ICU获得性肌无力不容忽视

ICU获得性肌无力:不容忽视!重症医学科重症医学科 李立斌李立斌当一患者撤机困难时n神经系统n呼吸系统n代谢系统n心血管系统n心理因素您关注到了吗？“ICU获得性肌无力”Intensive care unit acquired weakness：ICUAWn最早由Osler和Olsen描述，分别为Sepsis患者的神经-肌肉功能障碍和长期昏迷患者的外周神经病n1977年，在接受大剂量氢化可的松治疗的哮喘持续状态患者中报道了肌病和神经-肌肉病变ICUAW问题与危害：使病情迁延，延长带机时间 增加并发症 延长了ICU滞留时间 增加病死率 增加医疗费用 Witt NJ,Chest 1991;Tennila,Int Care Med 2000;Berek K,Intensive Care Med 1996;Bercker,Crit.Care Med 2005,Garnacho-Montero Crit Care Med 2005,Leijten FS,JAMA 1995描述ICU病人肌无力的术语危重病性肌病(ctitical illness myopathy,CIM)危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)危重病性神经-肌肉疾病(critical illness neuromyopathy，CINM)急性四肢瘫痪性肌病 (acute quadriplegic myopathy,AQM)急性重症坏死性肌病 (acute necrotizing myopathy of intensive care)危重病性神经肌肉疾病 (critical illness neuromuscular disease)ICU获得性麻痹 (ICU-acquired paresis)粗肌丝肌病 (thick-filament myopathy)急性皮质激素肌病急性皮质激素相关性肌病泮库溴铵相关性肌病重症监护肌病定义、流行病学定义、流行病学u危重病肌病(critical illness myopathy,CIM)是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害u危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症和多 器官功能衰竭病人多见。u危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM)CIM与CIP并存CIP首先由Bolton于1984年提出并描述,在脓毒症和多器官功能衰竭的病人中有约7080%继发呼吸无力、四肢无力、深反射减弱或消失等症状,经过肌电图检查这些病人符合多发性神经病的特征,CIP是一种急性的、以原发性运动感觉神经纤维轴突变性和伴随因去神经支配引起的骨骼肌变性为特征的、以运动轴突为主的多发性神经病,n两者在临床上不易区分,均表现为肌肉无力和麻痹。n任何原因导致的危重症都可引起上述二种并发症,它们可单独发生亦可合并发生。2014 ATS指南：成人ICU获得性无力的诊断Am J Respir Crit Care Med Vol 190,Iss 12,pp 14371446,Dec 15,2014发病率:n每年全球1.32.0千万人因需要生命支持而入住ICUn美国:每年75万人接受机械通气,其中30万人需要延长支持(5天)n需要延长机械通气支持者中的25%患者将发展为全身及持续的无力-“ICUAW”nICUAW:全球1百万;美国7.5万 Appleton et al.Journal of the Intensive Care Society.Dec 18;2014 nThe incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes:A systematic reviewn33项研究，2686例，1080例患者符合ICUAW诊断标准（40%）n发病率：40%（986%，中位数47%）ICUAW流行病学差异大：原因何在？n原因：l收治病种不同l诊断方法不同l检查时间不同l许多无反应病人并未获得肌力评估的机会，或未及时诊断而亡。n实际比报告的更高！n原发疾病的严重性:掩盖了临床医生对这些症状的重视n危重病人多伴意识障碍或源于中枢神经系统的疾病:影响对肌力、感觉和腱反射的分析n单凭单纯的临床症状很难诊断该病,须进行肌电图检查,其他检查如脑脊液和血清肌酸激酶检查均无特殊变化ICUAW流行病学差异大：原因何在？ICUAW的病因学和发病机制的病因学和发病机制高危因素：宿主因素n高龄n女性nSIRSn脓毒症n高糖血症nARDS医源性因素：n糖皮质激素n神经-肌肉阻滞剂n氨基糖甙类n肠外营养n制动Johnson KL.AACN Advanced Critical Care Volume 18,Number 2,pp.167182n1998-2003，1450例ICU患者n48例CIP，发病率3.3%n结论：CIP发病率与住ICU时间、疾病严重程度有关。n单中心、前瞻性研究n64例脓毒血症患者，34例发生CIP（53.1%）nMV时间：34d vs 14d（中位数，p48小时患者，分别于第3、5、7、10天进行超声检查n共进行416次超声检查，发现入ICU后10天内，股中间肌与股直肌厚度，及其横截面降低30%。股直肌、股中间肌回声评分分别增加12.7%、25.5%（提示肌肉质量恶化）。股中间肌的功能与其厚度、回声强度之间均存在显著的相关性（r=0.82、r=0.77)）；股直肌的功能与其横截面积之间存在中等度的相关性（r=0.71）n结论：重症患者会发生快速的肌肉消耗。超声影像对于明确是否出现肌肉损害是一个颇有价值的检查手段。本研究证实股中间肌的变化最为显著，且与主观检查结果相关性最好。Journal of Critical Care 30(2015)1151.e91151.e14防治与预后u在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用u严格控制血糖u治疗脓毒症 Johnson KL.AACN Advanced Critical Care,18(2),167182Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill:Insulin dose versus glycemic controlnRCTn1548例，随机分成强化血糖组（80-110mg/dl）及常规控制血糖组（180-200mg/dl）n常规血糖组与强化血糖组比较：CIP风险高2.2倍n结论：控制血糖可以降低CIP发生率Crit Care Med 2003 Vol.31,No.2Crit Care Med 2003 Vol.31,No.2预防、治疗n原发病治疗l降低炎症反应l降低损伤nCIM/CIP 脱机l多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤l应采取计划性脱机l避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物药物，因病情需要应低剂量安全使用预后n存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复.n不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。结论nICU内患者，特别是sepsis 经常并发肌力减弱，可发展为CIM 和/或CIP。n重症病人的肌病是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。nCIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。临床医师应予以重视请指教，谢 谢!