中国高血压防治指南基层版解读

中国高血压防治指南中国高血压防治指南解读解读（20122012基层版）基层版）江苏省人民医院江苏省人民医院心内科心内科 徐东杰徐东杰2012年年4月月主要内容主要内容 基层版指南出台的背景和意义基层版指南出台的背景和意义 基层版指南的主要内容解读基层版指南的主要内容解读 考核评估标准考核评估标准 如何遵循基层版指南如何遵循基层版指南全球高血压状况全球高血压状况 (WHO)(WHO)l全球全球1010亿高血压患者亿高血压患者 (中国中国2 2亿人）亿人）l全球全球710710万人由于血压升高而过早死亡（中国万人由于血压升高而过早死亡（中国150150万人）万人）l亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l中国每年中国每年300300万人死于心血管病万人死于心血管病 l全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率30%30%，治疗率，治疗率25%25%，控制率，控制率6%6%我国高血压的负担我国高血压的负担l全国全国2 2亿高血压患者（每亿高血压患者（每1010个成人中有个成人中有2 2人是高血压）人是高血压）l全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人万人l中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l顾东风报道顾东风报道20052005年我国年我国233233万人由高血压过早死亡（万人由高血压过早死亡（77%77%）l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%41%，居首位，居首位20032003年心血管病医疗费用年心血管病医疗费用(亿元亿元)病种病种门诊门诊住院住院合计合计高血压高血压2792798787366366冠心病冠心病133133131131264264脑卒中脑卒中207207199199405405肺心病肺心病292921215050风心病风心病232311113434糖尿病糖尿病94947474168168n 中国每年新增加高血压病患者中国每年新增加高血压病患者1000万万n 每每5个成年人中就有个成年人中就有1人是高血压患者人是高血压患者n 20062006年中国高血压人数约为年中国高血压人数约为2亿亿中国心血管病报告2006中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓/治疗治疗/控制率低控制率低主要心血管疾病现患人数主要心血管疾病现患人数 脑卒中脑卒中700700万万 心肌梗死心肌梗死200200万万 心力衰竭心力衰竭400400万万 肺心病肺心病500500万万 风心病风心病250250万万 中国心血管病报告中国心血管病报告2005心血管疾病是头号杀手心血管疾病是头号杀手 我国约我国约80%80%的城市居民和的城市居民和70%70%的农村居民的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致疾病，仅心脑血管疾病每年导致300300万人死万人死亡，占全部死亡原因的亡，占全部死亡原因的4040左右，是我国左右，是我国居民的头号杀手。居民的头号杀手。主要心血管疾病死亡主要心血管疾病死亡 0 02020404060608080100100120120140140脑卒中脑卒中冠心病冠心病 高血压病高血压病风心病风心病其他其他2000年中国心血管病分死因死亡人数（万人）2000年中国心血管病分死因死亡人数（万人）主要心血管疾病医疗费用主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。中国心血管病报告中国心血管病报告2005冠心病治疗冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）1212 3333 51517575 1181182322323433434844848178171341134119031903 37403740498549858000800011753117531634516345 25000250004000040000600006000095912959121125801125801446731446730200004000060000800001000001200001400001600001984198619901994199820022006 医疗费增长速度医疗费增长速度中国心血管病报告中国心血管病报告2005心血管病事件链心血管病事件链 危险因素危险因素 血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 (中心性肥胖中心性肥胖)心室扩大心室扩大动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血冠脉血栓形成冠脉血栓形成心肌梗塞心肌梗塞（脑卒中）（脑卒中）终末期心脏病终末期心脏病心力衰竭心力衰竭心源性心源性猝死猝死重塑重塑心律失常和心肌坏死心律失常和心肌坏死Victor Dzau,Braunwald E,1991造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素个主要危险因素(WHO)（归因危险度）（归因危险度）SBP115mmHg 45%SBP115mmHg 45%胆固醇胆固醇3.8mmol/L3.8mmol/L28%28%水果和蔬菜水果和蔬菜600g/day21kg/m221kg/m215%15%烟草烟草12%12%不活动不活动11%11%收缩压大于收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人（人（1992-20021992-2002）基线血压基线血压(mmHg)(mmHg)与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险(RR)(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60单纯收缩压升高单纯收缩压升高(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高收缩压和舒张压均升高脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死总死亡亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.0.01Tao SC,et al.Chin M J.1995;108:483-489Gu DF,et al.Hypertension.2002;40:920-927中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较中国与美国比较 19912000中国美国高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理-HCC的主要内容的主要内容l 规范化健康教育规范化健康教育l 规范化检出高血压、评估，危险分层规范化检出高血压、评估，危险分层l 规范化分级管理（随访，检查）规范化分级管理（随访，检查）l 规范化治疗：非药物疗法规范化治疗：非药物疗法 药物治疗药物治疗-长期平稳降压长期平稳降压l 规范化测量血压规范化测量血压l 规范化考核，评价效果规范化考核，评价效果Blood Fat in Rural Population MaleFemale N=2103N=2394Age years54.2 12.050.3 12.4TC mmol/L4.90.984.950.99LDL-C mmol/L2.90.702.940.70HDL-C mmol/L1.30.341.350.31TG mmol/L1.2(0.8-1.8)1.2(0.9-1.7)WC cm96.5 5.796.0 5.7Morbidity of dyslipidemia in Rural Populationdyslipidemia TC 5.2 mmol/L;LDL-C 3.64 mmol/L;TG 1.7 mmol/LMorbidity of Hypertension according to age ageStandard morbidity of hypertension is 27.4%for male and 20.6%for femaleMorbidity of metabolic syndrome in rural population HCCHCC：高血压社区管理后血压控制率（：高血压社区管理后血压控制率（%）首钢地区控制高血压首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万）(年年)CHIEF CHIEF 研究阶段结果研究阶段结果（2009-12）两组8周时的双期血压控制率均超过周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过年血压控制率均超过85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦替米沙坦CCB+利尿剂利尿剂TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306卫生部卫生部20102010年卫生工作要点年卫生工作要点 -新医改新医改 （卫生部网站）（卫生部网站）开展慢性病及相关危险因素监测，开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基推广慢性病基层防治指南层防治指南，推动规范化管理。，推动规范化管理。国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（案（2009-20112009-2011年）年）明确规定，制定基本公共卫明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。生服务项目，明确服务内容。从从20092009年开始，为年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。2009基层版指南四大特点卫生部卫生部疾病控制局疾病控制局 国家心血管病国家心血管病中心中心 中国中国高血压联盟高血压联盟权威权威科学科学实用实用符合国情符合国情简明扼要，理论性的内容较少，简明扼要，理论性的内容较少，突出操作性突出操作性参考了国内外指南和近几年参考了国内外指南和近几年最新研究最新研究把适合我国国情的内容都增加进去了把适合我国国情的内容都增加进去了2009基层版指南的组成7大版块大版块11个附件个附件1.高血压基本概念2.血压测量规范3.影响预后的因素4.我国常用口服抗高血压药物表5.基层常用口服降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应6.特殊人群高血压处理7.高血压基层防治参考方案8.不同人群健康教育内容参考表9.高血压患者分级管理随访记录表10.高血压分级管理汇总表11.基层高血压防治管理流程图 高血压的检出 高血压的诊断与评估 高血压的治疗 高血压的预防和教育 高血压的管理 社区高血压患者的双向转诊 基层高血压防治工作考核评估高血压的诊断评估高血压的诊断评估高血压基本定义高血压基本定义l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。脑血管病最主要的危险因素。l经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压，可考虑诊为高血压。初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（1）病史采集病史采集病史病史个人史个人史既往史既往史家族史家族史社会心理因素社会心理因素体格检查体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律心率、心律大动脉搏动、血管杂音大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）实验室检查实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、尿酸，心电图，眼底，超声心动图尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWVPWV靶器官损害表现靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。仍为高血压。排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%）常见继发性高血压常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg以上；以上；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压（压（mmHgmmHg）/舒舒 张张 压（压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139和和/或或80808989高血压高血压140140和和/或或90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159和和/或或909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179和和/或或1001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090注：注：、本表与、本表与20052005中国高血压防治指南中国高血压防治指南相同；相同；、若患者的收缩压与、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求基本要求 常规要求常规要求测量血压，分为测量血压，分为1 1、2 2、3 3级级肥胖：肥胖：BMI28Kg/m2 BMI28Kg/m2 或或WCWC男男90cm90cm，女，女85cm85cm性别，年龄性别，年龄正在吸烟正在吸烟已知血脂异常已知血脂异常缺乏体力活动缺乏体力活动早发心血管病家族史早发心血管病家族史脑血管病脑血管病 病史病史心脏病病史心脏病病史周围血管病周围血管病肾脏病肾脏病糖尿病糖尿病基本要求基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）（乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2）实验室检查实验室检查 基本要求基本要求 常规要求常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男115umol/L115umol/L（1.3mg/dL1.3mg/dL）;女女107 umol107 umol/L/L（1.2mg/dL1.2mg/dL）尿蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h，或白蛋白或白蛋白/肌酐比肌酐比:空腹血脂：空腹血脂：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/LLDL-L3.6mmol/L；HDL-CHDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L；TG1.7mmol/TG1.7mmol/眼底眼底X X线胸片线胸片超声超声(颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚心脏左室肥厚)动脉僵硬度（动脉僵硬度（PWVPWV12m/s12m/s）其它必要检查其它必要检查 ：选择性检查项目；：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表危险度分层表 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素、其它危险因素、1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 靶器官损害靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP160179 SBP180和疾病史和疾病史 或或DBP9099 DBP9099 或或BP100109 BP100109 或或DBP110DBP110：无其它危险因素：无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危：1-21-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危：33个危险因素、个危险因素、高危高危 高危高危 高危高危 靶器官损害靶器官损害 并存的临床疾患并存的临床疾患注：注：SBPSBP为收缩压，为收缩压，DBPDBP为舒张压；本基层指南将为舒张压；本基层指南将中国高血压指南中国高血压指南（20052005年修年修订版）的高危和很高危分层合并为高危订版）的高危和很高危分层合并为高危 简化危险分层项目内容简化危险分层项目内容项目项目高血压分级高血压分级危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层项目分层项目的内容的内容1 1级：级：140-140-159/90-99159/90-992 2级：级：160-160-179/100-109179/100-1093 3级：级：180/110180/110年龄年龄5555岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早发心血管早发心血管病家族史病家族史肥胖肥胖缺乏体力活缺乏体力活动动左室肥厚左室肥厚颈动脉内膜颈动脉内膜 增厚，斑块增厚，斑块肾功能受损肾功能受损脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病简化危险分层分层分层低危低危中危中危高危高危 分层分层项目项目(1)高血压高血压1级且无其他级且无其他危险因素危险因素(1)高血压高血压2 级级 或或(2)高血压高血压 1 级伴级伴危险危险因素因素1-2个个(1)高血压高血压 3 级级 或或(2)高血压高血压1级或级或2级伴级伴危险因素危险因素3个或个或(3)靶器官损害靶器官损害或或(4)临床疾患临床疾患年龄年龄55岁岁吸烟吸烟 血脂异常血脂异常早发心血管家族史早发心血管家族史 肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚、斑块颈动脉增厚、斑块肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病 心脏病肾脏病心脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病某患者，男性某患者，男性55 岁岁，吸烟吸烟。2个月前个月前发现血压增高为发现血压增高为146/92mmHg,1 个个月前测量血压为月前测量血压为156/98mmHg，此，此次就诊血压为次就诊血压为152/96mmHg。诊断：高血压诊断：高血压1级级（1 级高血压并伴级高血压并伴2个危险个危险因素，危险分层为中危）因素，危险分层为中危）初诊或转诊来的高血压评估处理初诊或转诊来的高血压评估处理1、初诊高血压：初诊高血压：l初诊的初诊的3 3级高血压：级高血压：立即药物治疗；立即药物治疗；可疑急症的转上级医院；可疑急症的转上级医院；2 2周内多次测量血压周内多次测量血压l初诊的初诊的1-21-2级高血压：级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察未伴症状：随访观察4 41212周周 4 41212周内多次测量血压周内多次测量血压2 2 转诊来的高血压：转诊来的高血压：了解基本情况了解基本情况 血压达标血压达标维持治疗维持治疗 血压未达标血压未达标测量血压，查明原测量血压，查明原 因因调整治疗药：原药加量或两种调整治疗药：原药加量或两种 药联合；换药；药联合；换药；初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血注明：家庭自测血压 平 均 值 比 诊 室 低压 平 均 值 比 诊 室 低5mmHg(即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的149/90mmHg)；开始生活方式改善开始生活方式改善诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压生活方式干预 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 抑制剂抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 减少钠盐摄入减少钠盐摄入 合理饮食合理饮食 规律运动规律运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟 限酒限酒 心理平衡心理平衡高血压高血压高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；度地降低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：个体化目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。临床情况。降压需长期达标降压需长期达标 降压达标标准降压达标标准普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（6565岁）高血压患者的血压降至岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。血压低限值血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于于60mmHg60mmHg时应予以关注时应予以关注 l如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。l冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg 时应予以关注。高血压治疗的目标血压患者类型目标血压普通高血压患者140/90mmHg 以下老年(65 岁)高血压患者150/90mmHg 以下年轻人或糖尿病130/80 mmHg以下脑血管病稳定型冠心病慢性肾病患者高危患者高危患者非药物治疗的意义非药物治疗的意义8 一定程度上降低血压一定程度上降低血压8 减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量8 最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果 8 降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素高血压非药物治疗高血压非药物治疗 坚持预防为主坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动 控制体重控制体重戒烟戒烟限酒限酒 心理平衡心理平衡 非药物治疗的适用范围非药物治疗的适用范围8 所有的高血压病人。所有的高血压病人。8 尤其是有早发心血管病的其他危险，如尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。8 高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。非药物治疗内容非药物治疗内容8 合理膳食合理膳食8 控制体重控制体重8 进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼8 戒烟戒烟8 减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理行为危险因素行为危险因素膳食不合理膳食不合理行为危险因素行为危险因素膳食不合理膳食不合理高胆固醇血症年龄标化患病率高胆固醇血症年龄标化患病率（35-5935-59岁人群）岁人群）17.617.624.024.033.133.119.219.227.127.131.731.70.00.05.05.010.010.015.015.020.020.025.025.030.030.035.035.0男性男性女性女性1982-19841982-19841992-19941992-199419981998高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率我国十省市我国十省市35-7435-74岁人群调查岁人群调查知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率男性男性8.88.83.53.51.91.9女性女性7.57.53.43.41.51.5超重和肥胖患病率的变化超重和肥胖患病率的变化12.817.53.15.7048121620超重超重肥胖肥胖19922002行为危险因素行为危险因素缺乏体力活动缺乏体力活动行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟0500100015002000250030003500400019491954195919641969197419791984198919941999万箱中国卷烟产量变化中国卷烟产量变化中国烟草消费中国烟草消费20世纪世纪90年代年代达到高峰后，达到高峰后，一直处于高位一直处于高位平台期平台期 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入减少钠盐摄入 每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克；克；合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；斤；规律运动规律运动每周每周3535次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm3mg/dL3mg/dL者慎用；者慎用；p定期查血钾，鼓励多吃富含钾的，如芹菜、香蕉、桔汁等。定期查血钾，鼓励多吃富含钾的，如芹菜、香蕉、桔汁等。p孕妇禁用孕妇禁用-受体阻滞剂 临床应用常见药物美托洛尔（倍他乐克）；倍他洛美托洛尔（倍他乐克）；倍他洛尔等尔等 优点优点 p轻、中度高血压，静息心率轻、中度高血压，静息心率(80(80次次/分分)的青年患者中或合并心绞的青年患者中或合并心绞痛。痛。p高血压合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠高血压合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠p与利尿剂或钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用与利尿剂或钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用缺点缺点p长期使用可能会影响糖代谢、脂质代谢紊乱；长期使用可能会影响糖代谢、脂质代谢紊乱；p哮喘患者慎用；哮喘患者慎用；p少见少见:胃肠道反应、皮疹、阳萎等现象。胃肠道反应、皮疹、阳萎等现象。注意 事项p用药前心率低于用药前心率低于55次次/分、分、度以上房室传导阻滞时（停用）度以上房室传导阻滞时（停用）p停用停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象；受体阻滞剂可发生停药的反跳现象；p哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用p心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用CCB（钙拮抗剂）临床应用常见药物氨氯地平（洛活喜、压氏达）；硝苯地平控释片；非洛地平缓释片氨氯地平（洛活喜、压氏达）；硝苯地平控释片；非洛地平缓释片（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等；（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等；优点优点 p适用于各种类型的高血压患者适用于各种类型的高血压患者p尤其适用于老年高血压、高血压合并心绞痛、冠心病、肺心病、尤其适用于老年高血压、高血压合并心绞痛、冠心病、肺心病、妊娠、单纯收缩期高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者妊娠、单纯收缩期高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者p对糖代谢和脂质代谢无不良影响。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。缺点缺点p反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等；如短效药反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等；如短效药（心痛定）；但长效（心痛定）；但长效CCB制剂的副作用轻微。制剂的副作用轻微。注意注意事项事项p不稳定型心绞痛、急性心梗和心功能不全时不用短效钙拮抗剂不稳定型心绞痛、急性心梗和心功能不全时不用短效钙拮抗剂 如硝苯地平如硝苯地平 建议 使用p长效长效CCB制剂制剂（1）氨氯地平（洛活喜、压氏达）；（2）非洛地平缓释片（波依定）；（3）硝苯地平控释片（伲福达）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用常见药物贝那普利（洛汀新）；依那普利（依苏）；卡托普利贝那普利（洛汀新）；依那普利（依苏）；卡托普利 等；等；优点优点 p用于各级高血压，用于各级高血压，p尤其适用于尤其适用于:1):1)高血压伴有左心室肥厚；高血压伴有左心室肥厚；2)2)左心室功能不全或心力衰竭左心室功能不全或心力衰竭:3):3)心肌梗死后心室重构；心肌梗死后心室重构；4)4)糖尿病伴微量蛋白尿；糖尿病伴微量蛋白尿；p1)1)有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；2)2)延缓糖尿病延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿尤其伴有蛋白尿)肾病、肾病、高血压肾病的进展；高血压肾病的进展；3)3)逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；4)4)降低血压的同时不影响心率、降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。糖代谢和脂代谢。缺点缺点p最常见刺激性干咳；皮疹、水肿等。最常见刺激性干咳；皮疹、水肿等。p副作用：首剂低血压反应、高钾血症副作用：首剂低血压反应、高钾血症；注意注意事项事项p妊娠高血压者禁用（致畸胎）。妊娠高血压者禁用（致畸胎）。p肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。p重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；p肾功不全肾功不全(肌酐肌酐3 mg/dL3 mg/dL)时慎用或禁用。时慎用或禁用。ARB(血管紧张素受体拮抗剂)临床应用指征常见药物p缬沙坦（代文、（代文、缬克）；氯沙坦）；氯沙坦 (科素亚科素亚)优点优点 p用于各级高血压，用于各级高血压，p尤其适用于尤其适用于:1):1)高血压伴有左心室肥厚；高血压伴有左心室肥厚；2)2)左心室功能不全或心力衰左心室功能不全或心力衰竭竭:3):3)心肌梗死后心室重构；心肌梗死后心室重构；4)4)糖尿病伴微量蛋白尿；糖尿病伴微量蛋白尿；p1)1)有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；2)2)延缓糖尿病延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿尤其伴有蛋白尿)肾病、肾病、高血压肾病的进展；高血压肾病的进展；3)3)逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；4)4)降低血压的同时不影响心率、降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。糖代谢和脂代谢。缺点缺点p最常见皮疹、水肿等。最常见皮疹、水肿等。p副作用：首剂低血压反应、高钾血症副作用：首剂低血压反应、高钾血症注意注意事项事项p妊娠高血压者禁用（致畸胎）。妊娠高血压者禁用（致畸胎）。p肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。p重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；p肾功不全肾功不全(肌酐肌酐3 mg/dL3 mg/dL)时慎用。时慎用。高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。效剂量。第二步：二联用药第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。达到有效剂量。第三步：多联用药第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。效剂量。但单一用药仅使但单一用药仅使4040患者达标。患者达标。联合用药可使联合用药可使60%-80%60%-80%的患者达标。的患者达标。JNC7JNC7，2 2级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmHg20mmHg以上的患者，以上的患者，需联合用药。需联合用药。ESC/ESH ESC/ESH，对于血压水平在，对于血压水平在2-32-3级、危险分层属于高危级、危险分层属于高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。如何使血压控制达标如何使血压控制达标通常需要通常需要2 2种或种或2 2种以上不同降压机制的种以上不同降压机制的药物药物联合治疗联合治疗。联合治疗时，联合治疗时，噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂能明显改善能明显改善血压控制达标率。血压控制达标率。固定剂量联合制剂固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。和持续性，有利于血压控制达标。联合用药方式联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压0 0号、珍菊片；号、珍菊片；两种药物联合参考方案两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合高血压初始小剂量单药或小剂量两种高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图药联合治疗选用流程参考图 B D A C C 确诊高血压 血压160/100mmHg或/和 低危患者，部分中危患者 血压160/100mmHg 或/和 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步 C+B C+D A+DC+A 第二步 可可 再再 加加 其其 它它 降降 压压 药药，如如 可可 乐乐 定定 等等 第三步 注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；受受 体体 阻阻滞滞 剂剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+A C+D C+B A+D C+A C+A+B A+D+C+A+D C+A+B A+D+F F 明确高血压明确高血压 血压160/100mmHg或/和（或）低危患者，部分中危患者血压65岁的单纯性收缩期高血压患者岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用钙拮抗剂或小剂量利尿剂应初始用钙拮抗剂或小剂量利尿剂特殊人群高血压处理单纯收缩期高血压患者（ISH）对合并冠心病的高血压患者应首对合并冠心病的高血压患者应首选长效选长效ACEI、受体阻滞剂及长效受体阻滞剂及长效CCB（稳定性心绞痛）（稳定性心绞痛）特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理冠心病患者冠心病患者l 脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB;l 钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件特殊人群高血压处理脑血管病患者指南指南二氢吡啶类CCB可显著减少脑卒中二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，无不良影响，我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期适用于大多数类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。类药联合应用。l 糖尿病目标血压糖尿病目标血压130/80mmHg，常，常用用ACEI或或ARB类药物，多数需联合钙类药物，多数需联合钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖。要平稳控制血糖。特殊人群高血压处理糖尿病患者糖尿病糖尿病l 慢性肾病常用慢性肾病常用ACEI/ARB，为保证血压，为保证血压达标，常需联用钙拮抗剂、利尿剂达标，常需联用钙拮抗剂、利尿剂特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理慢性肾病患者慢性肾病患者高血压防治的重要理念 积极倡导健康生活方式积极倡导健康生活方式 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗基层（社区、乡村）是高血压防治基层（社区、乡村）是高血压防治的主战场，的主战场，基层医生是高血压基层医生是高血压防治工作的主力军防治工作的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人城镇社区城镇社区30%30%大医院大医院10%农村农村60%60%90%的高血压患者在的高血压患者在社区和乡村社区和乡村 基层医生是高血压防治工作的主力军基层医生是高血压防治工作的主力军