经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术课件

Transinguinal preperitoneal(TIPP)江 苏 省 人 民 医 院 普 外 科江 苏 省 人 民 医 院 普 外 科南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院陈思梦陈思梦内容 腹股沟疝概况和分型 疝修补材料学 Lichtenstein无张力疝修补术要点 UHS双层补片疝修补术介绍概述 疝在普通人群中的发生率估计为疝在普通人群中的发生率估计为3%3%1 1 男性人群男性人群的发病率为的发病率为68%68%男性和女性的比率男性和女性的比率:12:1:12:12 2 平均年龄：平均年龄：6060岁岁 全世界超过全世界超过5 5百万疝患者施行了疝修补术百万疝患者施行了疝修补术*世界各国 张力修补vs.无张力修补 都不尽相同 择期手术和急诊手术的择期手术和急诊手术的比率比率:12:1:12:12 2 1.Lichtenstein.Hernia Repair Without Disability.2nd ed.St.Louis,MO:Ishiyaku Euroamerica,Inc;1986:chapt.22.Abrahamson et al.Maingots Abdominal Operations.9th ed.Appleton&Lange:East Norwalk,CT;1990:Chapt.11*数据来源于ETHICON的市场调研情况。腹股沟疝和疝修补术 每年全世界有超过两千万台1 2003年美国约80万台腹股沟疝修补术 腹股沟疝修补术占普外科手术1015%2 45-64岁人群发生率为每年0.7超过75岁人群发生率达到每年1.53 牛津地区每年每千人中1.3人接受疝手术4 瑞典发生率每年每千人1.8人次5。腹股沟疝不可自愈择期手术治疗最佳致命风险潜在 年龄风险日俱 手术安全下降腹股沟斜疝IIIIII根据内环的大小分型腹壁小缺损 大小刚合适内环可以通过一个手指，小疝囊可以通过内环内环可以通过二个手指，较大的疝囊可以通过内环GilbertGilbert 分型分型腹股沟直疝IVVVI内环大小正常，根据腹股沟管底部缺损的大小分型大腹壁缺损整个直疝底被破坏憩室样腹壁缺损直疝底不大于一手指宽裤型疝（斜疝直疝复合疝）GilbertGilbert 分型分型股疝腹内观腹横筋膜腹股沟深环股环VIIGilbertGilbert 分型分型CLASSIFICATIONNyhus(1993年)斜疝 内环正常后壁完好 疝囊至腹股沟管中部 斜疝 内环扩大后壁基本正常 疝囊可及整个腹股沟后壁缺损a 直疝 b 斜疝 疝囊常达阴囊 可为滑动性疝c 股疝 复发疝（包括复合疝）SURGICAL MANAGEMENTNyhus:根据分型选择术式(1993年)斜疝 内环正常疝囊高位结扎 斜疝 内环扩大疝囊高位结扎 缩小内环后壁缺损a 直疝 Shouldice,McVay,Condon,Nyhus,补片修补b 斜疝 同上c 股疝 髂耻束与耻骨梳韧带缝合 复发疝(包括复合疝)髂耻束(后壁)修补 补片修补材料学进展 二战后合成修补材料出现二战后合成修补材料出现 法国：法国：AquavivaAquaviva用尼龙材料用尼龙材料 美国：美国：UsherUsher和和KoontzKoontz用聚丙烯材料用聚丙烯材料 法国：法国：StoopaStoopa和和RiversRivers用聚酯材料用聚酯材料 美国：美国：19681968年出现了聚四氟乙烯材料年出现了聚四氟乙烯材料 近年来脱细胞基质生物材料出现近年来脱细胞基质生物材料出现 同种同种 异种异种补片分类补片分类 Biomaterial mesh Biological mesh使用超使用超过过50年年修修补补确确实实病人的抱怨病人的抱怨腹壁活腹壁活动动受限受限 术术后后疼痛不适疼痛不适网网片强度是否片强度是否过过了？了？网网片需要多大强度片需要多大强度？Traditional Heavy Weight Meshes坚硬的网塞坚硬的补片Maneuver（动作）Pressure（压力）Range（范围）Sitting（坐）14 mm Hg(5-20)Squat（蹲）16 mm Hg(5-31)Stairs（上楼楼梯）53 mm Hg(32-90)Valsalva（俯卧卧）30 mm Hg(8-45)Stand cough（站站力咳嗽）91 mm Hg(60-130)Jumping（跳）138 mm Hg(75-250)J.Surg Res 2005,129Normal Intra-abdominal pressure正常腹腔内压力变化正常腹腔内压力变化Max 150 mmHgSufficient mechanical strength to meet physiologic requirements of abdominal wall网网片片拥拥有足有足够够的机械强度以的机械强度以满满足腹壁生理的需要足腹壁生理的需要Is HW PP Mesh too Strong?重量型网片够强吗？最大：150mmHgS.Post et al,British Journal of Surg(2004)91:44-48“Use of traditional densely woven polypropylene meshes probably represents mechanical overkill as the forces occurring in the abdominal wall are far below the breaking strength of these meshes.They induce a profound inflammatory reaction,leading to a firm scar plate with reduced elasticity of the abdominal wall.The low weight large pore VYPRO mesh Increased elasticity is detectablein vivo following integration of such a mesh into the abdominal wall.”正常腹壁压力远远低于腹壁修补中传统聚丙烯网片破裂所需压力，这样的网片能够诱发严重的组织反应，形成了一个造成腹壁弹性下降的疤痕板。轻质大网孔薇普网片增加腹壁弹性得到证实。Abdominal Wall Compliance腹壁顺应性Alter construction of the mesh in such a way as to allow handling characteristics of a traditional mesh while delivering:对对网网片片结构结构的的这种这种改改进进可可以保以保留留传统传统网网片片的的良好操作性良好操作性特点特点，同同时时可以：可以：-A secure repair,More natural abdominalwall ability,Improved patient comfort,Less foreign body implanted over the lifetime of the patient-可靠的可靠的修修补补,更更自然自然的腹壁活的腹壁活动动力力,改善改善术术后后舒适度舒适度,减减少少异异物物植入植入Lightweight Mesh Requirements轻量网片的要求*Measured after absorption of absorbable components LayingStandingPainPressingVomitingMersilenePROCEEDULTRAPROPROLENE*SoftPROLENECoughingMAXIMUM ABDOMINALPRESSURE41344591101504306206507001650Comparison of Abdominal Pressure with Mesh Burst Strength50010001500Pressure(mmHg)压力0True Cutting Edge Lightweight腹股沟疝手术现状 复发已不是主要问题 其它手术并发症:慢性疼痛 技术:熟练性 合理性 麻醉:局部麻醉/保留运动功能的硬膜外麻醉 经济:耗时 耗材选择术式 综合考虑强生腹膜前疝修补技术培训追踪p7成以上不同程度地开展了“腹膜前间隙修补手术”p阻碍其开展该手术的主要原因在非技术方面：“产品价格贵病人不接受”和“医院渠道无产品”p已开展的医生普遍表示（93.5）技术上没有困难p个别医生在技术上仍存在困难Shouldice Repair Toronto无张力疝修补术概念概念 应用合成材料的腹股沟疝修补术应用合成材料的腹股沟疝修补术不扰乱正常解剖结构和没有张力的情况下完成不扰乱正常解剖结构和没有张力的情况下完成 无张力修补应该是无张力修补应该是简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动Tension-Free HernioplastyIrving L.Lichtenstein 1986无张力疝修补术开放式疝修补手术：开放式疝修补手术：平片式疝修补术平片式疝修补术(Lichtenstein术式术式)疝环充填式疝修补术疝环充填式疝修补术(Rutkow 术式术式)腹膜前疝修补术：腹膜前疝修补术：GPRVS手术（手术（Stoppa术式）术式）PHS双层补片疝修补术双层补片疝修补术（Gilbert术式）术式）弹力环补片疝修补术（弹力环补片疝修补术（Kugel术式）术式）腹腔镜疝修补手术：腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补经腹腔腹膜外修补(TAPP)完全腹膜外修补完全腹膜外修补(TEP)腹腔内网片修补腹腔内网片修补(IPOM)补片与腹横筋膜的关系 源于Bassini手术的无张力疝修补术平片式疝修补术网塞疝修补术筋膜前修补路径熟悉操作简单学习容易 源于Stoppa手术的无张力疝修补术筋膜后修补全新的概念解剖路径操作LichtensteinTension-Free Hernioplasty 20世纪世纪80年代中期年代中期Lichtenstein应用应用Marlex网片进行腹网片进行腹股沟疝修补，复发股沟疝修补，复发率降到率降到1%以下，以下，86年正式提出年正式提出“无张无张力疝修补力疝修补”概念。概念。Lichtenstein术式 腹外斜肌腱膜下间隙分离（第一间隙或腹股沟盒）腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽，耻骨结节下1.5-2cm到内环上2cm约10cm长 平片大小与其一致，分离间隙不能小，精索与耻骨间隙内可容平片超过耻骨结节放置。符合Lichtenstein修补范围的原则是5cm10cm Amid建议用812cm的网片 平片沿“腹股沟盒”边缘放置并缝合固定 腹外斜肌腱膜关闭后与后壁产生夹紧 Lichtenstein术式寻找分离疝囊，高位游离而非高位结扎。疝囊游离后翻入“腹腔内”，疝囊过大予以横断，残端缝合关闭后翻入“腹腔”。远端疝囊保留，需严格止血，术后残留疝囊可能发生积液。扩大的内环可进行适当的缩窄修补。Lichtenstein术式精索向上、向外拉开。取6cm宽11cm长超普或薇普网片，裁成脚形状置腹外斜肌腱膜下，肌腱弓和腹内斜肌表面。普理灵缝线超过耻骨结节1-2cm的腱膜组织上与网片圆端做第1针缝合，连续缝合网片下缘与腹股沟韧带至内环水平；薇乔缝线在网片上缘做间断或连续缝合，固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折处。Lichtenstein术式网片外侧方尾端剪开分成两尾，上叶较宽2/3，下叶较窄1/3。包绕精索后上叶盖在下叶上面，精索孔远端裂口缝合，完成人工内环。把网片的尾部插入腹外斜肌腱膜下间隙，可固定1-2针在腹股沟韧带上。精索复位，薇乔连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织和皮肤。精索开口燕尾交叉技术Lichtenstein术式 优点无张力修补简单快速易学易教 缺点腹股沟盒广泛分离仅耻骨肌孔上区修补筋膜前修补过多的缝合 优点 简单迅速 网片填塞缺损 治疗和预防 缝合少 腹股沟盒少解剖 缺点 网塞皱缩（可75%）移位 不适感?筋膜前修补筋膜后修补-毫厘之间?补片偏小 修补范围小 耻骨肌孔上区Prolene Hernia System筋膜后修补专用装置传统的Stoppa手术 Wantz手术聚酯补片传统的单侧巨大补片疝修补术现代腹股沟疝修补术 腹腔镜手术（九十年代初）IPOM/TAPP/TEP 创伤小 恢复快 避开前路 双侧探查 特殊设备 全身麻醉 Shouldice手术，Lichtenstein手术，Rutkow手术 局部麻醉或椎管麻醉 非筋膜后修补现代腹股沟疝修补术 开放的非腔镜微创手术（九十年代末）PHS前入路 TIPP 经腹股沟腹膜前疝修补术 Kugel后入路 创伤小 恢复快 全面修复 无需特殊设备 局部麻醉筋膜后修补的合理性-力学 通过疝环作用于补片*使其远离腹横筋膜*点状/线状 拉力-撕裂 作用于补片*使其紧贴于腹横筋膜*片状压力-不易移位筋膜后修补的合理性-解剖学 肌耻骨孔前面观 内面观Coopers ligamentSpermatic structures腹腔镜下内面观TAPP 修补效果PHS修补效果Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片PHS Design and Function下片下片 覆盖腹股沟的全部三个三角区域(MPO)PHS Design and function颈柱颈柱 连接上下网片 降低移位的风险 为上、下片提供稳定性Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片PHS Design and function上片上片 加固中间和外侧三角 网片小裂口容纳精索 很少的缝合Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片ULTRAPRO Hernia System Overview 一种预成型三维疝装置 由几乎等量的可吸收单乔纤丝和不可吸收的普理灵纤丝构成的。下层再加一层单乔成分的可吸收膜来加强网片，利于下层网片的展平。Onlay meshCylinder connectorUnderlay meshUHSUHS在腹膜前可以完全展开，可以覆盖整个耻骨肌孔和保护整个腹股沟区。在腹膜前可以完全展开，可以覆盖整个耻骨肌孔和保护整个腹股沟区。-象弹簧展开一样内层网片展开更方便象弹簧展开一样内层网片展开更方便-可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态-在腹膜前肯定可以完全展开在腹膜前肯定可以完全展开 能在腹膜前完全能在腹膜前完全展开展开?有助展开有助展开 良好手感良好手感 !ULTRAPRO Hernia System Key Benefits（UHS的主要优势）通过通过可以减少异物残留可以减少异物残留-由更细的纤丝组成由更细的纤丝组成-大孔结构（相比于其他网片有更大的表面积）大孔结构（相比于其他网片有更大的表面积）-添加了可吸收成份使得网片在添加了可吸收成份使得网片在植入植入时有良好的手感便于铺展时有良好的手感便于铺展ULTRAPRO Hernia System Overvie上层具有MONOCRY成份的下层网片连接体精索结构 精索内筋膜：腹横筋膜的延续 提睾肌筋膜：腹内斜肌、腹横肌的延续 精索外筋膜：腹外斜肌的延续腹 膜 前 间 隙BogrosBogros间隙：间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（镜修补（TEPTEP、TAPPTAPP）的必经之路，也是腹的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。膜前修补手术网片的放置空间。RetziusRetzius间隙：间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。耻骨膀胱韧带为界。疝环切开 颈肩技术 斜疝明显 精索提起后 肌腱弓交界处真疝囊颈 半环形切开腹横筋膜或钝性撑开 疝囊与腹横筋膜容易分开 进入Bogros间隙入路-假疝囊颈处疝囊与腹横筋膜粘连致密 疤痕 困难-损伤腹壁下血管-撕破疝囊腹膜肩部进入无阻碍通道的标志 斜疝明显 直疝不明显摩擦导致疝囊颈部与疝环间疤痕粘连跨出疤痕圈Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)第二步第二步:在后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。第三步第三步:接下来，用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。腹膜前间隙分离技术填塞纱布 手指分离 注水分离填塞纱布分离腹膜前间隙Philip技术腹腔镜术中看精索腹壁化腹膜前间隙分离成功的标志 精索腹壁化精索腹壁化(内脏囊与精索分离)范围要足够 否则补片边缘折叠 腹膜外脂肪腹膜化 内侧腹膜较厚时 精索脂肪瘤处理 回纳或切除 盲视技术的不足 鞘突未闭与鞘突残留 (直疝时易忽视)Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)第四步第四步:用海绵镊子夹住上片及连接部。第五步第五步:将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。UHS上层裁剪UHS置入PUS置入UHS下层补片展开PHS下层补片展开第六步第六步:缝合固定上片：1)耻骨结节处（必须）2)缝至弓状下缘中点处3)开口使精索通过，缝合关闭Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)上层缝合方式GilbertGilbert过多的缝合过多的缝合上层缝合方式MurphyMurphyUHS 免缝合免缝合设 计 理 念plug and mesh /type IGilbert AI.Sutureless hernia repair.Am J Surg,1992:331选 择 理 由 双重修复筋膜后圆形补片 筋膜前椭圆形补片通常无需缝合-简便 缝合提高可靠性 直疝初学者容易掌握 缺损大修复可靠 操作方便 合并腹水没有死腔Survey of Results with Tension-free Techniques:TechniqueInvestigatorDateMean f/u#casesRec.rateLichtensteinLichtenstein198791%2-14y63210.7%Perfix PlugRutkow199382%2.4y15630.12%Mod.P+PatchMilliken200136 months2830.0%Laparoscopicvarious2001N/A10,0531-3%Kugel PatchKugel199936 months8820.57%Mod.KugelN/AN/AN/AN/AN/APHSGilbert200336 mo.11,9500.041%下层片下层片股动脉疝囊从腹内观可以看到PHS下层可以顺应腹内的压力和腹壁的形态的变化而变化结论：这是第一次关于运用开腹技术放置PHS网片情况的报告，PHS网片完整的铺在腹膜前间隙处，并成功地对腹股沟疝进行修补。和腹腔镜下疝修补相比，由于PHS网片不必固定在疝的四周，因此可以顺应腹内的压力和腹壁的形态的变化而变化。连接体下层片的边缘微信公众帐号：中国南方疝论坛网络：中国疝医师网谢 谢