版ppt,治 疗黄体功能刺激疗法68编辑版ppt,子宫内膜不规则脱落,有排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落,69,编辑版ppt,子宫内膜不规则脱落有排卵69编辑版ppt,发病机制,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常引起,黄体萎缩不全,内膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落,70,编辑版ppt,发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱70编辑版ppt,病理,月经期第,5-6,日仍能见到呈,分泌反应,的子宫内膜，,常表现为混合型子宫内膜,71,编辑版ppt,病理月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，71编辑版,诊断,月经周期正常，但,经期延长，,且出血量多,基础体温呈,双相型,，但下降缓慢,在月经第,5-6,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,72,编辑版ppt,诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多72编辑版ppt,治疗,孕激素,无生育要求者也可口服单相,口服避孕药,绒促性素,用法同黄体功能不足,73,编辑版ppt,治疗孕激素73编辑版ppt,