外科换药经验

一、我们进行外科换药的目的是：两个提供。即：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。换药的目的主要是：1.观察伤口 2.去除坏死组织 3.清洁创面 4.引流通畅 5.促进组织生长。二、换药前准备 1.充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。2.无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开，评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果。3.操作：手取外辅料，再用镊子取内层，假设粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料两把始终不要碰触。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后清洁的伤口由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上一般一块纱布块四层。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手保护自己。4.顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。三、换药频率 原那么上辅料湿透即应换药 1.一般伤口：首次 24h 内，以后每 2-3 天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5 天/次；3.植皮术后：7-9 天/次；4.消化道瘘：2-3 天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱布。四、常见伤口的处理 1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丧失。2.血供丰富，感染时机小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。3.对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，枯燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4.感染或污染伤口原那么是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！5.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。6.对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时去除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用 0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术去除死骨、硬化骨，采用适宜的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。7.开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒同时清理切除坏死组织，其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。8.切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部翻开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。9.久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。10.对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。11.对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差颜色暗红，不新鲜，上下不平，有时呈陈旧性出血貌，周围组织不易愈合，以刮匙将外表肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏此为中医去腐生肌之说，西医那么将以双氧水冲洗到达去腐的目的。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。12.对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要去除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用 1%2%苯氧乙醇湿敷，或用 0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用 3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。五、考前须知 1.无菌一期伤口换药一般在 24 小时、72 小时常规观察局部肿胀渗出情况。2.开放伤术后争取 24、48、72 小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比拟关键。3.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。4.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应防止环形包扎，局部最好用碎纱布填充。5.对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显那么果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。6.对于已去除大局部坏死组织的创口，要注意保护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，那么不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。7.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。8.有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药，以免以后被动。六、换药常用药品 1盐水 研究外表潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在 6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药最好 3-4 次/日，很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头 1-2 次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。生理盐水有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。一般用在血供丰富，感染时机小，且感觉敏锐的粘膜。3%10%高渗盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面，但可能有抑制肉芽生长的作用。23%双氧水 与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、*或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。30.02%高锰酸钾溶液 分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用 1:5000 溶液进行湿敷。40.1%雷佛奴尔、0.02%呋喃西林溶液 有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5攸琐漂白粉、硼酸溶液 具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6聚乙烯吡酮碘PVP-I 为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺兴旺的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。7抗生素溶液 常用有 0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面如烧伤植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换 1 次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每 lcm21 粒，每日 1 次。81%2%苯氧乙醇溶液 对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。90.01%0.05%新洁尔灭和 0.02%洗必太溶液 田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。1010%大蒜溶液 具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。112%4%甲紫龙胆紫溶液 具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。12纯石炭酸溶液 具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。1310%20%硝酸银溶液 用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。14油剂纱布 具有引流、保护创面、敷料不易枯燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可 23 天更换一次。常用有：凡士林纱布；鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。15粉剂、软膏类 1碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的 作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶去除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；210%20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；310%氧化锌软膏：涂于皮肤外表，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；4链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；52%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；6百多帮软膏：用于感染性创面。16中药类 如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。七、临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。八、对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信翻开时，你会冲动的跳起来的。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张外表皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者及褥疮疗效较为显著。葡萄糖和胰岛素合用那么多用在创面营养不良，生长较慢时，有刺激肉芽生长的作用。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。九、治疗骨外露的秘方：1、蛋黄油 熟蛋黄 100 个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。2、紫草、当归、红花、地榆各 10 克，香油 250 克，浸泡 3 到 5天，天气热，时间短些。文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤 2 次。60 度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。有时没有用高压消毒)骨外露大于 2x2cm 时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次 4 日后换药，以后隔日换药。换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。切口脂肪液化 3.1 发生原因 切口脂肪液化与以下因素有关：肥胖病人脂肪层较厚，皮下组织切开后破坏局部血运。高频电刀的使用产生高温造成脂肪组织烧伤或凝固变性，同时高温致使脂肪组织的毛细血管因热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪血液供给进一步发生障碍，是导致切口脂肪液化的主要因素。术中切口暴露时间过长，脂肪组织在挤压、钳夹机械刺激下易发生氧化分解反响及水肿，引起无菌性炎症反响，术后发生坏死液化，影响切口愈合。术中缝合技术欠佳，皮下缝合时过密，打结过紧，渗液不能通过缝线间隙渗出而积聚于皮下形成浆液肿；缝合过疏结扎过紧，缝线切割脂肪组织过多，皮下留残腔等导致切口内积液。术中或术后消毒时酒精进入切口，使脂肪组织破坏液化。腹部切口张力过大导致皮下组织切割液化也是一个不可无视的原因。3.2 诊断标准 目前尚无统一标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化。术后 37 天内，切口出现较多渗液，无明显自觉病症。切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。切口无红肿及热痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象，体温均低于38.4oC。渗液涂片见大量脂肪滴，连续 3 次培养无细菌生长。3.3 预防 作者认为以下处理措施可减少术后切口脂肪液化的发生。慎用电刀，特别是肥胖腹部脂肪厚的病人，需用电刀时应使电刀的强度适宜，同时尽量减少电刀与脂肪接触时间和反复切割，以免造成大量脂肪组织破坏。血管出血尽可能电凝止血，钳夹出血的血管断端时尽量防止损伤周围组织。缝合腹膜后用生理盐水清洗切口，并用干纱布擦拭切口两侧的脂肪层尽量去除已游离的、烧伤坏死的肪脂组织。缝合时缝针距适合以不留死腔为度，不可过密以免影响脂肪层的血供，假设脂肪过厚，可分层缝合。缝线骑跨的组织不要太多，预防缝线切割形成死腔，打结要松紧适宜，预防缺血坏死。选择对组织刺激小、引流效果好的缝合材料，如用皮肤缝合器，其组织反响小，如切口有少量渗液能有效引流，对术后切口脂肪液化有预防作用。对高度肥胖者腹部切口，估计张力较大者予全层减张缝合以减少脂肪层缝线的切割力。假设估计有脂肪液化的可能，可在缝合时放置引流胶片，在术后 2448 小时拔除。术后以超短波理疗，以保持伤口的枯燥，改善局部的血液循环，可预防感染和脂肪液化。手术 3天后可用酒精湿敷，也有助于预防切口脂肪液化的形成。3.4 处理 应根据切口的情况采用不同的治疗方法。假设渗液少，切口仅小局部愈合不良，只需挤尽渗液，酒精纱布外敷加压包扎，每日换药，连续换药 23 次后无渗出后，切口愈合。对切口渗液较多者，第一次换药时先挤出积液，再在渗液较多的切口处分开少许或插入一根细小的硅胶管引流，切口加压包扎，以后每天换药 12 次，每次均挤出积液，加压包扎切口。假设渗液多且皮下出现空腔，切口大局部不愈合，即要敞开切口，用双氧水及新洁尔溶液反复清洗，去除渗液及坏死组织，用雷氟奴尔纱条引流，或用庆大霉素加糜蛋白酶盐水纱布湿敷我们常用高渗盐水纱条,同时使用抗生素预防感染。待肉芽组织新鲜无渗液及切口枯燥后行二期缝合或蝶形胶布拉拢,以缩短愈合时间。另外，高渗盐水纱条不要应用时间太长，会造成肉芽脱水老化，一般 3 天左右即可。