进展期胃下部癌外科治疗

进展期胃下部癌外科治疗进展期胃下部癌外科治疗n 胃癌外科治疗现状胃癌外科治疗现状n 胃癌外科的热点问题：胃癌外科的热点问题：客观实用的分期，安全的切除范围，客观实用的分期，安全的切除范围，扩大淋巴清扫的必要性；扩大淋巴清扫的必要性；n 胃癌现代外科治疗胃癌现代外科治疗 手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，淋巴清扫原则淋巴清扫原则n 胃癌的辅助治疗胃癌的辅助治疗 术前新辅助化疗、辅助化疗术前新辅助化疗、辅助化疗n 小结小结n 展望展望一、胃癌外科现状一、胃癌外科现状n18811881年年 Billroth Billroth 在维也纳第一例胃癌在维也纳第一例胃癌手术手术.n近近 20-30 20-30 年，日本对胃周相关淋巴结的年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌巴结清扫术使进展期胃癌 5 5 年生存率从年生存率从 20%20%提高到提高到 40%40%。n高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%30%左右，部分医院达到左右，部分医院达到 50%50%。n我国与国际比较有较大差距：我国与国际比较有较大差距：早期胃癌比例低，不足早期胃癌比例低，不足 10%10%标准的胃癌根治术未能普及标准的胃癌根治术未能普及胃癌外科现状n19961996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率死亡率 25.21/25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的病人总数的 23.26%23.26%，居首位。，居首位。提高早期胃癌发现率提高早期胃癌发现率 推广普及推广普及 D D2 2 术式术式 规范淋巴清扫范围规范淋巴清扫范围胃癌外科现状二、胃癌外科的热点问题二、胃癌外科的热点问题n1 1、客观、实用的胃癌分期、客观、实用的胃癌分期：19661966年年UICCUICC首先制定首先制定 TNM TNM 分期。依据临分期。依据临床、床、X X线、内镜划分病期、缺少手术，病线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。少淋巴清扫范围的规定。n70 70 年代年代 JCC JCC 制定了胃癌治疗规范，依制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中脏等转移情况。其中 N N 表明了显微镜下表明了显微镜下的转移程度的转移程度,D,D显示了淋巴结清扫范围。显示了淋巴结清扫范围。n16 16 组，组，4 4站的划分过于繁琐。站的划分过于繁琐。胃癌外科的热点问题 胃癌分期的一些变更：胃癌分期的一些变更：n胃癌部位的划分胃癌部位的划分 U U（UpperUpper）M M（MiddleMiddle）L L（LowerLower）n取消取消N N4 4，D D4 4即为腹主即为腹主A A周围淋巴清扫术周围淋巴清扫术 （日本（日本 第第 13 13 版版 19991999年）年）nTNMTNM（1997 1997 第第 5 5 版）版）N N1 1 1-6 1-6，N N2 2 7-15 7-15，N N3 31515n专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。和临床应用价值。胃癌外科的热点问题n 2 2、安全的胃切除范围：、安全的胃切除范围：n仍有癌残留）仍有癌残留）胃癌外科的热点问题n 陈峻青教授陈峻青教授：研究胃癌的合理切除范围应理解不同病研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。离的数据。胃癌外科的热点问题 中国医科大学中国医科大学 946 946 例胃癌总结例胃癌总结 （19911991）n不同病期、类型不同病期、类型 、大小切断缘癌残留不同。、大小切断缘癌残留不同。n早期癌多为浅表广泛型；早期癌多为浅表广泛型；n是安全的。是安全的。n浸润型（浸润型（Borromann 3,4,5cmBorromann 3,4,5cm者应行全胃切者应行全胃切除。除。胃癌外科的热点问题 避免切缘残留肿瘤的方法避免切缘残留肿瘤的方法：n 术前胃镜，术中探查确定病期和类型。术前胃镜，术中探查确定病期和类型。n 切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。冻病理。胃癌外科的热点问题n3 3、扩大淋巴清扫的必要性：、扩大淋巴清扫的必要性：n2020世纪世纪50-6050-60年代日本学者对进展期胃癌年代日本学者对进展期胃癌倡导倡导 扩大的淋巴结清除术，即目前所关扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的注的ELNDELND（extended lymph node extended lymph node dissectiondissection）n其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。多少，转移的严重程度。n19991999年日本第年日本第1313版胃癌治疗规范修订：版胃癌治疗规范修订：n将胃大小弯三等分，连接对应点。分为将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以上、中、下三部分；分别以U U（上部）（上部）M M（中部）（中部）L L（下部）表示；以（下部）表示；以E E（食管）（食管）D D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。方法。为淋巴清扫提供了理论基础。腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分位置区分左肾静脉周围淋巴结转移情况左肾静脉周围淋巴结转移情况n解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池乳靡池n 术中淋巴结位置的确定方法：术中淋巴结位置的确定方法：nCH40CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用n3030年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。性。日本癌研病院资料（西满正）日本癌研病院资料（西满正）n1960-19861960-1986年单发胃癌年单发胃癌59425942例例nNo 16 No 16 清扫清扫581581例例nNo 16 No 16 转移阳性率转移阳性率31.8%31.8%（185/581185/581）nNo 16 No 16 淋巴结转移的相关因素淋巴结转移的相关因素 切除部位和转移率切除部位和转移率n幽门侧切除幽门侧切除 29.7%（38/128）n贲门侧切除贲门侧切除 34.5%（10/29 ）n全胃切除全胃切除 32.3%（137/424）占居部位和转移率：占居部位和转移率：n上部胃癌（上部胃癌（C C，CMCM，CECE，CMECME）36.1%36.1%（79/21979/219）n中部胃癌（中部胃癌（M M，MAMA，MCMC）23.4%23.4%（29/12429/124）n下部胃癌（下部胃癌（A A，AMAM，ADAD，AMDAMD）33.3%33.3%（33/9933/99）n全胃全胃 （MAMA，MCAMCA，MACMAC，AMCAMC）31.7%31.7%（44/13944/139）肿瘤长径和转移率：肿瘤长径和转移率：n8cm 37.0%8cm 37.0%（114/308114/308）n4-8cm 27.4%4-8cm 27.4%（63/23063/230）n4cm 18.6%100100片片n淋巴结淋巴结33片片/个个n近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择及外科医师熟练程度极度为重要。征选择及外科医师熟练程度极度为重要。n东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。扩大切除的结果。三、胃癌现代外科治疗三、胃癌现代外科治疗n 1 1、理想手术应达到：、理想手术应达到：n 手术方案的合理化，手术方案的合理化，D D2 2、D D3 3手术的规手术的规 范化。缩小与扩大切除并存、提高疗范化。缩小与扩大切除并存、提高疗 效与保存良好的生活质量并重是当今效与保存良好的生活质量并重是当今 胃癌的胃癌的手术原则手术原则。n 充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结；充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结；完全杀死腹腔脱落细胞。是完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求根治手术要求。n 2 2、胃癌现代外科概念的进步、胃癌现代外科概念的进步n大部切除大部切除 淋巴清扫为目的的根治术；淋巴清扫为目的的根治术；n解剖基础解剖基础 解剖、肿瘤生物学、免疫；解剖、肿瘤生物学、免疫；n手术安全手术安全 根治、安全、机能统一；根治、安全、机能统一；n切除肿瘤切除肿瘤 切除肿瘤及受侵器官、清切除肿瘤及受侵器官、清 扫区域淋巴结、杀死腹腔扫区域淋巴结、杀死腹腔 脱落细胞；脱落细胞；n单一手术单一手术 手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗 3、胃癌标准根治术、胃癌标准根治术n胃切除胃切除2 23 3以上、淋巴结以上、淋巴结D D2 2清除术；清除术；定名为定名为标准根治术标准根治术。n小于或大于此范围的手术，小于或大于此范围的手术，分别叫做分别叫做缩小缩小与与扩大扩大切除术。切除术。4、胃癌扩大切除术、胃癌扩大切除术 定义：定义：n原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T T4 4）或淋）或淋巴结转移达巴结转移达N N2 2以远，尚能行根治切除。因此，以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D D2 2+或或D D3 3淋巴结清除术。淋巴结清除术。5、淋巴结清扫的原则：、淋巴结清扫的原则：n 根据病人体质状况；根据病人体质状况；n 根据胃癌病期早晚；根据胃癌病期早晚；n 根据肿瘤生物学行为。根据肿瘤生物学行为。腹腔内彻底探查腹腔内彻底探查CH40CH40微粒子活性炭颗粒的应用微粒子活性炭颗粒的应用No.16 No.16 淋巴结清扫淋巴结清扫横结肠系膜前叶切除横结肠系膜前叶切除幽门下淋巴结清扫幽门下淋巴结清扫No.12No.12，No.10 No.10 淋巴清扫淋巴清扫No.13 No.13 淋巴清扫淋巴清扫左肾动脉旁淋巴清扫左肾动脉旁淋巴清扫食道下端切断食道下端切断 胰体尾脾切除胰体尾脾切除横结肠脾区游离横结肠脾区游离No.16a2b1 No.16a2b1 清扫完毕清扫完毕左肾血管周围淋巴清扫左肾血管周围淋巴清扫淋巴清扫完毕淋巴清扫完毕空肠食道空肠食道Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合NoImage检查大体标本检查大体标本NoImage6、扩大清除与预后、扩大清除与预后nII，III期应行扩大淋巴清扫 良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D2 5年 80%中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIB IV）限局型 D2，D3 5年 40%No.16 转移占30%良好的D4 5 年可达30%左右 差效：IIIB，IV 浸润型 疗效差 7、不清除不清除适应症ncm,cm cm,cm 无溃疡形成者无溃疡形成者n处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm2cm范范围）围）8、缩小清除缩小清除n范围范围D8.0cm 84.6%,cm cm 71.4%,8.0cm 84.6%,且且N N4 4有有18.5%18.5%转转移移n肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据:不同类型不同类型5年生存率明显不同年生存率明显不同;限局型限局型5年年49%腹腔脱落细胞腹腔脱落细胞n穿透浆膜穿透浆膜 (Exfoliate cancer cell ECC)浸润型浸润型5年年24%Borromann 75阳性阳性n 团块状团块状49%多数多数13年死亡年死亡 淋巴转移淋巴转移 弥漫型弥漫型86%扩大切除：术中、术前应分析生物学特性扩大切除：术中、术前应分析生物学特性 弥漫浸润性尤其弥漫浸润性尤其Borromann ECC极多，淋巴结转移广泛，极多，淋巴结转移广泛，原发灶切除，淋巴清扫，原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。清除同等重要。n(陈峻青，中华胃肠外科陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol 6,No.2)正确认识正确认识B B级根治切除疗效的预期值级根治切除疗效的预期值n适应扩大切除的胃癌根治度均属适应扩大切除的胃癌根治度均属B B级级;n中国医科大胃癌中国医科大胃癌5 5年生存率：年生存率：中华胃肠中华胃肠20032003，2 2n浆膜受侵（浆膜受侵（T3T3以上）以上）35.535.5n未受侵未受侵 （T2T2以下）以下）72.1%72.1%n淋巴结转移第淋巴结转移第站（）者行站（）者行D DN N与与D=ND=N预后相同；预后相同；nB B、A A级根治级根治5 5年生存率年生存率35.0%35.0%和和81.0%81.0%；n因此因此B B级根治预后差。级根治预后差。n目前目前“日式日式”手术手术5 5年生存率提高为多数同意年生存率提高为多数同意;nD D2 2手术应作为进展期胃癌的标准根治术手术应作为进展期胃癌的标准根治术;n不管肿瘤部位不管肿瘤部位No.7No.7、8 8、9 9永远属于第永远属于第IIII站站;nNo12No12转移机会多，应纳入转移机会多，应纳入D D2 2范畴范畴;nNo16No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;n术后生存质量与淋巴清扫范围无关术后生存质量与淋巴清扫范围无关;No.16No.16（D D4 4）清扫适应征：）清扫适应征：n 肿瘤肿瘤5cm 5cm n 呈浸润性生长呈浸润性生长n 浆膜受累浆膜受累n 第第IIII，IIIIII站淋巴结肿大且高度怀疑转移站淋巴结肿大且高度怀疑转移n 全身情况允许全身情况允许 五、展望：五、展望：n1 1、循证医学（、循证医学（evidence based medicine)evidence based medicine)在胃癌外科的应用在胃癌外科的应用n2 2、胃癌腹膜转移的认识及治疗、胃癌腹膜转移的认识及治疗n3 3、新技术、新疗法的应用（、新技术、新疗法的应用（RIGSRIGS）NoImage放射免疫导向手术放射免疫导向手术(RIGS)(RIGS)radioimmunoguided surgeryradioimmunoguided surgery n徐光炜教授徐光炜教授20002000年年n方法：抗胃癌单抗方法：抗胃癌单抗I I125125-MAb-MAb术前胃镜注入，注入后术前胃镜注入，注入后4 41111天手术，使用天手术，使用探头（探头（gamma-detecting gamma-detecting probe GDP);probe GDP);n切缘浸润特异性准确性切缘浸润特异性准确性97979898；n淋巴结转移敏感度淋巴结转移敏感度83.683.6；n特异性特异性9595n准确率准确率91.3%91.3%存在问题存在问题n1 1、肿瘤异质性；、肿瘤异质性；n2 2、防护问题；、防护问题；n3 3、本底污染？等问题需要解决；、本底污染？等问题需要解决；n4 4、抗体片段使用前景；、抗体片段使用前景；n5 5、前哨淋巴结检测的方向；、前哨淋巴结检测的方向；NoImage 谢谢2004.10NoImage