详细主观全面评价SGA营养评估表

CM详细主观全面评价SGA营养评估表(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除病人自评-主观全面评定低-SGA ）评定量表科室 住院号 床号 日期姓名 性别年龄岁临床诊断:1-4项由病人填写1、体重变化（两者累加）（1）已往及目前体重情形：我目前的体重约 公斤，我的身高约 公分，一个月前我的体重大约 公斤;六个月前我的体重大约 公斤体重下降（原-现/原x100%） %；分值_（N10% 4 分；5%-10% 3 分；3%-5% 2 分；2%-3% 1 分；1%-2% 0 分；）（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：口减少（1） 没有改变（0） 增加（0）2、饮食情况：（多选，选最高分）（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：口没有改变（0）口比以前多比以前少（1）（2）我现在只吃：口比正常量少的一般食物（1）;口只有流质饮食（3）;口非常少的任何食物（4）;（0）3、症状：（多选，累计加分）过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：所有项目）口没有饮食方面的问题（0）口 口十（1）恶心（1）口腹泻（3）口口痛（2）（2）口吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）（2）口疼痛（3）何处？等4、身体状况：（单选，最符合项）自我评估过去几个月来，身体状况处于：口正常，没有任何限制（0）口与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）口 一点固体食物（2）;口只有营养补充品（3）;口管灌喂食或由静脉注射营养口没有食欲口呕吐（3）口容易饱胀（1）其他（1）（请详细检察下列就是不想吃（3）口便秘（1）口吞咽困难口有怪味困扰着我如：忧郁、牙齿、金钱方面口感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）口只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）口绝大多数的时间躺在床上（3）病人签名：A项评分：5-7项由医生填写5、疾病及其与营养需求的关系（累加）：主要相关诊断：年龄主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈）I II III IV其他建议以下病情情况每项计1分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥 疮、开放伤口或痿、存在创伤、65岁以上。B项评分：6、代谢状态：口无应激（0）口轻度应激（1）口中度应激（2）口高度应激（3）分；2分；NC 3分；时间3天1分；3天2分；3天3分；强的松V10mg 1 分，10-30mg 2 分 30mg 3 分C项评分：7、体格检查：（同项不累加，以肌肉丢失为最终得分）体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。没有异常（0）、轻度异常（1）、 脂肪储存：中度异常（2）、严重异常（3）颊部脂肪垫01+2+3+三头肌皮褶厚度01+2+3+下肋脂肪厚度01+2+3+总体脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情况：颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）01+2+3+肩部（三角肌）01+2+3+骨间肌肉01+2+3+肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）01+2+3+大腿（四头肌）01+2+3+总体肌肉评分01+2+3+水分情况：踝水肿01+2+3+胫骨水肿01+2+3+腹水01+2+3+总体水评分01+2+3+D项评分：总评分（A+B + C+D）:整体评估口营养状态良好（SGA-A）（0-3分）口中度或可疑营养不良（SGA-B）（4-8分）口严重营养不良（SGA-C）（N9分）医师签名：日期：年 月 日