病史采集与交流技能

病史采集与交流技能病史采集与交流技能诸兰艳中南大学湘雅第二临床学院中南大学湘雅第二临床学院诊断学教研室诊断学教研室Company Logo诊断步骤诊断步骤v 诊断的程序：搜集病例资料诊断的程序：搜集病例资料 分析病例资料分析病例资料一、搜集资料：临床病史一、搜集资料：临床病史 体格检查体格检查 辅助性检查辅助性检查 观察疾病过程观察疾病过程二、分析资料二、分析资料:1:1、仔细分析所搜集到的资料的价值、仔细分析所搜集到的资料的价值 2 2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来 3 3、选择、选择2-32-3个主要的临床表现个主要的临床表现 4 4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来 5 5、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释某些临床表现则选择几种疾病，每种疾病能解释某些临床表现 6 6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。Company Logo美国学者美国学者Harey提出诊断疾病提出诊断疾病5过程过程拇拇 指指：问诊问诊 食食 指：体查指：体查 中中 指：就诊疾病密切的辅助检查指：就诊疾病密切的辅助检查 无名指：排除就诊疾病的辅助检查无名指：排除就诊疾病的辅助检查小小 指：常规实验检查指：常规实验检查“五指五指”理论理论Company Logo问诊（问诊（InquiryInquiry）：）：向患者及相关人员的系统向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称又称病史采集（病史采集（History takingHistory taking）是医生诊治疾病的第一步是医生诊治疾病的第一步一、定一、定 义义Company Logo问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了最重要的基本资料最重要的基本资料是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机建立良好医患关系的重要时机二、问诊的重要性二、问诊的重要性Company Logo三、问诊的技巧与注意事项三、问诊的技巧与注意事项v 1 1、态度和蔼，仪表端庄，、态度和蔼，仪表端庄，从礼节性的从礼节性的交谈开始。交谈开始。v 2 2、问诊从主诉开始，逐渐深入问诊从主诉开始，逐渐深入，有目，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病的、有层次、有顺序的询问，引导病人进入疾病，人进入疾病，v 3 3、避免审问式或暗示性提问，避免重、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问复提问4 4、语言要通俗易懂，、语言要通俗易懂，避免用医学术语，避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。术语）。Company Logo三、问诊的技巧与注意事项三、问诊的技巧与注意事项 5 5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。6 6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者陈述中不确切或有疑问的地及时核定患者陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。方，提高病史的真实性。7 7、危重病人危重病人或问诊过程中出现危症，先扼或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。救，待病情稳定后再详细问诊补充。Company Logo四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及方法v一般项目：一般项目：v主诉：主诉：v现病史：现病史：v既往史：既往史：v个人史：个人史：v婚姻史：婚姻史：v月经史：月经史：v生育史：生育史：v家族史：家族史：Company Logo三、问诊的内容与方法三、问诊的内容与方法v 一、一般项目一、一般项目(General data)(General data)：v 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 籍贯籍贯 民族民族 v 婚姻婚姻 职业职业 工作单位工作单位 住址住址 v 入院日期入院日期 记录日期记录日期 病史叙述者及可靠程度病史叙述者及可靠程度 v提醒：提醒：1.1.婚否：根据不同年龄采用不同问法婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？2.2.职业：应问具体职业，排除职业病职业：应问具体职业，排除职业病Company Logo四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 二、主诉（二、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：v 患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。主要原因）及持续时间。v 主诉主诉=症状和（或）体征症状和（或）体征+持续时间持续时间v 一二句话慨括，一般不超过一二句话慨括，一般不超过2020个字，注明主诉自发生到就个字，注明主诉自发生到就诊的时间。如：咳嗽、咯痰诊的时间。如：咳嗽、咯痰1 1月月v尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语语Company Logo四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 注意：注意：v 1.1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促促1010年，全身水肿年，全身水肿1 1月，加重月，加重1010天天v 2.2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛如腹痛3 3天，呕吐天，呕吐1 1天天 v 3.3.目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音5 5年；白血病复发年；白血病复发2 2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周v 4.4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如病情没有连续性的情况，灵活掌握：如2020年前发现心脏杂年前发现心脏杂音，心悸气短音，心悸气短1 1月月5.5.时间应与现病史一致时间应与现病史一致Company Logov 三、现病史（三、现病史（History of present illnessHistory of present illness）病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。演变和诊治经过。v 主要内容：主要内容：v 1.1.起病情况和患病时间：起病情况和患病时间：v 2.2.病因与诱因：病因与诱因：v 3.3.主要症状的特点：主要症状的特点：v 4.4.病情发展与演变：病情发展与演变：5.5.伴随症状：伴随症状：v 6.6.诊治经过：诊治经过：v 7.7.一般情况：一般情况：四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logo四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 1.1.起病情况和患病时间：起病情况和患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病到就诊或入院时间起病时间：起病到就诊或入院时间v 急症、危症，精确到小时、小时急症、危症，精确到小时、小时 慢性病以年、月，越具体越好慢性病以年、月，越具体越好v如先后出现几个症状，追溯到首发症状的时间，按时间顺如先后出现几个症状，追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史：如反复咳嗽序询问整个病史：如反复咳嗽1010余年，活动后气促余年，活动后气促4 4年，年，双下肢浮肿一周双下肢浮肿一周Company Logov 2.2.病因与诱因：（与本次发病有关）病因与诱因：（与本次发病有关）发病的明显原因：外伤，中毒，感染发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，饮食失调诱因：气候，环境，情绪，饮食失调根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔胃出血穿孔四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 3.3.主要症状的特点：主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患性质：性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）绞痛（心、肾结石）持续时间：持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）v 有无放射：有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：加重与缓解的因素：胃溃疡病：胃溃疡病：寒冷，刺激食物加重，进食缓解。寒冷，刺激食物加重，进食缓解。四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 4.4.病情发展与演变：病情发展与演变：病情呈持续性还是间歇性发作？是进行性加重还是逐渐病情呈持续性还是间歇性发作？是进行性加重还是逐渐好转？缓解和加重的因素？好转？缓解和加重的因素？v 主要症状的变化：减轻或加重主要症状的变化：减轻或加重 如心前区疼痛，频率增加，时间延长如心前区疼痛，频率增加，时间延长心肌梗塞心肌梗塞 下肢浮肿下肢浮肿全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：v COPDCOPD患者慢性咳嗽、气促患者慢性咳嗽、气促突然突然胸痛、气促明显加重：胸痛、气促明显加重：气胸气胸 v 浮肿浮肿少尿、无尿：肾衰少尿、无尿：肾衰四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 5.5.伴随症状：伴随症状：用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：v 腰痛伴尿频、尿急腰痛伴尿频、尿急 ：尿路感染：尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症：判断有无并发症：v 慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血 发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜 有鉴别诊断意义的阴性症状：按一般规律在某一疾病有鉴别诊断意义的阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 6.6.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。不可照搬原诊断，仅供参考。不可照搬原诊断，仅供参考。v 7.7.起病来的精神、体力，饮食、睡眠及大小便情况起病来的精神、体力，饮食、睡眠及大小便情况 评估病情轻重：如尿毒症：纳差，体力下降，睡眠评估病情轻重：如尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。倒置。辅助治疗的参考辅助治疗的参考四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 四、既往史（四、既往史（Past history)Past history)：平素健康状况及过去曾经患过的疾病。有无传染病史、平素健康状况及过去曾经患过的疾病。有无传染病史、外伤史、手术史、预防接种史及过敏史。外伤史、手术史、预防接种史及过敏史。特别是与现病有特别是与现病有密切关系的疾病密切关系的疾病:如脑血管意外患者应询问既往有无高血如脑血管意外患者应询问既往有无高血压病压病v注意不要和现病史发生混淆注意不要和现病史发生混淆 ：如肺炎：如肺炎 v询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。病不清楚。四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logov 五、系统回顾（五、系统回顾（review of systems review of systems）：）：最后一遍搜集病史资料，避免可能遗漏的资料。最后一遍搜集病史资料，避免可能遗漏的资料。包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。动、神经系统症状。v 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过，已痊愈的计入既以往出现的症状，记述时间、经过，已痊愈的计入既往史。往史。v 目的：了解这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系目的：了解这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logo四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 六、个人史（六、个人史（Personal historyPersonal history）v 社会经历：出生地，居住地区及居留时间社会经历：出生地，居住地区及居留时间v 职业及工作条件：职业及工作条件：v 习惯及嗜好：起居、饮食习惯，吸烟、嗜酒、其它。习惯及嗜好：起居、饮食习惯，吸烟、嗜酒、其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问。v 七、婚姻史：七、婚姻史：v 未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况Company Logov 八、月经及生育史：八、月经及生育史：v 初潮，每次持续时间（天），经期天数，经量，有无痛经，初潮，每次持续时间（天），经期天数，经量，有无痛经，末次月经时间，绝经年龄。末次月经时间，绝经年龄。v 妊娠妊娠 次，顺产次，顺产 胎，流产胎，流产 胎，早产胎，早产 胎，死产胎，死产 胎，难胎，难产及病情。产及病情。四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法Company Logo四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及方法记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄（1414）行经期（行经期（5天）天）月经周期（月经周期（28天）天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）（2013年年3月月4日）或绝经日）或绝经年龄（年龄（48岁岁）Company Logo四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及方法v 九、家族史九、家族史v 询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况（注意与患（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，）母（健在，患病，已故，死因死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。Company Logo五、特殊情况的问诊技巧五、特殊情况的问诊技巧v 1、缄默或忧伤、缄默或忧伤v 2、焦虑与抑郁、焦虑与抑郁v 3、多话与唠叨、多话与唠叨v 4、愤怒与敌意、愤怒与敌意v 5、多种症状并存、多种症状并存v 6、文化程度低下、文化程度低下v 7、病危或晚期患者、病危或晚期患者v 8、老年人、老年人v 9、残疾人、残疾人v 10、儿童、儿童v 11、精神病、精神病Company Logo病史采集练习题病史采集练习题v 1 1、简要病史：、简要病史：v 女性，女性，1414岁，面部水肿伴少尿岁，面部水肿伴少尿3 3天。天。v 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。患者现病史及相关病史内容。v 2、简要病史：、简要病史：v 患者女性，患者女性，18岁，咯血，伴低热岁，咯血，伴低热2个月。个月。v 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。患者现病史及相关病史内容。v