青光眼筛查与早期诊断

首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院北京市眼科研究所北京市眼科研究所李建军李建军l筛查（screening）用快速、较简便方法，查出尚未被觉察的疾病或可疑者 l诊断（diagnosis）根据病史、临床表现、辅助检查等，把真正患者与可疑者区别开来 l不可逆性致盲性眼病-重要的公共问题l慢性青光眼早期症状不明显l早期发现、合理治疗可避免致盲-有效疗法l共同特征-视神经损害青光眼自然史已了解l人群中90%的开青和50%的闭青未被查出 l诊断能力：敏感性、特异性l成本-效益：花费；患病率较高的目标人群筛查l速度：检查时间较短l受试者可接受性：不散瞳l仪器：操作容易；网络兼容；便携l结果：易解释，立即给出l能检测疾病的不同阶段 l2001 年北京眼病研究（年北京眼病研究（The Beijing Eye Study）40岁以上岁以上4451人人 POAG 1.8%；PACG 1.2%l2006 年广州荔湾眼病研究（年广州荔湾眼病研究（The Liwan Eye Study）50岁以上岁以上 1504人人 POAG 2.1%；PACG 2.4%l徐亮，陈建华,李建军,等.北京农村及城市特定人群原发性开角型青光眼的患病率调查及其筛查方法评价.中华眼科杂志,2004;40(11):726-732.lHe M,Foster PJ,Ge J,et al.Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese:a population-based study in Liwan District,Guangzhou.Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47:2782-2788.l筛查的目标人群：50岁以上者l眼压测量？l直接眼底镜检查？l眼底照相检查？l视神经分析仪器（HRT、GDX、OCT）？l自动静态视野检查？l倍频视野检查？l.Baltimore Eye Survey（1991）IOP(mmHg)敏感性特异性1684%43%1780%52%1867%65%2051%85%2147%92%2239%94%2427%96%l眼压升高是青光眼吗？已降眼压治疗的患者中，50%不是青光眼CCT与眼压的关系l眼压正常就不是青光眼吗？很多患者白天上班时间眼压测量值在正常范围l青光眼的视神经形态损害早于视功能改变l立体眼底照像：青光眼视神经检查的金标准不普及，费用高（设备、人员）l眼底镜范围小、主观敏感性与特异性低检查者需有一定经验 l眼底数码照像目前较普及快、客观、网络传输结果解释要有专业知识-培训l视神经定量测量仪视神经定量测量仪HRT、GDX、OCT高敏感性、特异性与可重复性资源集中型，对多数群体筛查不实用HRT：要求有一参考平面，结果依赖于检查者对画轮廓线的经验与准确性GDX：眼的其它偏振结构影响结果，视乳头周围萎缩及脉络膜视网膜瘢痕可增加延迟值。要求有经验的检查者操作OCT：白内障影响检测能力；测量时间长；结果解释需要特定的专业知识 l标准化自动视野检查（24-2，30-2，G1X）评估青光眼功能性损害的金标准网络兼容依赖受试者合作，视力和屈光状态影响大 学习曲线-初次检查假阳性率高检查时间长（SITA、TOP仍不够短）费用高非便携性检查者需训练 l倍频视野检查（FDP）全阈值模式每眼5分钟；阈上值筛查模式不超过90秒 便携、相对可负担性、易于操作 无网络兼容性只能检测中、重度青光眼 l方法：免散瞳眼底数码照相l地点：城市社区卫生服务中心或农村乡镇卫生院l照相人员：技术员或社区医务人员l目标人群：50岁以上者l结果解释：图片集中网上传输、眼科医生给结果l组织发动：关键！l费用：20元/人？l优点快捷、客观利于随诊及网络会诊眼底像不清楚者可照眼前节像多种致盲性眼病（DR、需要手术的白内障、AMD等）联合筛查需要手术的白内障糖尿病视网膜病变（DR）出现下列之一形态学改变l上方或下方盘沿变窄l局限性视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）l双眼视杯不对称超过l盘沿线状出血转到眼科进一步诊断l前房角关闭出现在眼压升高及视神经改变之前l应在PAS形成（慢性房角粘连）或眼压升高（急性发作？）之前筛查前房角关闭l在窄房角基础，如何筛查和鉴别将来会发生急性发作或者慢性房角粘连的患者，目前仍未能明确 Sakata LM,Aung T./Am J Ophthalmol,2011,147(4):567-568.l目前诊断闭青的金标准 l鉴别贴合性关闭与粘连性关闭（PAS）动态观察，并用房角镜边缘在一侧向眼球施加压力 lScheie前房角分级以静态观察为准 l缺点：与眼接触；需严格培训；需裂隙灯；结果受光线亮度或不经意的压迫影响；不适合群体性筛查l当阴影边缘位于颞侧瞳孔缘时表示前房浅；位于鼻侧瞳孔缘表示前房稍浅；当虹膜全部被照亮时表示前房较深 l优点操作简单、无创、快速、易学，对设备要求不高且临床应用效果较好 l缺点主观性强，敏感性不高 l裂隙灯光带调到最亮、最窄，方向与视轴呈60l光源通过最周边的颞侧角膜缘 l周边ACD 分级：1/4且1CTl在1/4CT分级处，敏感性65%，特异性99%l优点与前房角镜一致性较好；设备要求不高；操作快速简单；非接触；广泛用于大样本闭青筛查l缺点对检查者要求较高；周边角膜混浊者无法检查 l超高频超声波进行眼前段测量，横向及纵向分辨率：40、20 m l最大优势是能显示睫状体l不会造成光照对瞳孔和前房角的影响，能更好显示自然状态下前房角结构 l实时、定量及不受角膜混浊影响l缺点：需接触患者，检查过程复杂费时，很少用于大样本闭青筛查 l使用波长1310 nm红外光扫描，轴向分辨率2-20 ml能清楚显示角膜、巩膜、虹膜及前房角结构l非接触及量化前房角结构参数，目前闭青筛查和追踪研究的重要方法l筛查窄房角时敏感性较高 l检查上、下方房角时不易获得高质量图片，重复性较差l受虹膜色素上皮层的阻挡，不能很好显示睫状体l不能很好地识别巩膜突、不能检测PAS l NoImagel利用Scheimflug照相技术进行眼前段测量l可用于角膜、前房及晶状体等参数的测量 l不需接触患者l对虹膜高褶型窄房角筛查的敏感性较低 l不能清楚显示巩膜突和睫状体 l目前尚无可被普遍接受的筛查模式 l联合检查增加敏感性，但成本-效果不合理l筛查应在高危群体如50岁以上者进行l应多种致盲眼病联合筛查l闭青筛查追求的方向：简单、快速、高效、非接触、易操作及能量化房角结构，可选择适合自己的方法，也可联合几种方法提高筛查敏感性和特异性 l识别早期青光眼性视神经损害识别早期青光眼性视神经损害l哪一个是早期？哪一个是早期？l视盘的颞下方或颞上方盘沿变窄视盘的颞下方或颞上方盘沿变窄l盘沿变窄对应处局限性盘沿变窄对应处局限性RNFLDl视盘线状出血视盘线状出血l正常人视盘大正常人视盘大小相差悬殊小相差悬殊l大视盘伴有大大视盘伴有大视杯，小视盘视杯，小视盘没有视杯没有视杯 l正常人大、中视盘的盘沿形态：正常人大、中视盘的盘沿形态：ISNT法则法则l下方（下方（Inferior，I）最宽，上）最宽，上方（方（Superior，S）次之，鼻）次之，鼻侧（侧（Nasal，N）较窄，颞侧）较窄，颞侧（Temporal，T）最窄）最窄l盘沿变窄盘沿变窄：始于颞下方、颞上方：始于颞下方、颞上方与鼻侧盘沿宽度比较：向下与鼻侧盘沿宽度比较：向下/上上-变宽变宽-生理性生理性;变变窄窄青光眼青光眼l正常：血管偏向侧盘沿较窄l颅咽管瘤-压迫性视神经萎缩男，7岁l共同特征共同特征（1）颞下方或颞上方盘沿变窄甚至消失；与）颞下方或颞上方盘沿变窄甚至消失；与盘沿损害一致的盘沿损害一致的RNFLD（2）视盘线状出血；与视盘线状出血一致的）视盘线状出血；与视盘线状出血一致的RNFLD、盘沿变窄、盘沿变窄女，54岁男，18岁，35 mmHg女，34岁,21mm Hg女，55岁,22 mmHg女，47岁男，48女，53岁男，43岁女，59岁l以视神经形态学检查为基础上l结合自动视野、眼压及眼压曲线、前房角、CCT等 l不能明确时，36个月随诊检测视神经形态变化l未来：功能改变在先？形态在先？N=正常；A=异常；S=可疑European Glaucoma society.Terminology and Guidlines for Glaucoma.3th Edition,2008ON=视神经；VF=自动视野；IOP=眼压